重型颅脑损伤常见并发症的预防和护理.doc

重型颅脑损伤常见并发症的预防和护理
外二科 刘娟 王林 李述平
摘要 ：【目的】探讨重型颅脑损伤的有效护理及常见严重并发症的预防措施。【方法】：通过总结50例重型颅脑损伤患者临床资料，分析并发症的发生与护理措施之间的联系，提出有效的措施预防并发症的发生。【结果】50例共发生并发症11例，并发症发生率为22%。其中主要包括重度颅高压，肺部并发症，上消化道出血，癫痫，皮肤及泌尿系感染。【结论】：对重型颅脑损伤常见并发症只要护理措施得当是可以预防并治愈的，并可以降低其死亡率和致残程度，改善预后。
关键词 颅脑损伤；重型；并发症；预防；护理
重型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷分级，GCS<8分者）是各种外伤中最严重的损伤，其死残率居高不下，死亡原因除与颅脑当时损伤程度有关外，尚与全身并发症和护理质量密切相关。本文将我科自2007年至2010年收治的共50例重型颅脑损伤患者，进行回顾性分析，发现通过采取早期观察护理，预防并发症，取得了良好效果，现总结如下。

1 临床资料
本组患者共50例，其中男31例，女19例，全部病例术前CGS<8分，并经头颅CT/MRI 或手术中确诊。蛛网膜下出血13例，硬膜下血肿8例，多发性颅内血肿12例，原发性脑干损伤9例，脑室内出血8例。共发生并发症11例，其中重度颅高压的患者3例，发生率（27.3%），死亡1例；肺部并发症患者2例，发生率（18.2%）；上消化道出血的患者2例，发生率（18.2%）癫痫的患者1例,发生率（9.09%）；并发褥疮，泌尿系感染及其他的患者3例，发生率（27.3%）。本组共死亡13例，其中因并发症死亡4例，占死亡率的33%。

2 并发症的预防及护理
2.1 颅内高压的预防和护理
颅脑伤后直接造成的继发性损害是颅内高压，而且是致死的最主要原因。通过密切观察神志，瞳孔，生命体征的变化及监测颅内压动态变化，能及时发现迟发血肿和术后复发血肿，有效预防颅内高压的发生。同时还发现以下因素与颅内压变化关系密切。
(1) 头部抬高30°可降低颅内压约1kpa，但禁忌屈髋超过90°，因此体位可增加胸、腹腔内压力而阻碍静脉回流致颅内压升高。
(2) 亚低温治疗后，体温每降低1°，脑耗氧量与颅内压可下降5%~6%。
(3) 充分给氧，减少呼吸无效腔和气道阻力，可改善脑缺氧，使颅内压下降1~2kpa。
(4) 在颅脑伤早期应尽量减少一些常规的护理措施，如翻身、吸痰，以免导致颅内压增高。

2.2 肺部感染的预防和护理
肺部感染是颅脑伤晚期的主要死亡原因。患者因意识障碍，脱水治疗及吞咽、咳嗽反射减弱，尤其是建立人工气道后，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎。本组病例中行气管切开发生率为15.6%，死亡2例，发生时间为伤后3~20天，说明及时行气管切开，保持呼吸道通畅，加强气道管理是防止肺部感染最有效的措施。
2.2.1 气切后执行常规护理，气管外套管系带松紧适宜，气切处伤口每日换药，内套管每日消毒更换消毒2~3次，防止感染。观察中发现气管套管外口连接湿热交换器，比直接用微湿生理盐水纱布覆盖，更能有效降低肺部感染率。
2.2.2 经常肺部听诊，评估气道情况。当咳嗽或呼吸抑制、肺有啰音，SP02 或Pa02突然下降时必须及时吸痰,每次吸痰前气道内注入生理盐水，以稀释呼吸道分泌物，便于吸出。吸痰时选择合适吸痰管，动作轻柔，严格无菌操作，每次吸痰时间不得超过15秒，吸痰前后提高氧气吸入浓度。必要时可经纤维支气管镜下吸痰。

2.3 上消化道出血的预防和护理
重型颅脑损伤患者中消化道应激性溃疡出血发生率高达40%~80%，多发生于伤后1~2周内。本组所有患者自伤后或术后第3 天均常规留置胃管，定时抽取胃液观察及留取大便作潜血试验，连续3~4天如无出血应尽早鼻饲流质饮食，以米汤，牛奶，青菜汁，蛋汤，瘦肉汤或维生素交替注入，或用肠内营养剂（如力能）100ml/h 持续泵入，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生。本组由于防治措施得当，发生率仅为18.2%，无1例因消化道出血而死亡。

2.4 癫痫的预防和护理
颅脑外伤后癫痫，无论是局限或全身性痉挛发作，都是脑对急性损伤反应的一种表现，也是颅脑伤后的常见并发症之 一。癫痫发作可导致血压及颅内压波动，呼吸异常，增加机体耗氧量，使原有脑损伤加重，本组发生一例，经以下治疗措施得到控制。
2.41 癫痫一旦发作 ，立即将患者就地平卧，头偏向一侧，吸出口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；将压舌板或者牙垫放在上下齿之间，防止舌咬伤，必要时置入口咽通气管；加大氧气吸入浓度；立即静脉注射镇静剂。
2.42 颅脑外伤或术后病人常规给予丙戊酸钠口服或胃管内注入，每日3次预防癫痫发作。静脉注射镇静剂如安定时要注意观察生命体征，因安定对呼吸、心跳均有抑制作用，故注射速度不宜过快，如出现呼吸表浅，心率缓慢应再减慢注射速度或暂停注射。可用微泵调控注射速度，使进入循环的药物浓度保持有效时间内的恒定。

2.5 褥疮及泌尿系感染及其他的预防和护理
2.51 预防褥疮：要真正做到四勤：勤翻身，勤擦洗，勤整理，勤更换。本组采用在病人床头建立翻身卡，每2小时翻身扣背一次，执行者在卡上签名并注明时间，床尾挂上“预防压疮”标识卡，对病人及家属反复的宣教预防褥疮的重要意义，各班护理人员严格床头交接查看皮肤，由于措施执行到位，无一例发生褥疮。
2.52 预防泌尿系感染：注意无菌操作，每天更换引流袋，每周更换尿管。注意保持阴部清洁，每日2次会阴擦洗，每周留取小便常规化验。昏迷患者因无法沟通，要注意进行早期夹管训练，可缩短留置导尿时间和降低泌尿系感染率。
2.53 早期肢体功能锻炼 ：本组患者在脑水肿期过后，我们将患者肢体各个关节进行全方位活动。上肢采用有效按摩和被动运动，下肢采用CPM机辅助运动，每天2次，每次30分钟，可有效防止废用综合征。

3 小结 任何一种并发症的存在，均可影响重型颅脑损伤患者的预后，如果并存两种以上并发症，可互为因果而形成恶性循环。这就要求护理人员必须具备较强的应急能力、敏锐的观察力和对疾病预见性，及时有效的护理和干预，才能减少并发症的发生，降低死亡率，提高生存质量[1]。

[1] 华积德.《多发伤的紧急处理》.中华创伤杂志，2000，11(26-29)
[2] 张建军，顾水均，朱镇宇，等 .重度颅脑损伤钠代谢失衡的特点与预后关系，急诊医学，1998,7（2）：111
【3】江基尧，朱诚.现代颅脑伤学.上海：第二军医大学出版社，1999.387--397