第八章 脾脏.doc

临床技术操作规范（超声医学分册）
中华医学会 编著 人民军医出版社
第八章 脾脏
第一节 概述
脾脏检查常规采取二维灰阶超声。临床需要检测脾脏血流变化时，应加用彩色多普勒血流成像检测。脾外伤、脾肿大、脾囊肿、脾肿瘤等多采用二维灰阶声像图，对良、恶性肿瘤一般仅可作提示性诊断。脾脏局灶性感染包括脾结核，有时难以与肿瘤鉴别，需结合临床表现和其他检查加以判断。脾内钙化灶常为多种炎症愈合后的最终改变。脾动脉栓塞在脾实质内出现水肿、出血及坏死区，加用彩色多普勒血流成像可大致确定脾动脉阻塞造成的梗死区。
【检查方法】
1.通常不需进行检查前准备，必要时可行空腹检查。可取右侧卧位或平卧位。选用凸阵或线阵探头，频率2.0～5.0Mhz，亦可用相控扇形探头。
2.常规检查多需行左肋间斜切和左肋下斜切。
（1）左肋间斜切，声束朝向脾门，切面经脾脏长轴时测量脾脏长径及厚径。声束转向头端，可观察脾上部膈下区。声束转向脾门下部，可观察胰尾与脾门的关系。再转向长轴可观察脾脏上极和下极，以及脾门处脾血管。
（2）左肋下斜切，脾脏肿大时，可观察脾肋缘下的厚度。
3.有条件者可采用彩色多普勒血流成像显示脾门极脾内血管分布，频谱多普勒可获得血流动力学的参数，二者结果相互比较，能更准确判断血流的状况。
4.检查时应观察脾脏形态、大小、包膜、脾实质回声改变、有无钙化灶及异常团块回声。如有占位病变，应观察其边缘、内部回声高低及分布均匀度、形态等，必要时再行彩色多普勒血流检查。
【注意事项】
1.超声基本上可明确提示的病变包括下列五种。
(1)脾肿大。
（2）脾含液性占位病变，如脾囊肿、多囊脾、脾脓肿等。
（3）脾实质性占位病变。
（4）脾实质钙化灶。
（5）脾外伤。
2.部分患者结合声像图与临床病理情况及其他检查可能确定病变的性质。
（1）脾急性局灶性感染。
（2）脾动脉栓塞。
3.超声提供病理声像图改变但应进一步检查的病变包括以下两种。
（1）脾实质弥漫性散在性回声异常。
（2）脾实性占位病变的良、恶性判断。
第二节 脾肿大
【适应症】
1.怀疑有肝硬化者。
2.门静脉高压症。
3.感染性疾病（包括细菌、病毒及寄生虫等）。
4.血液病。
5.脾脏肿瘤。
6.左上腹肿块。
【检查方法】
1. 常规左肋间及左肋下斜切扫查，选用凸阵或线阵探头，频率2.0～5.0Mhz。
2.采用仰卧位或右侧卧位，在平静呼吸状态下行左肋间扫查，以确定脾的上极及其周围情况，而后行左肋缘下纵向及横向移动扫查，以观察肿大脾脏的内部情况。
3.寻找并确定脾脏下缘，同时观察脾门血管、脾切迹及副脾等情况。
4.必要时，可用彩色多普勒超声与频谱多普勒超声检查脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉等。
【检查内容】
1.门静脉高压症 脾脏长径及厚度均增大，脾静脉及肠系膜上静脉可增宽，脾实质回声可以增多、增高、增粗，或无改变。有时可显示副脾。如用彩色多普勒血流成像可显示脾静脉及其脾内属支均增宽，脾内彩色血流信号增多、丰富。
2.血液病 脾脏可明显增大，形态发生改变，脾内回声偏低、增粗，脾门处血管内径可稍增宽，慢性粒细胞白血病等可呈巨脾。
3.感染性疾患与寄生虫病 脾呈轻度肿大，形态无明显改变，内部回声可减低，分布多较均匀。
4.脾肿瘤 在脾脏内可发现异常回声的团块，而团块以外的脾实质回声常可正常。
【注意事项】
1.应认真观察脾脏的全貌，不要将肺气肿所致的脾脏下垂误认为脾脏肿大。
2.脾脏径线的测量受许多因素限制和干扰，测值的可重复性较差，不同时间不同医生测值差别可能较大。
第三节 脾破裂
【适应症】
1.左季肋部或左上腹锐器、钝器挤压伤后。
2.脾脏穿刺后。
3.凝血机制障碍患者。
【检查方法】
1.用2.0～5.0Mhz凸阵探头。
2.采用仰卧位或右侧卧位。
3.用肋间及肋下斜切面观察包膜连续性，注意脾包膜下及脾实质年有无出血性暗区等。
4.必要时，应检查左膈下、膀胱直肠窝、侧腹部等有无游离的积液征象，并粗略估计出血多少。
5.条件许可或临床需要时，应检查腹部其他脏器的情况。
【检查内容】
1.脾包膜下血肿，脾外形失常，体积增大，内部回声密集增强，脾包膜光滑、完整，但可隆起，包膜与脾实质之间为无回声或低回声区所占据，呈“月牙”形。严重者，可呈梭形压迫脾实质，使其表面呈凹陷状。
2.脾实质内（中央型）血肿时，脾实质内部呈现一个或多个不规则液性无回声区或低回声区，内部回声可不均匀，但未到达脾脏表面、膈面或底面。有时可发现无回声区内有团块状高回声。
3.真性脾破裂，高回声的脾包膜线常出现局部中断或不完整。该缺损呈无回声线状结构伸入实质内，并可出现不规则形的回声增强或低回声、无回声区。同时，在脾周围可出现无回声区包绕脾脏，严重者可在盆腹盆腔内出现游离性的无回声暗区。
【注意事项】
1.脾外伤超声检查，在能清晰显示脾脏的情况下，应尽量减少病人的翻动。
2.病情危重但需进行超声检查时，应提醒临床医师先进行抗休克等治疗，待病情稳定或配备抢救措施后再进行检查，以免超声检查过程中出现意外。
3.脾外伤超声存在假阳性。如超声未能明确显示脾破裂的直接征象，但腹腔内出现游离性液体时，应结合临床，不能完全排除脾破裂的可能。
4.部分脾外伤病人可出现延迟性脾破裂，常在外伤后数天至两周间出现，而在外伤后当时超声检查常无异常发现，因此必要时应重复检查。
第四节 脾脏先天性变异
【适应症】
1.副脾。
2.腹部肿块疑及游走脾者。
【检查方法】
1.用2.0～5.0Mhz凸阵探头。
2.采用仰卧位或右侧卧位。
3.采用左侧肋间、肋下或腹部扫查。
4.必要时应采用彩色多普勒血流成像辅助检查。
【检查内容】
1.副脾多位于脾门处，呈圆形或椭圆形。包膜清晰完整，内部回声细小致密与正常脾脏回声一致，无占位效应，脾门部或血管无压迫征象，超声易于检测。偶可发现脾血管与其相连。用彩色多普勒可显示脾血管的彩色血流信号进入副脾。
2.游走脾，在左季肋部脾区未能显示正常脾声像图，但可在中下腹部甚至盆腔发现类似脾脏形态和回声的团块。此团块可随体位转动而发生位移，同时可显示脾门及其脾血管。进行多普勒血流成像检查，可显示脾血管的血流信号季其走行。
【注意事项】
1.副脾可见于肝硬化脾肿大的患者。做脾切除的患者，明确其增大的副脾个数对临床有重要意义。
2.游走脾可发生扭转而行急腹症检查，超声检查时应考虑到此种疾病的可能。
第五节 脾实质钙化灶
【适应症】
1.脾感染后。
2.脾外伤后保守治疗。
3.其他脏器腺癌病史。
【检查方法】
1.用2.0～5.0Mhz凸阵探头。
2.采用仰卧位或右侧卧位。
3.采用左侧肋间、肋下或腹部扫查，观察脾实质整体回声分布。
4.必要时应采用彩色多普勒血流成像辅助检查。
【检查内容】
1.脾粟粒性结核后钙化，其脾实质内广泛分布直径1mm左右的强回声光点，数目达数十个以上，常无声影，脾脏其他区域回声正常。X线胸片常伴有肺内多个钙化灶。
2.脾非特异性感染，脾内钙化灶可小可大，常为单个，偶为数个，3mm以上钙化灶后方可呈明显声影。余脾回声常无改变。
3.脾内出血后钙化，一般为脾外伤（轻度）经保守治疗后，随时间延长可在脾内出现强回声钙化点或斑块，周围可见回声强弱不等的纤维化区。
4.腺癌脾转移后钙化随因少数脏器的腺癌出现脾转移，可在转移性肿瘤内出现钙化灶。钙化灶可较大，后方声影明显。
【注意事项】
脾脏钙化灶常是多种疾病共同作用的结果，多数患者无症状，在超声检查中被偶然发现。脾钙化灶声像图的临床意义，应结合临床或由临床医师分析判断。
第六节 脾脏含液性病变
【适应症】
1.左上腹不适或包块。
2.肝囊肿或肝棘球蚴病患者。
3.脾区重度化脓性感染。
4.脾动脉栓塞术后。
5.某些手术后突发脾区剧烈疼痛者。
6.脾肿瘤（皮样囊肿、淋巴管瘤）。
【检查方法】
1.用2.0～5.0Mhz凸阵探头，线阵探头亦可。
2.多采用右侧卧位。
3.在左侧第9～11肋间及肋下逐一扫查，观察全部脾区。
4.应用彩色多普勒血流成像可显示病变区的血流情况。
【检查内容】
1.脾囊肿，常为单个或多个，薄壁，后壁回声增高，后方回声增强，液性暗区内部无杂乱回声。
2.多囊脾为大量大小不等囊肿。常占脾实质总体积1/3以上，常伴多囊肾、多囊肝。
3.脾脓肿，其壁厚，壁周围因实质炎症反应致回声增强，液性暗区内部有细小回声或伴坏死组织条块状沉淀。
4.脾包虫无回声区呈圆形，囊壁光滑但较厚，典型者可有囊中囊等表现。有单囊型、多囊型（多子囊型）、囊实混合型等不同类型。
5.脾动脉栓塞，其二维超声图像显示脾内出血、水肿、坏死等无回声区，彩色血流成像可确认脾动脉内流道中断的位置，栓塞部栓子应为低回声小团块。
6.脾淋巴管瘤，为低回声至无回声性肿物，常呈多房囊性，内部有细线样分隔，彩色多普勒血流成像瘤内未能显示血流。
7.脾动脉瘤常在脾门处出现圆形或类圆形的无回声区，有时酷似囊肿，二维超声图像较难鉴别。彩色多普勒血流成像检查可见该无回声区内充满彩色血流信号。脉冲多普勒可测及动脉血流。
【注意事项】
（1）一旦确定脾脓肿，可在超声引导下行脓肿穿刺引流。
（2）皮样囊肿常酷似脾囊肿。但其囊壁较厚，可呈多房行，边缘欠规则。
（3）某些脾脏含液性占位性病变超声检查较难明确其具体性质，但应明确其为囊性或实质性肿块，并可建议其他检查。
第七节 脾脏实质性占位
【适应症】
1.脾肿大。
2.脾肿瘤。
3.上腹部肿块需与脾脏鉴别。
4.体检。
5.有淋巴瘤或其他脏器恶性肿瘤，怀疑累及脾脏的患者。
【检查方法】
1.用2.0～5.0Mhz凸阵探头，线阵探头亦可。
2.多采用右侧卧位，亦可用仰卧位。
3.通过肋间的逐个扫查，以获取脾脏不同断面的声像图，并通过呼吸运动作出观察脾脏肿瘤与其他脏器的关系。
4.有条件者可加用彩色多普勒血流成像技术，以显示支配该占位病变的血流情况。
【检查内容】
1.血管瘤多数呈均匀的高回声病灶，边界清晰，外形多较规则；内部小蜂窝状暗区或见管道结构。常为单个，偶见2～3个。如用彩色多普勒血流成像技术检测常无丰富动脉血流进入瘤内，个别在瘤体周边测及点状或断弦状血流。
2.血管平滑肌脂肪瘤（也称“错构瘤”）呈不均匀混合性回声病灶，可显示包膜。内部多数呈强回声或强弱不等的回声错杂分布，可伴有强回声斑及后方衰减。彩色多普勒血流成像可显示肿瘤内彩色血流信号。
3.转移性肿瘤呈脾内一个或多个圆形局灶性病变，常具清晰包膜，周边可有低回声声晕圈，内部回声随不同癌肿而呈现多样表现，但回声分布常不均匀。彩色多普勒血流成像见肿瘤外及内部有彩色血流信号。
4.脾淋巴瘤在脾内出现多个低或弱回声的圆形实质性肿块，内部回声分布均匀或不均，边界清晰但无明显的肿瘤包膜；随着肿瘤增大，低回声团块可互相融合或呈分叶状。个别呈蜂窝状低回声，内有条索状分隔的强回声。彩色多普勒可显示瘤体内及周边彩色血流，并可测及动脉血流。
5.脾血管肉瘤较少见，生长迅速。声像图表现脾实质性肿块，体积较大，内部为不规则高回声，亦可有细弱回声。加用彩色多普勒血流成像可显示肉瘤实质部分的肿瘤血供。
【注意事项】
1.脾脏肿瘤常缺乏特异性超声表现。超声检查可明确有无实性占位性病变，但不一定能准确判断其良性或恶性。
2.对怀疑为转移性脾脏肿瘤者应根据临床需要进一步检查其他脏器以寻找原发病灶。
3.尽管彩色多普勒血流成像能反映脾脏肿瘤血供情况，但目前对脾脏肿瘤的诊断仍多依赖于常规二维超声的声像图特点，如采用超声引导下穿刺活检则能对肿瘤性质做出确切的诊断。