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胰岛素泵餐前大剂量的设定与调整
写在课前的话
胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。相对于常规的胰岛素治疗方法，胰岛素泵可更长期平稳、安全地控制血糖，减少低血糖的发生、提高生活质量。
一、餐前大剂量的设定
在估计胰岛素泵胰岛素总量以后，我们可以按照 50%～60% 来作为餐前大剂量，分配的比例有几种，一种是可以平均的分配于三餐前，或者按照 4 ：3 ：3 的比例分配于三餐前，也可以按4：2：3：1分别分配于三餐前及睡前加餐前，然后再根据所测餐后血糖（目标为餐后2小时＜9mmol／L）情况调整。
下面举一例子来详细说明。 餐前大剂量 = （总剂量 / 天× 50% ）/ 餐数。 如果病人用泵前的胰岛素总量是 40 单位 / 天，那么总剂量可以按 75% 来算，40 单位乘 75% 就是 30 单位 / 天； 总餐前 大剂量是用总剂量的 50% ，是 15 单位。如果按每餐前按照平均分配这种方式来算，就是每餐前注射 5 个单位。
餐后血糖的影响因素主要有以下四个方面，第一方面是基础率的设置，第二个是进食食物中碳水化合物的含量，第三个方面是餐前大剂量的多少，最后一个方面是进食前后体力活动量大小，也是一个很重要的影响因素。

胰岛素泵餐前大剂量如何计算？应遵循哪些原则？

二、胰岛素泵餐前大剂量计算
餐前大剂量的计算依据以下几个原则：餐前大剂量主要根据食物中碳水化合物的重量来确定，而不是根据食物中的热量来计算的，也不是根据食物中的蛋白质、脂肪的重量来确定，更不是根据食物的重量来计算。 碳水化合物含量的计算可以有下面几种方法：
（一）从食品标签说明中直接获知
如绅士牌芝士条包装筒标签上有营养说明， 有脂肪的含量、有总碳水化合物的含量，以及其他的维生素和矿物质的含量，可以看到总碳水化合物的含量是 13 克 ，占到总热量的 4% 。
（二）从食物成份表中查
下面是 04 年的中国食物成份表，右侧是一个各种食物所包含的营养成分以及它的热量，如猪肉芹菜馅饺子 100 克含有水分是 52.6% ，蛋白质 7% ，脂肪 10.8% ，碳水化合物 22.1% ，不同的食物比例是有所不同的。

对所要吃的食物进行秤量， 从表中找出所要吃食物中碳水化合物的含量，然后按照食物的实际重量乘以这个碳水化合物所占的比例，可以算出这个食物中实际所含的碳水化合物的具体含量。 这份食物碳水化合物（克） = 食物重量（克）×每 100 克食物中碳水化合物重量（克）÷ 100 。
（三） 利用食物的碳水化合物因子表进行计算
分为以下几个步骤，第一个是称量食品的实际重量，第二从碳水化合物因子表中查到该食品的碳水化合物因子，然后用实际的重量乘以这个因子就是它所含的碳水化合物的重量，即用食物重量× CHO 因子＝它所含 CHO 重量（克）。下图是一张碳水化合物因子的表，可以看到不同食物的碳水化合物因子是不一样的。我们可以通过这些方法来可以算出一个单位胰岛素可以消耗多少克的碳水化合物。

超短效胰岛素包括胰岛素类似物，如诺和锐、门冬胰岛素或者赖普胰岛素适用于 500 定律。而对于常用的生物合成了胰岛素、短效胰岛素适用于 450 定律。
首先算出一天总的胰岛素用量，然后根据不同的胰岛素用 500 或 450 去除以总胰岛素量，算出一个单位的追加量的胰岛素可以消耗多少克的碳水化合物。
三步法可以确定餐前大剂量，第一步是准确计算要吃的这一餐中CHO量； 第二步计算出自己每吃多少克 CHO 需要 1 单位胰岛素 ，第三步，根据前两步可以准确算出这一餐具体需要多少餐前的追加量。
如果某人一餐都是复合餐，都是几种食物混合起来的，例如包括以下这四种食物（土豆丝、蒸南瓜、家常豆腐和鱼香肉丝），可以计算出土豆丝里含有碳水化合物是 43 克，蒸南瓜里面含 8.7 克，豆腐和鱼香肉丝分别含有 16.8 克和 9.6 克碳水化合物。

150g 蒸南瓜，从表中查到 100g 南瓜含 CHO 是 5.3 克 ，则 150g 蒸南瓜中含有 8.7g CHO ；一份炒土豆丝（用 250g 生土豆）每 100 克土豆含 CHO 17.2g，则这份炒土豆丝含 43gCHO ；家常豆腐 400g （100g 豆腐含 4.2gCHO ）则这份家常豆腐共含 16.8g CHO 。青椒 80g + 胡萝卜 60g + 肉丝 150g = （0.8 × 5.4 ） + （0.6 × 8.8 ） =4.3+5.28= 9.6g CHO 。这一餐吃的总 CHO 重量＝ 8.7g + 43g + 16.8g + 9.6g = 78.1 克 。

餐前大剂量的检验要符合哪些要求？

三、 餐前大剂量检验
检验要符合以下要求：
（一）餐前 15 分钟血糖
当餐前血糖在 80 ～ 150mg/dl （4.4 ～ 8.3mmol/L ），此前 4h 内无低血糖、 3.5h 内未再进食并未给任何追加量时开始检测。
（二）餐后 1h 血糖
进食后血糖增高速度为餐后 1h 血糖较餐前血糖升高 40 ～ 80mg/dl（2.2 到 4.4 mmol /L ），如餐后 1h 血糖升高 <40mg/dl （2.2mmol /L ）则餐前量太大，以后应每半小时测一次血糖，以避免低血糖。如餐后 1h 血糖超过 240mg/dl （13.3 mmol/L ），提示所给的剂量太少，补充注入纠正高血糖的追加剂量结束检测。
（三）餐后 4 ～ 5h 血糖（短效胰岛素）
至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高 30mg （1.7mmol/l ）。
（四）餐后 3 ～ 3.5h 血糖（超短效胰岛素）
至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高 30mg/dl （1.7mmol/l ）。
需要特别注意的是如监测中任何时间的血糖 <65mg/dl （3.6mmol/L ），表示剂量太大，应立即终止检测。
四、胰岛素的追加量
胰岛素的追加量 指的是除正餐以外的临时由胰岛素泵追加的一定剂量的胰岛素。
（一）计算原则
胰岛素追加剂量的计算有 1500 或 1800 原则。对于短效胰岛素适用 1500原则，超短胰岛素用 1800 原则。首先通过 1500 或 1800 原则计算出胰岛素的敏感指数，胰岛素敏感指数指的是每个单位胰岛素 2 ～ 5 个小时后可以降低的血糖。对于短效胰岛素是 1500 除以全天的短效胰岛素总量，从而得出胰岛素敏感指数；超短效胰岛素是 1800 除以全天的短效胰岛素总量，从而得出胰岛素敏感指数 .
（二） 胰岛素追加量的计算
胰岛素追加量的计算主要是确定所需要达到的理想血糖，也就是目标血糖，然后根据现在所测定的血糖减去一个目标血糖，再除以一个胰岛素敏感指数，计算出实际胰岛素追加量。
补充量等于实际血糖减去理想血糖，除以胰岛素敏感系数。 公式如下所示：

计算胰岛素追加剂量时，超短效胰岛素采用（ ）原则
窗体顶端
A. 1000
B. 1500
C. 1800
D. 2000
窗体底端
A. 1000

B. 1500

C. 1800

D. 2000

正确答案：C
解析：对于短效胰岛素适用1500原则，超短胰岛素用1800原则。

很多病人在短时间内多次进食每次进食都追加胰岛素，这时应考虑到胰岛素的叠加问题，那么应如何计算体内未消耗胰岛素量？

五、胰岛素的叠加问题
在短时间内多次进食每次进食都追加胰岛素，在体内多次注入的胰岛素发生了重叠，产生了叠加的降糖作用，这就是“体内未被消耗的胰岛素”，在多次注入胰岛素时必须考虑到“叠加问题”。
比如午餐前注入了餐前大剂量，下午 2 点吃甜点心又给了些追加量，晚餐时又注入了餐前大剂量，晚饭后 2 小时测血糖升高了，又给了一个纠正高血糖的追加剂量，那么到睡前体内还剩下多少胰岛素？
下表是不同的病人注射了相同的剂量，10 单位追加量以后，不同时间所消耗的胰岛素，不同病人的消耗的速度是不一样的。

对于不同的病人，计算体内胰岛素叠加，也就是体内未消耗胰岛素，所采用的方法是不太一样的。
（一）采用 30% ～ 25% 的规律
包括以下几种病人，第一是年轻人、儿童、青少年，第二是对胰岛素比较敏感的病人，第三是采用了超短效胰岛素的病人，第四种是每餐胰岛素需要量非常少，小于 3 个单位的病人。以上这些病人的胰岛素每小时利用率比较高，从血液中的消失也比较快， 一 般在餐后 3h 后加餐较少发生多次追加量严重的重叠作用。
（二）采用 20% ～ 16% 的规律
包括年龄较大、肥胖，对胰岛素不敏感，每餐前追加量需要量较大的人。采用短效胰岛素时，每小时胰岛素消耗的较少，胰岛素消失较慢，一次追加量在体内可有长达 6 ～ 7 小时的降糖作用，如果短时间内多次给追加量比较容易发生重叠而引起低血糖。
举个例子，一个患者测血糖了超过 450 mg/dl（>25mmol/L） ，但尿的酮体是阴性的，泵工作状态也是良好的，胰岛素敏感因子是 40mg/dl/1u ，全天诺和锐的总量 45 单位。她马上注入 9 单位补充追加量来纠正了高血糖，2个小时后再测血糖，发现血糖降低到了344 mg/dl（19.1mmol/L ）。 她是否还需要再补充些追加剂量？根据 30% 未用胰岛素规律，此时她体内已用掉的胰岛素为 9u×2×0.3=9×0.6=5.4u ，2h 后 9u 诺和锐还剩余 9 – 5.4=3.6u，由于她注入 1u 胰岛素可降低 40mg/dl 血糖， 2h 后剩余的 3.6u 将继续降低血糖达 3.6×40=144mg/dl，由于P2BG=344mg/dl 8mmol/L ），在未来的 2h 内 BG 将会降至 344–144= 200mg/dl ，而诺和锐作用时间仅 3～3.5h ，餐前目标血糖是 100mg/dl ，所以还要少量补充追加量来使下一餐前血糖达到 100mg/dl ，补充追加量 =（200 – 100 ）÷40=2.5u 。

本节课首先简要介绍餐前大剂量的设定，接着重点阐述胰岛素泵餐前大剂量计算，因为餐前大剂量的计算主要根据食物中碳水化合物的重量来确定，因此详细介绍了几种碳水化合物含量的计算方法，学员需要学会如何去进行餐前大剂量检验，知晓计算胰岛素追加量的方法，并重视胰岛素的叠加问题。