心理问卷调查表.doc

心理问卷调查表
中学生心理健康调查问卷
填表日期： 2004年_____月_____日
个人信息
姓    名：___________   出生年月：___________  民    族：_________
小学所在地：__________省____________市（县）
中学所在地 ：________________
学    号：______________  班    号：______________   现住址：________楼__________号 

家庭情况
现家庭住址：________________________________
父亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
母亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 

您的既往病史
无
难产、早产、肺炎、肝炎、结核
脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
其他：____________（请具体填写）
你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）  有  无 
如果有，是：  ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)

兴趣、爱好、特长：___________________________________

是否做过心理测验：  是  否
何时做过何种心理测验：
智力测验      测试时间_____________年
人格测验      测试时间_____________年 
其他    测试名称：________________ 测试时间___________年

  入学动机：（多项选择，数量不限）
1、为了振兴中华
2、为了社会发展人类进步
3、想做学问
4、想掌握专门知识和技能
5、想提高自己的教养水平
6、为出国打基础
7、为了今后就职方便
8、由于父母老师的规劝
9、想过几年自由的日子
10、想参加丰富多彩的社团活动
11、对结婚有利
12、其他

  录取的专业和自己的愿望:
1、非常符合、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、相差太远，很不满意
6、无所谓

  你的第一志愿是，大学名：_______________  专业名：__________________

指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写。

1. 食欲不振      
 是
 否

2.恶心、胃口难受、肚子疼       
 是
 否

3.容易拉肚子或便秘        
 是
 否

4.关注心悸和脉搏        
 是
 否

5.身体健康状况良好      
 是
 否

6.牢骚和不满多      
 是
 否

7.父母期望过高      
 是
 否

8.自己的过去和家庭是不幸的      
 是
 否

9.过于担心将来的事情         
 是
 否

10.不想见人       　  
 是
 否

11.觉得自己不是自己         
 是
 否

12.缺乏热情和积极性       　  
 是
 否

13.悲观         
 是
 否

14.思想不集中       　  
 是
 否

15.情绪起伏过大 
 是
 否

16.常常失眠 
 是
 否

17.头疼 
 是
 否

18.脖子、肩膀酸痛 
 是
 否

19.胸疼憋闷 
 是
 否

20.总是朝气蓬勃的 
 是
 否

21.气量小 
 是
 否

22.爱操心 
 是
 否

23.焦躁不安 
 是
 否

24.容易动怒 
 是
 否

25.活着没意思 
 是
 否

26.对任何事都没有兴趣 
 是
 否

27.记忆力减退 
 是
 否

28.缺乏耐力 
 是
 否

29.缺乏决断能力 
 是
 否

30.过于依赖别人 
 是
 否

31.为脸红而苦恼 
 是
 否

32.口吃，声音发颤 
 是
 否

33.身体忽冷忽热 
 是
 否

34.注意排尿和性器官 
 是
 否

35.心情开朗 
 是
 否

36.莫名其妙地不安 
 是
 否

37.一个人独处时感到不安 
 是
 否

38.缺乏自信心 
 是
 否

39.办事畏首畏尾 
 是
 否

40.容易被人误解 
 是
 否

41.不相信别人 
 是
 否

42.过于猜疑 
 是
 否

43.厌恶交往 
 是
 否

44.感到自卑 
 是
 否

45.杞人忧天 
 是
 否

46.身体倦乏 
 是
 否

47.一着急就出冷汗 
 是
 否

48.站起来就头晕 
 是
 否

49.有过失去意识，抽筋 
 是
 否

50.人缘好受欢迎 
 是
 否

51．过于拘泥 
 是
 否

52．为忧郁不决而苦恼 
 是
 否

53．对脏很在乎 
 是
 否

54．摆脱不了毫无意义的想法 
 是
 否

55．觉得自己有怪气味 
 是
 否

56．别人在自己背后说坏话 
 是
 否

57．总注意周围的人 
 是
 否

58．在乎别人视线 
 是
 否

59．觉得别人轻视自己 
 是
 否

60．情绪容易被破坏 
 是
 否

61．至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗？
 有
 没有

62．曾经觉得心理卫生方面有问题吗？       
 有
 没有

63．至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗？      　  
 有
 没有

64．如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在下面的文本框内      
 有
 没有