肠外营养支持的合理应用(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠外营养支持的合理应用,卫生部北京医院普外科,韦 军 民,1,二十世纪医学的重要成就,抗生素的发展,麻醉技术的进步,重症监护,器官移植,From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版,营养支持,2,内容,营养不良的发生率及后果,规范化的围手术期肠外营养支持,3,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study:,46%of general medicine patients,45%of patients with respiratory problems,27%of surgical patients,43%of elderly patients,Percentage of malnourished patients at time of,admission,中国老年外科病人,41.6%,中国大城市医院调查,10-12%,（,20052007,年,15098,例）,McWhirter et al.,Br Med J,1994,于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215.,4,住院病人营养不良发生率,Nutritional State Assessment,国家,病人类型,营养不良的发生率,英国,普外科病人,24-40,美国,普外科病人,44,荷兰,癌症病人,40,荷兰,普外科病人,50,丹麦,腹部外科病人,28,中国,老年外科病人,41.6,梗黄病人,40-60,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;,Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK,于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215,.,.,5,Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients,69%Adequate Nutritional State,21%Moderately,Malnourished,10%Severely Malnourished,Detsky et al.,JPEN,1987,6,营养不良的后果,Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受损：,肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能,营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,7,营养不良的后果,Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,8,营养不良的后果,Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,心肌变薄,9,营养不良及其后果（外科）,体重下降,伤口愈合延迟,免疫功能下降,住院时间延长,治疗费用增加,死亡率上升,10,营养不良与并发症增加（外科),营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍,足部截肢,无营养不良病人，86%伤口正常愈合,营养不良病人，只有20%正常愈合,Dickhaut SC et al.,Surg,Am,1984,Buzby et al.,Am J Surg,1980,Hickman et al.,JPEN,1980Klidjian et al.,JPEN,1982,11,累积死亡率,住院月数,Reprinted from:,American Journal of Medicine,(Cederholm T,Jgrn C,Hellstrm K.Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients,1995;98:67-74)with permission from Excerpta Medica Inc.Copyright 1995.,%死亡率,12,术前营养不足的后果,Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,营养状态,人数,ICU,机械通气,住院,死亡率,气管切开,(天),(天),(天),(%),(%),正常,14,3,2,22,3124,0,0,轻微不良,13,910,810,3313,8,15,中等不良,23,2940,2840,7136,17,22,严重不良,18,4436,4137,8240,28,67,13,营养不良风险 住院费用,每个病人花费 (美元),Pneumonia Intestinal Surgery Complications,Reilly J et al.,JPEN,1988,14,住院时间,营养不良增加住院时间和花费,重度,轻度,正常,营养状态,天数,Robinson et al.,JPEN,1987,15,规 范 化 的 肠 外 营 养 支 持,16,The”Kabi family”,On TPN since,1986,17,肠外营养支持的发展概况,1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报告了经,锁骨下静脉上腔静脉,内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题,。,1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)：1 理论,18,肠外营养支持的发展概况,1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉,脂肪乳剂,于临床,。,19671968年，美国费城医学院附属医院的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与Jonathan Roads,等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。,19,肠外营养支持的发展概况,70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。,80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，,“高营养”,一词 不在被应用，提出了,营养支持到,代谢支持以及代谢调理,等新的概念。,20,著名的Dudrick和Wilmore犬,口服营养,Oral food,静脉营养,PN,Dudrick,Wilmore,Var&Rhoads.,Surg Forum.1967,(Duplicated from original slide with permission from Dr.Wilmore,),21,营养与临床结局当前证据得到的结论,重度,营养不良患者,PN,可以减少术后并发症，不增加感染率；,轻度或没有营养不良患者,PN,可能增加,感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）。,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med,1991,325(8):525-532.,Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.,Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al,.Nutrition supportin clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction.JPEN,1997,21(2):133-156.,22,Indications:Parenteral Nutrition,Non-functional gastrointestinal tract,Inability to use the gastrointestinal tract,intestinal obstruction,peritonitis,intractable vomiting,severe diarrhea,high-output,enterocutaneous,fistula,short bowel syndrome,severe,malabsorption,.,Need for bowel rest,Palliative use in terminal patients is controversial.,ASPEN Board of Directors.,JPEN,2002;26 Suppl 1:83SA,23,围手术期PN推荐意见（自CSPEN）,1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）；,2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；,24,推荐意见,3.,围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。,4.中、重度营养不良患者，,术前,给予7-10天的营养支持；（A）,5.,术后PN支持,：(1)术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(A）,25,推荐意见,6.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：,谷氨酰胺（A）,；,7.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重患者，可添加富含,-3脂肪酸的脂肪乳（A）；,26,推荐意见,8.大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无须给予营养支持（A）；,9.营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后,低氮低热卡的肠外营养,能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（B）。,27,肠外营养支持的要点,（根据指南而来）,1,.营养风险评估,3 的患者给予肠外营养；,2.“全合一”是肠外营养的推荐模式；,不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；,3.采用双能源方式供能；,脂肪供热以提供3050的热量为宜；,4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；,5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。,28,重症病人营养支持的要点,严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持,危重病人的营养支持应及早开始,危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力,任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症,29,接受肠外营养（,TPN,）,的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的,Gln,接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充,Gln,；,但烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充,Gln,对急性肺损伤（,ARDS,）,的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂,危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸,重症病人营养支持要点,30,肠外营养支持治疗的禁忌症,胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。,不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。,严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。,31,Nutritional Requirements,Carbohydrates Stable patient:50%65%of calories,（,05g,kg d 200-300g d),Diabetes mellitus,hyperglycemia,COPD,hypercapnia,may benefit from,carbohydrates(about 30%of calories),lipids(about 50%of calories),32,肠外营养成分的组成,脂肪,供能值高，1g脂肪代谢后可产生9.1kcal热量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求。,渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，1030%制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人,。,33,脂肪乳剂,长链脂肪酸（LCT）：,1620碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。,创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。,中链脂肪酸（MCT）：,612碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中-长链脂肪乳剂。,结构脂肪乳剂、,-3-脂肪乳、含vit-E,脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳、SMOF。,34,肠外营养成分的组成,氨基酸：,机体的氨基酸可分为两类：,必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸,非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等,氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆；FAO；人乳等模式。,35,谷氨酰胺,是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。,正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸。,36,维生素和微量元素,在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，,23,周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下，的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。,生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成肠外营养,1个月,以上的必须给予补充,37,营养液配方的确定,营养支持治疗的原则,营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成,应采用双能源供给热量，,3050%,的非蛋白质热量由脂肪供给,热,/,氮比应在,100150kcal/1g,范围内,应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）,根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、,rhGH,等,38,营养液配方的确定,完全胃肠外营养的热/氮/天需要量,患者状态 热量（,kcal/kg/d),氮量,(g/kg/d),基本需要,2025 0.10.15,中度应激,2530 0.150.2,重度应激,3045 0.20.25,39,肠外营养的并发症,损伤并发症,-血气胸及神经血管损伤等并发症。,感染并发症,-局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症。,代谢并发症,-糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。,40,胃肠外营养的输入途径,根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经,中心静脉,和,外周静脉输入,。,中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。,外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压,。,41,肠外营养（Pareteral Nutrition,PN）与中心静脉导管,肠外营养（Pareteral Nutrition,PN）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段；,肠外营养混合液（All In One）的渗透压高达10001500mOsm/L；,PN的治疗时间一般在7天以上，或长期；,许多药物的血管有刺激。,42,中心静脉导管的优点,高渗透压和非血管相容性药物的输注；,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；,保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；,可非手术置管；,长时间留置；,部分可进行中心静脉压监测；,减少护理工作；,43,中心静脉导管并发症,插管并发症：血胸和气胸；,血肿：动脉和静脉损伤；,神经损伤：臂丛神经；,胸导管损伤：左侧易见；,纵隔损伤：积液，血肿；,空气栓塞；,位置异常：颈内、对侧；,心率失常。,44,中心静脉导管并发症,2.导管感染并发症：13,穿刺点局部感染，细菌沿导管入血；,营养液污染；,细菌易位。,3.导管置留期并发症；,静脉血栓（材料相关）；,空气栓塞。,45,导管感染并发症,46,电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面,.导管经过48 小时的葡萄球菌培养粘液培育,.,47,PICC,48,PICC,PICC的全称：,外周静脉置入中心静脉导管,Peripherally Inserted Central Catheter,导管尖端位于上腔静脉,为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）,临床应用20+年,49,PICC导管特点,导管材料为硅胶，柔软，弹性好。,是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。,导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。,导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。,50,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN,刺激性或毒性药物治疗,长期静脉输液,外周静脉限制,23-30 周的早产儿(极低体重儿1.5kg),家庭静脉治疗,51,PICC优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适,保护外周静脉,相对传统CVC，减少穿刺危险性,非手术置管,长时间留置,可由护士操作,52,PICC 与 CVC 的比较,PICC,外周穿刺,穿刺危险小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低(26%),短期留置,急重症、大手术，短期留置,53,PICC静脉选择,主要有肘部静脉,贵要静脉-首选,肘正中-次选,头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,54,作 者,病 例 数,感 染 率(%),插管途径,Mukau L(1992),127,0.18,CVC,Kathleen(1997),775,0.026,PICC,Abi-Nader(1993),94,0.048,PICC,Kathryn(1998),300,0.006,PICC,HY Yeund(1998),111,0.64,PICC,HY Yeund(1998),109,1.1,CVC,Jiang ZM(1998),90,0,PICC,CVC和PICC的感染率比较,55,EN和PN的合理结合,以Whipple术后为例,术前EN为主3-7天,术后第2天开始,PN治疗5-7天,逐渐过渡到EN,非蛋白热卡 25Cal/Kg/d;,氮入量 0.2g/Kg/d,给予中长链脂肪乳、高支链氨基酸，谷氨酰胺等,56,欢迎大家提问!谢谢！,57,