诊断学--症状学.doc

诊断学--症状学.txt举得起放得下叫举重，举得起放不下叫负重。头要有勇气，抬头要有底气。学习要加，骄傲要减，机会要乘，懒惰要除。人生三难题：思，相思，单相思。感染性发热（infective fever)\非感染性发热（noninfective fever)\咳痰(expectoration)\咯血(hemoptysis)\呼吸困难(dyspnea)\三凹征(three depression sign)\发绀(cyanosis)\心悸(palpitation)\恶心(nausea)\呕吐(vomiting)\便血(hematochezia)\隐血(occult blood)\柏油便(tarry stool)\里急后重(tenesmus)

一、症状学

1.发热

感染性发热（infective fever)：各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或者全身性，均可出现发热。

非感染性发热（noninfective fever)：只要有下列原因：(1)无菌性坏死物质的吸收，包括机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反映等。(2)抗原-抗体反映,如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。(3)内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。(4)皮肤散热减少，如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热。(5)体温调节中枢功能失常，包括物理性，如中暑、日射病；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。(6)自主神经功能紊乱。

热型（fevertype）：
稽留热(continued fever)：体温恒定维持39-40c以上，达数天或数周。24h内体温波动范围不超过1c.常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒和伤寒高热期。
驰张热(remittent fever)：又称败血症热型。体温常在39c以上，波动幅度较大，24h内波动范围超过2c,但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核以及化脓性炎症、感染性心内膜炎。
间歇热(intermittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等。一日内发热呈两次升降者称双峰热，见于葛兰阴性杆菌败血症，长期间歇热，又称消耗热。
波状热(undulant fever)：体温逐渐上升达39c以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次，称“反复发热”常见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。
回归热(recurrent fever)：体温急剧上升至39c以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病(Hodgkin disease)、周期热等。
不规则热(irregular fever)：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

2.水肿

全身性水肿：
(1)心源性水肿：主要是右心衰竭的表现。水中特点是首先出现于身体下垂部位，从足部开始，向上延吉全身，发展缓慢，伴有体循环淤血的其他表现，如心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高、颈静脉怒张、严重时可出现胸水、腹水等。
(2)肾源性水肿：可见于各种肾炎和肾病。水中特点是初期为晨起眼见和颜面水中，以后发展为全身水肿。肾病综合症时常出现中度或重度水肿，凹陷性明显，发展迅速，可伴有尿检异常，高血压、肾功能异常等。

3.皮肤粘膜出血

基本机制：(1)血管壁缺陷；(2)血小板数量或功能异常；(3)凝血因子缺乏或活性降；(4)血液中抗凝物质增多；(5)纤维蛋白溶解亢进。

4.咳嗽与咳痰

咳嗽(cough)：是一种保护性反射动作，也是临床极其常见呼吸道症状之一。

咳嗽的主要病因为呼吸道与胸膜疾病：
(1)呼吸道疾病：从鼻咽部到小支气管整个呼吸道黏膜受刺激时，均可引起咳嗽，刺激效应以喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜最敏感。肺泡受刺激所致咳嗽，一般认为除由于肺泡内稀薄分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管引起外，也与分布于肺的C纤维末梢受刺激尤其是化学性刺激有关。呼吸道各部位，如咽、喉、气管、支气管和肺受刺激性气体、烟雾、灰尘、异物、炎症、出血与肿瘤等的刺激均可引发咳嗽。
(2)胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤或者胸膜受刺激如自发性或外伤性气胸、血胸、胸膜腔穿刺。
(3)心血管疾病：当二尖瓣狭窄或左心衰竭引起肺动脉高压、肺淤血、肺水肿，或因右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物，刺激肺泡壁及支气管黏膜。

咳痰(expectoration)：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物或渗出物排除口腔外的病态现象。

咳嗽的性质：咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、间质性肺炎-肺纤维化等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺结核、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等。

咳嗽的音色：(1)咳嗽声音嘶哑：多见于喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等；而经常清喉咳嗽、有鼻后咽部滴漏的感觉，常见于鼻炎、鼻窦炎所致鼻后滴漏综合症。(2)金属音调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等。(3)阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声，见于百日咳、会厌、喉部疾患和气管受压。(4)咳嗽声音低微或无声，见于严重肺气肿、极度衰弱或者声带麻痹患者。

----->痰的性状和量：

5.咯血(hemoptysis)
是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

咯血与呕血的鉴别：（病因/出血前症状/出血方式/血色/血中混有物/反应/黑便/出血后痰性状）
咯血：肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等/喉部痒感、胸闷、咳嗽/咯出/鲜红/痰、泡沫/碱性/除非眼下否则没有/常有血痰数日。
呕血：消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血/上腹不适、恶心、呕吐/呕出、可为喷射状/棕黑、暗红、有时鲜红/食物残渣、胃液/酸性/有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日/无痰。

咯血病因:以呼吸系统和心血管疾病为常见。
(1)支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌；(2)肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；(3)心血管疾病：二尖瓣狭窄；(4)其他：血液病（白血病、血友病等）、急性传染病（流行性出血热）、风湿性疾病（白赛病、系统性红斑狼疮等）

咯血量：每日100ml以内为小量，100-500ml为中等量，500以上为大量（也有认为<=50ml/d为小量咯血，一次咯血>100ml为大量）。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，良性支气管瘤为小量咯血或者痰中带血，支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性阻塞性肺病和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可口有痰中带血或血性痰。

颜色和性状： 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰主要见于雷波杆菌肺炎(Klebssiellar pneumonia)。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗死时常喀粘稠暗红色血痰。

6.呼吸困难(dyspnea)
指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸运动用力。重者鼻翼煽动、张口耸肩、呼吸辅助肌也参加活动，或者伴有呼吸频率、深度，与节律的异常。

发生机制：引起呼吸困难的原因主要是呼吸系统疾病和心血管系统疾病。
(1)呼吸系统疾病：1.气道阻塞2.肺疾病3.胸壁胸廓胸膜疾病4神经肌肉疾病与药物不良反应(Adverse drug reactions,ADR)5.膈疾病与运动受限
(2)血管系统疾病：各种原因所致心力衰竭、心包压塞、缩窄性心包炎、原发性肺动脉高压和肺栓塞（血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞最常见）等。
(3)中毒性呼吸困难：见于1.各种原因引起的酸中毒，如急慢性肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒；2.急性感染与传染病；3.药物和化学物质中毒。
(4)神经精神性呼吸困难：见于1.器质性颅脑疾患；2.精神或心理疾病,如癔症或抑郁症等。
(5)血液病

三凹征(three depression sign)：发生于吸气性呼吸困难，吸气费力，显著困难，重者因吸气肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和各肋间隙明显凹陷。

分类：
(1)肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。
(2)心源性呼吸困难
(3)中毒性呼吸困难
(4)精神神经性呼吸困难

7.发绀(cyanosis)
亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白(deoxyhemoglobin)增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现而言。广义发绀还包括少数由于异常血红蛋白衍化物(高铁血红蛋白、硫化血红蛋白)所致皮肤黏膜青紫现象。

发生：当毛细血管血液的脱氧血红蛋白量超过50g/L(5g/dl)时，皮肤黏膜出现发绀。

中心性发绀与周围性发绀的区别：
中心性发绀：特点是全身性发绀，除四肢与颜面以外，亦见于粘膜和躯干，皮肤温暖。主要见于有心肺功能不全的疾病和右-左异常分流的先天性心脏病(心性混血性发绀)，
周围性发绀：发绀常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，因周围血流障碍，故这些部位皮肤温度低、发凉，按摩或加温使其温暖，发绀可消失，此点有助于与中心性发绀鉴别，后者即使按摩或加温，青紫不消失。
混合性发绀：两者并存，见于心力衰竭等。

8.心悸(palpitation)
指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感，是心血管疾病最常见的症状。

病因：
(1)心脏搏动增强
(2)心律失常(cardiac arrhythmias)
(3)心脏神经症(cardiac neurosis)

9.恶心与呕吐

恶心(nausea):上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴随迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低、心动过缓等，常为呕吐的前奏。
呕吐(vomiting):胃或者小肠的内容物，经过食管、口腔排出体外的现象。

病因：
1.反射性呕吐：
(1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或者溢脓等。
(2)胃十二指肠疾病:急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠雍滞等。
(3)肠道疾病:急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
(4)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或者胰腺炎等。
(5)腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎。
(6)全身性疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗死、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等。
2.中枢性呕吐：
(1)颅内感染、各种脑炎、脑膜炎。
(2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。
(3)颅脑损伤：脑挫裂伤或颅内血肿。
(4)癫痫，特别是持续状态。
(5)全身疾病，可能因尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒或者低血糖引起脑水肿、颅压升高等。
(6)药物：某些药物如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等，因兴奋呕吐中枢而呕吐。
3.神经性呕吐： 如胃肠神经官能症、神经厌食等。

10.便血(hematochezia)
指消化道出血，血液由肛门排出。

隐血(occult blood)：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血实验才能确定者。

隐血便：每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变者。

柏油便(tarry stool):上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油。

伴随症：
(1)伴腹痛
(2)伴里急后重(tenesmus)：肛门坠胀感。常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
(3)发热
(4)全身出血倾向
(5)皮肤改变
(6)腹部肿块