小脑梗塞的外科治疗.pdf

临床医药实践 2010 年 2 月第 19 卷第 2B 期159小脑梗塞的外科治疗胡继实，朱新洪，周玉兰，高传英（湖南怀化医学高等专科学校附属医院神经外科，湖南 怀化 418000）摘要 目的：探讨小脑梗塞的外科疗效与手术适应证。方法：采用回顾性研究方法，对我院2000年7月2008年12月采用外科手术治疗的37例小脑梗塞患者临床资料进行分析。结果：本组病例存活30例，术后功能恢复情况和疗效评定标准按日常生活能力(ADL)评定：本组病例级4例，级10例，级9例，级4例，级2例，死亡8例，病死率21.7。结论：小脑梗塞病情较重，进展较快，一经明确诊断应密切观察病情变化，同时做CT及MRI动态监测，一旦出现意识障碍加深应及时外科手术治疗。灵活掌握手术适应证和及时把握手术时机，不但可以挽救大部分患者的生命，而且可以提高其生存质量。关键词 小脑梗死；外科治疗；疗效中图分类号：R742 文献标识码：BSurgical treatment to cerebellar infarctionHU Ji-shi,ZHU Xin-hong,ZHOU Yu-lan,GAO Chuan-ying(Department of Neurosurgery,Union hospitol of huai hua medical college,Huaihua,Hunan 418000,China)Abstract objective:To explore the Indications and effect of Surgical treatment of cerebellar infarction.Methods:37 patients with cerebellar infarction gived Surgical treatment in our neurosurgical department from July 2000 to December2008 were analyzed by using retrospective study.Results:30 cases are surviving in this group,the postoperative functional recovery and effect evaluation standards according to activities of daily living(ADL)assessment:4 cases are first grade,10 cases are II grade,9 cases are III grade,4 cases are IV grade,2 cases are V grade,8 patients were died,the mortality rate was 21.7%.Con-clusion:The patients with cerebral infarction are more severe disease and rapidly progress,closely observed changes and CT or MRI dynamic monitoring should be gived after a clear diagnosis of illness,The surgical treatment should be timely gived once the consciousness barrier to deepen.Operative indication and opportunity of surgery timely grasp flexibility,not only can save most patients lives,but also improve their quality of life.Key words cerebral infarction;surgical treatment;effect文章编号：1671-8631(2010)02-0159-03小脑梗塞的发病率较低，占全部脑血管病的1.5%，占急性脑梗塞的2.3%1，平均发病年龄为62岁，好发于50岁80岁，男性明显多于女性2。当小脑梗塞范围扩大，压迫第四脑室及脑干引起急性脑积水时，可导致颅内压急骤升高，形成枕骨大孔疝，预后极差3。近年来随着CT、MRI技术的发展及应用，对小脑梗塞的患者进行手术治疗的报道越来越多，我院自2000年7月2008年12月对37例患者采用手术治疗并取得满意的效果，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者37例，男21例，女16例，年龄37岁72岁，60岁5例，平均62.2岁，合并有高血压病史29例，风湿性心脏病史12例，糖尿病史12例。本组病例的入选标准：有明确的小脑梗塞的症状与体征；经CT 或MRI检查明确诊断，小脑梗塞区最大直径为30 mm；有急性脑积水的表现，病情呈进行性加剧；出现意识障碍、昏迷者。1.2 临床表现 Proceeding of Clinical Medicine,Feb.2010,Vol 19 No.2B160因梗塞面积及是否有脑干、第四脑室受压而症状各异，首发症状有头痛、眩晕、恶心、呕吐，眼球震颤及行走不稳等，部分病人发病初始还有后枕部疼痛。16例患者有肢体麻木、面部感觉障碍、构音障碍；7例患者有脑干梗塞征(周围性面瘫、三叉神经受累、眼球运动障碍、交叉瘫或交叉性感觉障碍)，3例出现呼吸不规则，22例出现颈部抵抗、肢体痉挛。所有患者病情均呈进行性恶化，开始时清醒或嗜睡，逐渐出现意识恶化，神智不清，甚至昏迷。其中12例发病4 d6 d进展为朦胧状态，23例发病1 d4 d进展为浅昏迷状态，2例发病2 d进展为中度昏迷状态。1.3 影像学特点本组病例全部经CT检查，17例病人行MRI检查。CT检查在发病1 d3 d后进行，表现为小脑片状低密度区、四脑室变形或显示不清、双侧侧脑室及第脑室扩大、幕上梗阻性脑积水。MRI检查，可见小脑梗死灶在T1加权像呈大片状长T1信号，边界不清，有占位效应；T2加权像病灶呈长T2信号；第四脑室移位、变形或消失，脑干向前或一侧移位。其中病灶位于一侧小脑27例，一侧小脑及小脑蚓部4例，双侧小脑6例，合并脑干梗死5例。1.4 治疗方法脑室外引流8例，脑室-腹腔分流2例，后颅凹减压7例，后颅凹减压加侧脑窒外引流10例，后颅凹减压坏死小脑组织切除加侧脑室外引流6例，后颅减压加小脑扁桃体切除4例。所有后颅凹减压病例都是在全麻下行枕下广泛减压，咬开枕骨大孔后缘，剪开硬膜，术中清除肿胀、软化、膨出、坏死的小脑组织，用人工硬膜扩大修补缝合硬膜，去除骨瓣充分减压。2 结 果本组病例存成活30例，术后功能恢复情况和疗效评定标准按日常生活能力(ADL)评定：全部恢复日常生活级；部分恢复或可独立生活级；需人帮助，扶拐可走级；卧床、但保持意识级；植物生存状态级。本组病例级4例，级10例，级9例，级4例，级2例。死亡的8例均合并有脑干梗塞，同时合并有肺部感染、消化道出血、肾功能不全及中枢性呼吸循环衰竭等并发症，病死率 21.7。3 讨 论小脑是位于后颅窝内与脑干相邻的重要的运动调节中枢，后颅窝内容积中由于液体部分少，小脑、脑干等脑实质部分较多，对占位改变、血肿、各类水肿等承受能力差，缓冲能力低。小脑接受小脑上、下前、下后三对动脉供血，动 脉之间有许多侧支吻合，所以大面积梗塞临床发生率较低，引起的小脑症状也较复杂，部分症状罕见，而且与小脑出血鉴别困难。高血压动脉硬化是小脑梗塞发病主要原因，本组中29例有明确高血压史。风湿性心脏病、糖尿病也是引起该病的重要原因，本组24例有这些合并症。小脑梗塞常因发生部位和面积不同而临床症状各异，缺乏特异性，常易误诊为高血压、脑动脉硬化、梅尼埃病、椎基底动脉供血不足、颈椎病及小脑肿瘤等。误诊的原因：CT检查时间过早，距发病时间24 h；头颅CT对脑干小脑梗塞的检出率低，后颅凹扫描受伪影的干扰。MRI较CT检查更有明显优势，可做出早期诊断。本组有17例病人在CT检查不明确时，经MRI检查而得到确诊。小脑梗塞主要发生在小脑半球，直径在30 mm50 mm的梗塞病灶，多有脑室受压改变，临床上有眩晕及共济失调和头痛、呕吐等颅内高压症状；直径大于50 mm的梗塞灶，均有脑室受压，部分尚合并有脑干严重梗塞或受压，临床多为重型，有颅高压症状，脑膜刺激征，脑干受压征象等表现。Heros4把小脑梗塞的症状体征分为早、中、晚三期。早期主要是小脑损害的表现，头痛、眩晕、呕吐、行走困难，共济失调等。中期主要是脑干受压表现，出现意识障碍甚至昏迷、有外展神经麻痹、单侧周围性面瘫、轻度偏瘫、巴彬斯基征阳性等。晚期由于引起急性脑积水、脑水肿，加重颅内高压，可发展为脑疝，病人表现为深昏迷、去脑强直状态、针尖样瞳孔、呼吸、循环功能紊乱等。小脑梗塞的病死率高，文献报道达23%25%5，本组病例病死率为21.7，与文献无明显差异。当小脑梗塞有占位效应时，小脑组织水肿首先向前压迫脑干、第脑室，使网状上行系统受损伤，出现意识障碍，并可造成脑脊液循环障碍，导致急性梗阻性脑积水。如不尽快减压、解除梗阻性脑积水和肿胀的小脑组织对脑干的压迫，患者病情可急剧恶化并最终导致死亡。外科手术是治疗大面积小脑梗死积极有效的方法6。手 术 治 疗 主 要 包 括 脑 室 外 引 流 和 后 颅 凹 减 压 术。Tulyapronchote等7报道小脑梗塞出现梗阻性脑积水者，单纯脑室外引流即可取得良好效果。Antonino等8认为先行脑室外引流术，同时严密观察，如意识障碍无明显改善，则加做枕骨下减压术。金卫星等9认为侧脑室外引流加枕下开颅减压术是治疗中、晚期大面积小脑梗塞的有效方法。本组有10例病人采用单纯脑室外引流或脑室腹腔分流，取得了良好效果。我们的经验是，脑室外引流术适合于梗塞灶直径在30 mm50 mm合并有梗阻性脑积水者。临床医药实践 2010 年 2 月第 19 卷第 2B 期161在脑室外引流的同时需严密观察意识状态及神经系统症状体征的变化，做CT或MRI动态监测，若发现病情加重，出现脑干受压征时应及时行手术减压。对病情较重，进展较快，短时间内出现意识障碍加深，CT或MRI显示梗塞灶直径大于50 mm者，应及时行后颅凹减压术10，单纯脑室外引流术虽能缓解梗阻性脑积水，但不能解决后颅窝的压力增高及脑干受压情况11，肿胀的小脑组织对脑干的压迫尚未解除，还不能迅速解除脑干受压症状。本组27例经过这一治疗方案挽救了病人的生命。如果病人早期就出现意识改变或大面积小脑梗塞同时合并有脑干梗塞及脑干受压症状，应及时先行脑室外引流，降低颅压后再行后颅窝减压；或行脑室外引流术的同时切除部分坏死肿胀的小脑组织或小脑扁桃体减压及后颅窝硬脑膜扩大修补术，以挽救患者生命。本组20例病人采用经过这一治疗方案，12例生存，死亡8例。术中建议采用显微神经外科手术，手法要轻柔、精细，注意对“半暗区”脑组织和脑干血管的保护。总之，小脑梗塞特别大面积小脑梗塞病情较重，进展较快，明确诊断后应密切观察病情变化，同时做CT及MRI动态监测，一旦出现意识障碍加深应及时外科手术治疗12。我们选择的手术适应证为：经内科治疗后病情进行性加重，逐渐出现意识障碍，由清醒转为嗜睡，或浅昏迷，有轻度或中度神经功能障碍；双瞳孔缩小，心率减慢，有明显颈项强直；脱水治疗仅可获暂时的好转；影像学提示小脑肿胀明显，第脑室受压、变形、移位、脑积水、小脑梗塞区最大直径在30 mm以上。对高龄患者及有严重原发性脑干梗死患者，或已深昏迷、双侧瞳孔散大固定、光反射消失、生命体征迅速恶化者，不宜手术13。我们认为只要灵活掌握手术适应证和及时把握手术时机，不但可以挽救大部分患者的生命，而且可以使大多数存活患者获得较好的生存质量。参考文献：1 Toghi H.Cerebellar infarction clinical and neuroimaging analysis in 293 patients J.Stroke,1993,24(11):1 697-1 700.2 Kapral MK,Fang J,Hill MD,et al.Sex differences in stroke care and outcomes:re-sults from the Registry of the Canadian Strok workJ.Stroke,2005,36:809-814.3 Koh MG,Phan TG,Wijdicks EF.The patients Neuroimaging check for cere-bellar infarction big scope worsenJ.Storke,2000,31(9):2 062.4 Heros R.Surgery treatment of cerebellar infarctionJ.Stroke,1992,23(7):937.5 Nicol GL,Millns JP.Cerebellar infarction as a cause of postpartum headacheJ.Int J Obstet An-esth,2002,11(4):306-309.6 耿飞,郭小武,王开磊,等.32例急性重症小脑梗死的外科治疗J.实用医药杂志,2003,20(11):819.7 Tulyapronchote R,Malkoff MD,Selhorst JB,et al.Treatment of cerebellar infarction by decompression suboccipital craniectomy J.Stroke,1993,24(17):478.8 Antonino R,Emanuela CMD,Alessandra MD.Management of acute cerebellar infarction:one institutions experienceJ.C NeurolSur Vol,2003,53:1 061-1 066.9 金卫星,雷万生,朱炯明.小脑梗塞的手术治疗23例J.中国临床神经外科杂志J.2006,11(4):238-239.10王汉平,魏俊,吴学群,等.小脑梗塞的手术时机与术式探讨（附14例报告）J.医学新知杂志,2008,18(5):307-309.11李晓卫,孙昭胜.大面积小脑梗死71例手术治疗临床分析J.北京医学,2007,29(9):540-542.12潘海,付卉,吴鹏飞,等.大面积小脑梗死的外科治疗J.辽宁医学杂志,2004,18(2):91-92.13Koh MS,Goh KY,Tung MY.Isydecompressive craniectomy for acute cerebellar infarction of any benefitJ.Surg Neurol,2000,53:225.收稿日期:2010-01-20欢迎投稿 欢迎致电咨询电子版投稿： 电话：[phone] 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