高血压急症--医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急症高血压的诊断与处理,2016年9月6日,高血压危象的诊断与处理原则,高血压危象,高血压急症 高血压亚急症,Hyertensive Emergencies Hypertensive Urgencies,高血压急症和亚急症,高血压急症,：血压显著升高伴急性,TOD,（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在,30-60,分钟内使动脉血压降低到安全水平,.,高血压亚急症,：血压显著升高但不伴,TOD,，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗,.,一般要求在,24,小时内将血压降低到安全水平。,高血压急症和高血压亚急症的主要异同点,高血压急症,高血压亚急症,症 状,有,可没有,急性血压升高,是,是,急性靶器官损害,有,无,住院,需要,不需要,加强监护,需要,不需要,治疗途径,静脉,口服,血压下降速率,控制性降压,数小时至数天,评估有无继发性高血压,需要,需要,定义与分类,要点,短时间内血压明显升高的过程,急性靶器官损害,治疗的紧迫性,潜在的危害,界值,:220/130mmHg?,定义与分类（中国高血压防治指南,2010,）,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。,高血压急症的特点是：血压严重升高（,180/120mmHg,），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。,高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。,需要立即降压处理的高血压危象,高血压急症,-,Emergencies,急进性,-,恶性高血压,（伴视乳头水肿）,高血压合并脑损害,高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血,高血压合并心脏损害,主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后,高血压合并肾脏损害,急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压,儿茶酚胺释放过多,嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳,子痫,外科手术有关的重度高血压,严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止,严重的鼻衄,2007,欧洲高血压指南中的高血压急症,高血压脑病,高血压合并左心衰,高血压合并心肌梗死,高血压合并不稳定心绞痛,主动脉夹层,与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外,嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等药物,围手术期高血压重度先兆子痫或子痫,常见高血压急症临床表现,高血压急症,病史,体格检查,备注,急性肺水肿,端坐呼吸或呼吸困难，一般均表现出一定程度的心室功能不全,肺尖出现湿罗音，氧饱和度降低，第三心音和,/,或第四心音，可出现颈静脉怒张,需和哮喘进行鉴别,急性冠脉综合征,胸骨后压迫性疼痛，可伴恶心、呼吸困难、冷汗等,第四心音，一般无特殊发现,胸痛的鉴别是诊断的前提,急性主动脉夹层,心前区撕裂样疼痛或向背部放射,双侧脉搏不对称，主动脉有收缩期杂音,需要同急性冠脉综合征进行鉴别,高血压脑病,嗜睡、头痛、意识不清,体格检查无特殊发现,头颅,CT,排除卒中,缺血性或出血性卒中,突然出现神经功能障碍,(,通常为运动或感觉功能,),神经定位体征异常,需同低血糖或高血糖症进行鉴别，注意是否出现突然头痛,子痫,妊娠,20,周后至分娩后,6,周,预先诊断为子痫前期，后进展出现癫痫发作,需要在,24-48,小时降低血压到安全的水平,高血压亚急症,-,Urgencies,无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压,围手术期高血压（如近期的择期手术）,妊娠高血压,近期血压明显升高达到或超过,200/120*mmHg,，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据,血压达到或超过,220/130*mmHg,，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据,*,收缩压或舒张压任一项达到即成立,高血压急症药物推荐,高血压急症类型,推荐药物,高血压脑病和颅内出血,颅内压升高或肾脏疾病,拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮,颅内压和肾脏功能正常,拉贝洛尔、尼卡地平或硝普钠,非诺多泮,缺血性卒中,SBP220mmHg,且,DBP120mmHg,密切观察，根据需要选择降压或不降压,SBP220mmHg,或,DBP 121-140mmHg,拉贝洛尔、尼卡地平,DBP140mmHg,硝普钠,心悸缺血,/,梗死,艾司洛尔联合硝酸酯类,拉贝洛尔联合硝酸酯类,硝普钠,左室衰竭和,/,或肺水肿,硝酸酯类,+,呋塞米,硝普钠,+,呋塞米,主动脉夹层,拉贝洛尔或艾司洛尔,硝普钠,尼卡地平,急性肾衰竭,非诺多泮、尼卡地平,肾上腺危象,应用拟交感药,酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠,未使用交感药物,酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠,子痫和子痫前期,肼苯达嗪、拉贝洛尔或尼卡地平,硫酸镁,高血压危象的诊断,在,WHO/ISH,的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是,急性的器官损害,，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而,不是慢性,充血性心衰、慢性肾功能不全等，但,慢性靶器官损害急性加重,伴中、重度高血压应属高血压危急症。,高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的,，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。,高血压危象的诊断,高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。,病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如,CT,、,MRI,、,CH,、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。,应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。,高血压危象的诊断,高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断,关键在于把握是否出现靶器官的损害。,血压上升的速度,往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。,高血压危象的诊断,对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到,130mmHg,，或收缩压达到,220mmHg,均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压危象（亚急症）。,短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，,应结合病史评价降低血压的紧迫性。,高血压危象的诊断,轻度高血压短期内血压上升达到或超过,180/120mmHg,或原来血压正常者血压突然上升到,160/100 mmHg,就有可能出现高血压脑病。,原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。,高血压危象诊断三要素,血压上升的速度和幅度,有无急性靶器官损害,降低血压的紧迫性,老年高血压危象的特点,器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害,更容易出现多个靶器官受损,收缩压升高更明显,血压的,“,脆性,”,问题,发展快，危险度高,特殊类型高血压危象的诊断,高血压脑病,有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于,120mmHg,。,可以是中度（,2,级）的高血压，如,160/100mmHg,，也可以是首次发现高血压。,常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。,有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。,有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿,有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。,急进性,-,恶性高血压,多见于年轻男性,多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。,血压在一段时间内（数周,-,数月）进行性增高，且,“,居高不下,”,，舒张压常高于,130mmHg,。,视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。*,不同程度的心、脑、肾功能障碍。,*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。,资料来源：,JNC-VI,高血压急症的治疗原则,降低血压,:,初期目标是数分钟,2,小时之内将平均动脉压降低,25%,，然后在,2,6,小时以内再缓慢地降到,160/100mmHg,。,保护靶器官,:,为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平,治疗药物,:,原则上应该选择,降低血压迅速，,短时间作用型，,静脉途径给药,血压降低的速度,除以上推荐外,:,缺血性卒中患者，目前没有明确临床证据支持立即进行降压治疗。,主动脉夹层的患者，如果能够耐受应将收缩压降低至不低于,100mmHg,。,对于需要降压且使用溶栓药物的患者，目标收缩压应低于,180mmHg,，舒张压低于,110 mmHg,。,1.,一般辅助措施,：做好病情解释，缓和患者情绪，适当使用镇静剂、止痛药、肌松剂等对症处理。,2.,院外及现场处理,：有抢救技术及能开展静脉给药时，应先在现场给药；如暂无条件开放静脉时可给予舌下含服降压药物。,3.,体位,:,一般患者抬高床头,30-40cm,；伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。,高血压急症患者的综合治疗,高血压急症患者的综合治疗,4,.,降压,：,高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，确诊患者应在急诊监护情况下给予处理，以静脉用药为主，按一定节奏及目标降低血压，如用药后血压仍高于目标血压，应考虑联合用药或同时给予口服降压药物。积极寻找导致高血压急症的病因，并给予恰当处理。,5.,监测,。高血压急症患者应持续监测血压，并使用合适的静脉用降压药物进行治疗，治疗前、后及降压过程中均需密切观察血压、尿量和生命体征变化并准确记录；严密观察靶器官功能状况，如,神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等；定期采血检测内环境情况；及时调整用药。,有条件者收住,ICU,。其他的治疗手段包括颅内压监测,(,颅内压升高的患者,),、插管,(,呼吸困难的患者,),或透析,(,肾衰患者,),。,综合治疗的补充,高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。在治疗前要明确用药种类，用药途径，血压目标水平和降压速度等。在临床应用时要考虑到药物的药理学和药代动力学作用对心排出量，全身血管阻力和靶器官灌注等血液动力学的影响，以及可能发生的不良反应。理想的药物应能达到预期的强度和速度。由于已经存在靶器官的损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。所以起始的降压目标并非使血压正常，而是渐进的将血压调控至不太高的水平，最大限度的防止或减轻心，脑，肾等靶器官损害。,综合治疗的补充,一般情况下，初始阶段（数分钟到,1,小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的,25%,。在随后的,2-6,小时内降至较安全水平，一般为,160/100mmHg,左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后的,24-48,小时逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。如果为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可以适当降低。若为主动脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压,100-110mmHg,一般需要联合使用降压药，并要给予足量,B,受体阻滞剂。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。,在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况做其他相应处理，争取最大限度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。,高血压危象的治疗,药物降低血压,-,需要考虑的问题：,血压与组织灌注,血压与心脏负荷,/,心肌氧耗,血压与血管损害,血压与出血,/,止血,/,血栓,/,缺血,不同脏器的不同状况对血压的不同要求,降压策略：幅度与速度,各种降压药物的特性：两面性和多面性,高血压危象治疗的现代观念,明确降血压的必要性和紧迫性,把握合理的降压速度和幅度,有时候不需要使用降压药,有时候降低血压弊大于利,降压的目的是保护器官,-,器官第一,紧急降压尽应使用静脉制剂,重视应激和神经内分泌的作用,顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人,高血压危象的治疗,在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。,稳定病人情绪,有条件时可适当使用镇静药，如安定,2.5-5mg,口服；,可使用舌下含服降压药物（见后述）,明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院,有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院,高血压危象的治疗,医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在,30-60,分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。,一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。,高血压危象的治疗,第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，,也有认为第一步将收缩压降低,25%,左右；,特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到,120/80 mmHg,以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。,高血压危象的治疗,当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应,开始加用口服降压药,，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。,第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。,对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。,高血压危象的治疗,对继发性高血压，治疗原发病是根本,，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。,高血压危象是凶险的，,要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压,、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。,高血压危象的治疗,【,血压处理原则,】,高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。,在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避免进一步的神经功能恶化。,治疗紧急度,4h,降压目标：在,2-4h,内将,DBP,降至,100-110mmHg,，或将,DBP,降低,10-15mmHg,【,推荐药物,】,拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物,.,高血压急症降压治疗的三个步骤,第一步,时间是,30-60,分钟；,第二步,时间是机动的，要根据具体病情决定；,第三步,则是长期的。,MBp,1,2,Normal Line,3,hours,高血压急症的常用注射药物,硝普钠,Nitroprusside,静脉点滴,0.5-10g/kg/min,即刻起效,硝酸甘油,Nitroglycerin,静脉点滴,5-100 g/min,即刻起效,乌拉地尔,Urapidil,静脉注射,12.5-25mg/,次 静脉点滴,100-400g/min 2-5min,起效,酚妥拉明,Phentolamine,静脉点滴,2-8g/kg/min 1-2min,起效,尼卡地平,Nicardipine,静脉点滴,0.5-6g/kg/min 5-15min,起效艾司洛尔,Esmolol,静脉点滴,100-300g/kg/min 1-2min,起效,负荷量：,500g/kg/min,维持量：,300g/kg/min,硫酸镁,Magnesium sulfate,静脉注射,1.0g/,次（加液体,20ml,缓注）,肌肉注射,2.5g/,次（,25%,硫酸镁,10ml im,）,静脉点滴,10%,硫酸镁,10ml,加,5%glucose 20ml ivdrop,速尿,furosemide,静脉注射,20-80mg/,次,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。,应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,舌下含服的药物,1,心痛定（硝苯吡啶）：,心痛定,5-10mg,舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。,临床应用发现大约,50%,的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用,舌下含服的药物,2,硝酸甘油,每次,0.6-1.2mg,舌下含服，,3-5,分钟起效，舒张压可降低,10-20mmHg,，收缩压可降低,10-30 mmHg,。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。,舌下含服的药物,3,卡托普利（开搏通）：,舌下单次剂量,12.5-50mg,，约,5-15,分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达,95%,。作用可维持,3-6,小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他,ACEI,相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。,老年高血压危象的治疗问题,注意,“,脆性,”,与,“,顽固性,”,注意基础血容量,注意舒张压,降压不要太快！,注意药物不良反应,注意脏器的低灌注可能更加有害,注意原来的治疗方案,各种高血压急症治疗要点,高血压脑病,先将血压降低到接近正常的水平，如,160/100mmHg,，此后应减慢降压速度。,治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。,迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞,1,和,受体，不减低脑血流量。,单纯,受体阻滞剂应为禁用。,明显高颅压者应加用甘露醇，,非不得已不用皮质激素,。,脑血流的自动调节,脑灌注一般保持稳定，并不随血压波动而变化,慢性高血压曲线右移,脑卒中后失去自动调节能力,局部灌注取决于血压变化,46,高血压脑病,Ref,：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供,脑出血病人的脑循环改变,脑血流量与脑灌注压的关系,脑血流量与脑灌注压成正比，而与脑血管阻力成反比，用公式表示为,Q=(MAP-ICP)/R.,其中,Q,为脑血流量，,MAP,为平均动脉压，,ICP,为颅内压，,R,为脑血管的阻力，,(MAP-ICP,）为有效灌注压。脑血管阻力,R=8G.L/Nr4,，则,Q=(MAP-ICP)Nr4/8G.L,。,与脑血流量的自动调节有关的因素有：脑灌注压、脑血管阻力、化学因素、和神经因素。脑血流量与血管口径,r4,成正比，与血液粘度,G,成反比，与血流通过的血管长度,L,成反比,.,脑血流量的调节因素包括氧气、二氧化碳、及血液和脑脊液的,ph,值等。脑血管上分布的神经也能调节脑血流量。,当平均动脉压介于,60-160mmHg,时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应的收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用，,称,Bayliss,效应,。当平均动脉压低于,60mmHg,时，脑小动脉舒张达,最大限度，血管阻力不能继续降低，导致脑血流量的减少；相反，当平均动脉压高于,160mmHg,时，脑小动脉收缩达最大限度，血管阻力不能继续增加，导致脑血流量的增加。高血压患者脑血流量自动调节范围的上下限均上移，对低血压的耐受能力减弱，,因此在急剧降压后会诱发脑缺血发作。,美国卒中协会（,ASA,）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法,血压水平（,mmHg,）,处 理,A.,不适合溶栓治疗者,SBP,220,或,DBP,120,观察，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病,治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐,治疗卒中的其他急性并发症、包括低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖,SBP,220,或,DBP,121,140,拉贝洛尔,10,20mg,静注，时间超过,1,2min,，每隔,10min,可重复或加倍给药（最大剂量,300mg,）；,或者尼卡地平,5mg/h,静脉输注作为初始剂量；每隔,5min,滴速可增加,2.5mg/h,以达到预期效果，直至最大滴速,15mg/h,，目标是使血压降低,10,15,DBP,140,在持续血压监测下，硝普钠初始剂量,0.5g/kg,min,静注，目标是使血压降低,10,15,B.,适合溶栓治疗者,治疗前,SBP,185,或,DBP,110,拉贝洛尔,10,20mg,静注，时间超过,1,2min,，可重复给药,1,次或者硝酸甘油贴膜,1,2,英寸；,如果血压没有降低或不能维持在预期的水平（收缩压,185,和舒张压,110,），则不能接受,rtPA,治疗,治疗期间或治疗后,1.,监测血压,前,2h,每,15min,测量,1,次血压，随后,6h,每,30min,测量,1,次，然后,16h,每,1h,测量,1,次,2.DBP,140,硝普钠,0.5g/kg,min,静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平,3.SBP,230,或,DBP121,140,拉贝洛尔,10mg,静注，时间超过,1,2min,，每隔,10min,可重复或加倍给药直至最大剂量,300mg,，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始,2,8mg/min,静滴；或者尼卡地平,5mg/h,静脉输注作为初始剂量；每隔,5min,滴速可增加,2.5mg/h,以达到预期效果，直至最大滴速,15mg/h,。如果血压仍未控制，可考虑使用硝普钠,4.SBP180,230,或,DBP105,120,拉贝洛尔,10mg,静注，时间超过,1,2min,，每隔,10,20min,可重复或加倍给药直至最大剂量,300mg,，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始,2,8mg/min,美国卒中协会（,ASA,）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法,相对危险减少,%,绝对危险减少,%,NNT,抗血小板,(,阿司匹林,),13,1.0,100,他汀调脂,6,0.44,230,抗高血压,(,卒中,/TIA,后，血压升高,),31,2.2,45,抗凝治疗,（房颤）,67,8.0,13,颈动脉内膜剥离,44,3.8,26,脑卒中的二级预防效果,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,每年避免一例严重血管事件所需要治疗的人数（,NNT,）,高血压次急症需要在,24-48,小时内将血压逐渐降低到适当的水平。,一般应使用口服药物。,应注意,:,若要,1-2,天内将血压降低到目标水平，所选药物应是,发挥作用较快、效果肯定者,，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。,当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如安博维、氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。,高血压,次急症,的治疗,2,种或以上药物联合应用。,应注意由于血压降低过快而出现新的症状。,掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助。,当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量,。,高血压,次急症,的治疗,高血压,次急症,的治疗,常用的抗高血压药物,钙拮抗剂,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,利尿剂,受体阻滞剂,血管紧张素,受体抑制剂,(ARB),，如,安博维,高血压,次急症,的治疗,抗高血压药的常用组合,钙拮抗剂,+,受体阻滞剂,ACEI+,利尿剂,ARB+,利尿剂（如,安博诺,）,钙拮抗剂,+ARB,钙拮抗剂,+ARB+,利尿剂,钙拮抗剂,+ARN+,受体阻滞剂,+,利尿剂,急进性,-,恶性高血压,此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到,170/110mmHg,后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平。,急性脑血管病的降压治疗,高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移。,急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖调节动脉血压维持组织灌注。,调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。,血压过低或过高都可能加重脑组织损害。,急性脑血管病的降压治疗,JNC 7,在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约,160/100mmHg,。,脑实质出血的推荐药物:,一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。,【,注意事项,】,硝普钠降低脑血流量且增加颅内压,故不推荐用于神经系统急症。,如果患者无颅内压升高的证据,二线药物可使用硝普钠；但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠为禁忌。肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠。,脑实质出血治疗,近来急性脑出血的临床研究表明，脑实质出血起始,6,小时内早期强化降压,【,血压处理原则,】,血压升高理论上可增加破裂小动脉和微动脉正在出血的风险，但血压、颅内压和出血体积的关系相对复杂，临床实践证实降压可降低进一步的出血事件，如破裂的动脉瘤或动静脉畸形。但是在原发性颅内出血患者，当特定的血管性疾病不明显时，血压轻度升高的风险很低，因此积极降压应当权衡在非出血脑区域出现缺血的潜在风险。,脑实质出血患者血压的理想水平应根据个体因素，如基线血压，出血的可能病因、年龄、颅内压升高以及起病时间等。,如果存在,ICP,（颅内压）升高的体征,应在治疗起始,24,小时内将,MAP,（平均动脉压）维持在,130mmHg(SBP 180mmHg),。在颅内压不升高的患者，可在症状起始,24,小时内将,MAP,维持在,110mmHg(,或,SBP160mmHg),。,能够良好耐受，且能够降低血肿体积。这些研究的目标血压为,140mmHg,，并使用常规的静脉用降压药物。目标收缩压维持超过,7,天。,脑实质出血的药物选择,1,.,拉贝洛尔：每,10,分钟缓慢静脉注射,20mg,，依据降压需要调整速度。总剂量不超过,300mg,，也可以,0.5-2-4mg,min,速率静脉滴注。,2.,尼卡地平：初始剂量,5mg/h,，依据降压每,15,分钟增加,2.5mg/h,，最大剂量,15mg/h,。,3.,非诺多泮,：初始剂量常为,0.1-0.3ug,(kg,min),，根据降压每,15min,增加,O.05-0.1ug,(kg,min),，最大剂量,1.6ug,(kg,min),。,4.,乌拉地尔,：,12.5-25 mg,稀释后静注，,lO-15min,后效果不明显可重复应用,;,静脉泵滴注初始速度为,2mg,min,，依据降压需要调整速度,补充说明,7,版教材,一般来说，当收缩压,200,mmHg,或平均动脉压,150mmHg,时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；,当收缩压,180,mmHg,或平均动脉压,130mmHg,时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压,60-80mmHg,；如果没有颅内压增高的证据，降压目标则为,160/90mmHg,或平均动脉,110mmHg,。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起低灌注。脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。,急性脑血管病的降压治疗,美国国家卒中协会（,NSA,）卒中急性期治疗指南,缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：,.,收缩压,220,mmHg,或舒张压,110,mmHg,，间隔,30-60min,重复测量,，血压仍然较高者；,.,伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；,.,使用溶栓治疗的患者。,升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。,缺血性脑卒中血压管理,血压处理原则,】,卒中后血压升高可能是由于应激、,膀胱充盈,、,疼痛、,先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，,降低颅内压,也可能致血压下降。,MAP,降低过快或幅度过大可降低脑灌注压，从理论上可加重脑损伤。,缺血性脑卒中患者唯一明确降压的适应症为合并出血性卒中或准备溶栓的缺血性卒中患者,。这些患者血压升高后脑实质出血风险显著增加。,和其他高血压急症类型相比，急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎。如收缩压低于,220mmHg,且舒张压低于,130mmHg,可密切观察，并不直接干预血压，除非,:,同时伴有其他的靶器官损害，如主动脉夹层，肾功能衰竭或急性心梗,患者准备接受溶栓治疗，可将收缩压降低至,185mmHg,和舒张压降低至,110mmHg,以下。在溶栓后,24,小时内，收缩压应维持在,SBP 180 mm Hg,，舒张压应持续,125mmHg,时开始降压。在降压之前，,应进行镇痛和镇静，,并重新评估。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在,SBP125mmHg,或收缩压,180mmHg,，可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药。一般将收缩压控制在,160mmHg,以下。若患者出现急性神经系统症状，则最好不要选择硝普钠，因为硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间输注还有可能引起中毒。,ACS血压管理,【,血压处理原则,】,急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血。如收缩压,160mmHg,和,/,或舒张压,100mmHg,应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低,20-30%,。注意血压高于,185/100mmHg,为溶栓禁忌。,治疗紧急度,1h,。,【,推荐药物,】,急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。,ACC/AHA,指南推荐，对于,ST,段升高的心梗，硝酸酯类和,受体阻滞剂为,1,类推荐；,在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为,a,推荐。,在不稳定心绞痛和非,ST,段抬高心梗中，几种药物均为,1,类推荐。,硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物,，可用药直至缺血症状平息或舒张压,100,mmHg,。对于持续的缺血症状，指南推荐,受体阻滞剂，如果需要，可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。,如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，则推荐,ACEI,。,【注意事项,】,应避免应用硝普钠。,推荐药物,1.,艾司洛尔,:50-100ug,(kg,min),和硝酸甘油,:50-100ug,(kg,min),2.,硝酸甘油,:50-100ug,(kg,min),3.,硝普钠：初始剂量常为,0.3-0.5ug,(kg,min),，根据降压每,15,20min,增加,O.5ug,(kg,min),，最大剂量,10ug,(kg,min),。,急性冠脉综合征,ST,段抬高,ST,段不抬高,STEAMI,NSTEAMI,UAP,对,ST,段抬高的急性冠脉综合征,溶栓前,应将血压控制在,160/100mmHg,以下。,降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。,急性冠脉综合征,冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴。,合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。,硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时数倍（容量不足和个别敏感者除外）。,持续大剂量使用极易产生,“,耐受,”,。,根据心肌缺血症状,缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量,尽可能避免,24,小时持续用药。,如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。,急性冠脉综合征伴高血压,推荐的策略：,硝酸甘油静脉点滴，剂量达到,30g/min,血压仍不能达标，加用乌拉地尔。,早期开始使用,ACEI,和,受体阻滞剂,配合使用利尿剂和钙拮抗剂,配合使用镇静剂,!,急性冠脉综合征,乌拉地尔为肾上腺能,1,受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用,可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，对冠心病的治疗很有利。,早期使用,受体阻滞剂，可减慢心律、降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。,早期使用,RASI,。,充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。,急性心衰和肺水肿的降压管理,【,血压处理原则,】,急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则。血压控制并非正常化，而应比正常血压降低,30mmHg,。,【,推荐药物,】,包括硝酸酯类，硝普钠为优选药物,欧洲心脏协会,(ESC),推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物,(1,类，,B,级,),。硝普钠,(,扩张静脉和动脉，降低前后负荷,),或静脉,ACEI,为二线选择。,收缩压,140mmHg,的患者可使用血管扩张剂和利尿剂，若同时伴有肺水肿,应当使用袢利尿剂,(,如呋塞米,),或吗啡等。如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制，,ESC,推荐使用钙拮抗剂。,治疗紧急度,1h,推荐药物,1.,硝酸甘油,:50-100ug,(kg,min),和呋塞米,:,初始剂量,40-80mg,，根据降压反应增加剂量,2.,硝普钠,：初始剂量常为,0.3-0.5ug,(kg,min),，根据降压每,15,20min,增加,O.5ug,(kg,min),，最大剂量,10ug,(kg,min),和 呋塞米,:,初始剂量,40-80mg,，根据降压反应增加剂量,.,急性左心衰,动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。,应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。,就心脏功能而言,应力求 将血压降到正常水平。,急性左心衰常用药物及注意点,硝酸甘油、速尿、吗啡、硝普钠、乌拉地尔、西地兰,广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。,急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。,吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。,对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，,一个剂量的吗啡加速尿,就可能使动脉血压降低到正常范围。,注意,不要使血压下降过度,!,急性主动脉夹层,主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的,血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如,90-110/60-70mmHg,，并要求血压稳定在较低范围,即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于,120/80mmHg,。治疗前血压较高者尤其需要快速降压,血压处理原则,主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,和其他高血压急症类型相比，急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高，故应当给予特殊的关注。主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平。,主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降压时需要特别积极的控制反射性心动过速。,患者常有慢性高血压的病史，故推荐主动脉夹层患者需要将,收缩压在,20,分钟内降至,100-120mmHg,，心率,60-80,次,/min,。,由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹层,(Stanford A),是一项外科急诊，这些患者高血压的治疗需考虑外科需求。,治疗紧急度,15,30min,急性主动脉夹层,首选硝普钠