女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,女性盆腔解剖及TVT/TVT-O治疗女性SUI,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第1页,盆底,女性盆底是由封闭骨盆出口多层肌肉与筋膜组成，有尿道、阴道、直肠贯通其中。,盆底内肌群、筋膜、韧带及其神经组成复杂盆底支持系统，承托并保持子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器。,盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第2页,盆底结构,由外向内三层：,1,、外层即浅层筋膜与肌肉,浅层筋膜：会阴浅筋膜,浅层肌肉：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌,2,、会阴隔膜,3,、盆底肌,一对肛提肌，一对尾骨肌。,肛提肌是盆底最主要支持结构，由前内向后外为：耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻骨肌、髂尾肌。,尾骨肌帮助肛提肌封闭骨盆底，承托盆内脏器，固定骶、尾骨位置。,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第3页,盆底结缔组织,1,、盆壁筋膜,骶前筋膜、梨状肌筋膜、闭孔筋膜,2,、盆膈筋膜,盆膈上筋膜、盆膈下筋膜,3,、盆脏筋膜,直肠侧韧带、宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔、耻骨膀胱韧带,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第4页,盆腔脏器,1,、子宫,子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、宫骶韧带、耻骨子宫颈韧带,2,、子宫附件,卵巢、输卵管,3,、阴道、直肠、膀胱、输尿管,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第5页,盆底支持系统,1,、盆底肌,分上、中、下三层,上：肛提肌、尾骨肌（有器官支持及开关尿道、阴道、肝门双重做用）,中：肛管纵形肌（帮助打开排尿通道）,下：会阴浅筋膜、会阴深横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌（起固定远端尿道、阴道、肛门作用）,2,、盆底结缔组织,发挥支持作用结缔组织，包含盆腔内筋膜、盆腔韧带及会阴隔膜,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第6页,盆腔脏器括约系统,1,、尿道括约系统,以会阴隔膜与耻骨弓内缘为界，尿道分为近、中、远三段,近：膀胱颈置耻骨内缘，在尿控中有主要意义。,中：会阴隔膜深方部分，是完成尿道括约功效骨骼肌所在部位，包含尿道外括约肌、尿道膜部括约肌、尿道阴道括约肌。,远：会阴隔膜至尿道外口，是尿液导出管口。,2,、肛门括约系统,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第7页,髂骨,耻骨,坐骨,闭孔,骨盆（前面观）,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第8页,后外侧角,前内侧角,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第9页,闭膜管,闭孔膜,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第10页,闭孔动、静脉和神经,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第11页,坐骨直肠窝前隐窝,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第12页,髂总动脉,髂内动脉,闭孔动脉,臀上动脉,臀下动脉,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第13页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第14页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第15页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第16页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第17页,无张力尿道中段吊带术治疗女性,SUI,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第18页,背 景,尿失禁是女性最常见慢性病之一,发病率：国际报道,11%-57%,国内报道,18%-53%,老年妇女,37%-70%,压力性尿失禁（SUI）,是尿失禁最常见类型,占总数：,40%-50%,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第19页,压力性尿失禁（,stress urinary incontinence,SUI,）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主尿液自尿道外口漏出。,症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观察到尿液不自主地从尿道漏出。,尿动力学检验表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好情况下出现不随意漏尿。,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第20页,较明确相关原因,一、年纪：,伴随年纪增加，女性尿失禁患病率逐步增高,二、生育：,生育次数、首次生育年纪、生产方式、胎儿大小及妊娠期间尿失禁发生率均与产后尿失禁发生有显著相关性，生育胎次与尿失禁发生呈正相关性,三、盆腔脏器脱垂：,二者常伴随存在,四、肥胖：,肥胖者显著增高，减肥可降低其发生率,五、种族和遗传原因：,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第21页,可能相关危险原因,（,1,）雌激素：,质疑,（,2,）子宫切除术：,尚无足够循证医学证据,（,3,）吸烟：,争议,（,4,）体力活动：,高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁，但尚缺乏足够循证医学证据,（5）其它可能相关原因：,便秘、肠道功效紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第22页,女性尿控生理机制,正常女性尿控机制由膀胱、尿道、盆底肌肉群、结缔组织、神经系统间复杂相互作用完成。,尿道对于维持尿自禁意义重大，不论静息状态还是腹压增加时，尿道内压必须超出膀胱内压，才能保持尿液不流出。,正常尿控机制主要由下面几方面维持：,1,、尿道黏膜闭合作用,2,、膀胱颈肌肉和尿道括约肌收缩产生张力作用,3,、尿控解剖机制，即膀胱颈后尿道周围支持结构,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第23页,非手术治疗：（一）保守治疗：,高度推荐：,盆底肌训练,推荐：,减肥,可选：,戒烟,改变饮食习惯,阴道重锤训练,电刺激治疗,磁刺激治疗,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第24页,非手术治疗：（二）药品治疗：,作用原理在于增加尿道闭合压，提升尿道关闭功效,推荐：选择性,1-,肾上腺素受体激动剂,可选：丙咪嗪,-,肾上腺素受体拮抗剂,-,肾上腺素受体激动剂,雌激素,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第25页,手术治疗：,主要适应证包含：,非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳患者,中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量患者,生活质量要求较高患者,伴有盆腔脏器脱垂等盆底功效病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第26页,手术治疗：（一）高度推荐,无张力尿道中段吊带术,原理：尿道中段吊床理论,疗效：与其它类似吊带手术比较显示治愈率无显著区分，疗效稳定、损伤小、并发症少,主要方法：当前我国较惯用为,TVT,和,TVT-O,，其它还有,IVS,、,TVT-S,等,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第27页,手术治疗：（二）推荐,1,、,Burch,阴道壁悬吊术,原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Coopers韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而降低膀胱颈活动度。,2、膀胱颈吊带(Sling)术,原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微压迫作用。,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第28页,手术治疗：（三）可选术式,Marshall-Marchetti-Krantz(MMK),手术,针刺悬吊术,注射疗法,人工尿道括约肌,阴道前壁修补术,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第29页,无张力尿道中段吊带术,手术路径,1,、耻骨后路径,自下而上：,TVT,术,自上而下：,SPAC,术,2,、闭孔路径,由外向里：,TOT,由里向外：,TVT-O,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第30页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第31页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第32页,经阴道无张力尿道中段悬吊带术（,tension free vaginal tape,TVT,）,降低手术时间,2.,降低住院时间,3.,降低并发症,4.,恢复快,5.,降低费用,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第33页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第34页,TVT,适应症,适应于以下原因引发女性张力性尿失禁,尿道过分活动,尿道括约肌损伤,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第35页,TVT,禁忌症,怀孕病人,未完成发育病人,计划要怀孕病人,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第36页,TVT,手术,穿刺针自腹直肌鞘穿出点，位于耻骨联合上,1cm,，中线处旁开,1.5cm,，在阴部浅血管上方，腹壁浅血管内侧。,去除腹直肌前鞘后，见穿刺针恰于锥状肌两侧穿过，腹直肌外缘内侧,1cm,处。,预防膀胱损伤方法：,1,、穿刺前充分排空膀胱。,2,、穿刺前能够紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素生理盐水，暂时“外推”膀胱而降低膀胱穿孔风险。,3,、术中弧形钢针走向应尽可能贴近耻骨后方，同时以导引杆控制膀胱颈及尿道位置。,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第37页,TVT,产品系列,TVT,网带,推针器,导引杆,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第38页,Prolene,网 带,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第39页,TVT,网带,长,45,公分,宽一公分网带,成份为聚丙烯,网带两侧边有特意编制毛刺,增加其在腹壁中摩擦力,将带子固定在腹壁中,外面包有一层塑料套,塑料套在中间分开,网带两头分别为长,30,公分,直径为,5,毫米针,.,手术中,针经过阴道前壁切口,带着网带穿过腹壁,使其置于尿道中段下,网带网眼大小适中,术后结缔组织会长在网眼中,加强盆底组织,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第40页,推针器,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第41页,推针器,推针器方形头部结在针方形尾部,手术中,术者手握住推针器,T,形手柄,帮助针顺利穿过腹壁,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第42页,导引杆,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第43页,导引杆,导引杆在手术中作用主要是推开膀胱,预防穿针过程中产生膀胱穿孔,它从,18,号导尿杆进入膀胱,从左侧穿针,就将膀胱推向右侧,反之亦然,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第44页,TVT,术前准备,手术介绍,病人手术风险,血肿,感染,膀胱穿孔,尿潴留,排斥反应,复原,期望,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第45页,术前抗生素,停顿使用抗凝剂,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第46页,手术需要器械,阴道重锤,/,拉钩,弯剪,-,分离,蚊式钳,-,钳住塑料套,抽出,长硬膜外针头,-,局麻,膀胱镜,-,观察膀胱情况,18,号,(,单枪,/,双枪,),导尿管,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第47页,手术过程,病人准备,切口,分离，穿针，放置网带,网带松紧度调整,结束手术,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第48页,病人体位,截石位，膝盖与耻骨联合平行,插,18,号导尿管,排空膀胱,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第49页,麻醉,局麻,+,静脉加强,骶麻或全麻,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第50页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第51页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第52页,切口,阴道前壁,在离尿道外口,1cm,处作,1.5 cm,纵向切口,腹部,在耻骨联合上方，腹中线两侧各作一个,0.5cm-1.0cm,切口,两切口相距最宽,4-5,公分,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第53页,在离尿道外口,1cm,处作,1.5cm,纵向切口,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第54页,在耻骨联合上方，腹中线两侧各作一个,0.5cm-1.0cm,切口，两切口相距最宽,4-5,公分,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第55页,阴道前壁分离,在尿道旁和尿道下进行钝性分离,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第56页,插入,TVT,导引杆,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第57页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第58页,推入,TVT,网带,经过阴道切口推入,针头指向髂骨,绕过耻骨,从腹壁切口出,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第59页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第60页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第61页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第62页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第63页,膀胱镜,针穿过后,使用膀胱镜确保膀胱完好,将膀胱注液后使用膀胱镜,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第64页,膀胱穿孔,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第65页,膀胱穿孔,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第66页,第二根针穿入,重新插导尿管,排空膀胱,重复第一次穿针步骤,确保网带没有扭转,再次使用膀胱镜,针从腹壁切口拉出,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第67页,调整网带,在网带和尿道间放置一把剪刀或止血钳,拉腹壁端网带,直到网带贴住剪刀,将针剪去,先不要拉出塑料薄膜,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第68页,腹压测试,膀胱注液,250,毫升,取出尿道下剪刀,/,或止血钳,取下阴道重锤,要病人用力咳嗽,调整网带松紧度,调整松紧度时,剪刀要置于网带和尿道之间,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第69页,初步腹压测试,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第70页,器械放置在网带和尿道间,调整网带,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第71页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第72页,完成手术,抽出塑料薄膜,剪去腹壁上多出网带,缝合皮肤和阴道粘膜切口,排空膀胱,取出导尿管,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第73页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第74页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第75页,出院前术后评定,出血,/,血肿,餐饮,排尿,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第76页,术后要求,3-4,天抗菌素,限制活动,驾驶,锻炼,性生活,工作,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第77页,随访,3 weeks,6 months,Yearly,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第78页,并发症及其治疗方法,尿潴留,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第79页,膀胱穿孔,使用膀胱镜确认,取出针,重新穿,导尿管留置,1-2,天,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第80页,阴道出血,/,后腹膜血肿,保守治疗,阴道填塞,引流,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第81页,感染,抗生素,-,口服,/,静脉用药,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第82页,尿失禁是严重健康问题，但普通病人不知道能够用手术方法治愈,TVT,手术是一个有效而微创手术,TVT,手术有一定技术难度，提议在独立操作手术以前先帮助有经验医生做几例,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第83页,注意事项,不要进行抗凝治疗,没有尿路感染,要有一定膀胱颈悬吊术经验,用最小张力在尿道中段下放置,TVT,网带,使用膀胱镜观察确保膀胱完好,注意盆腔结构,防止组织损伤,出院前观察是否有耻骨后血肿,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第84页,经闭孔无张力尿道中段悬吊带术（,tension free vaginal tape,o,bturator,T,VT,-O）,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第85页,“,TVT-O,术”是由比利时,De Leval,医师将原有,TVT,吊带术加以改良，选择更安全经闭孔膜路径，避开可能损伤膀胱耻骨后间隙路径,疗效：近期有效率与,TVT,基本相当，,TVT-O,较,TVT,更为简单，创伤更小。,并发症：,基本排除了损伤膀胱或髂血管可能性，但有可能增加阴道损伤风险,其它：吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第86页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第87页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第88页,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第89页,谢 谢！,女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座,第90页,