美国儿科学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗指南解读.doc

美国儿科学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗指南解读
发布时间：2014-2-9 16:10:04
美国儿科学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗
                 指南解读
   首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科 许志飞
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）在儿童中较为常见，如果不予治疗，将会导致严重并发症。早在2002年，美国儿科学会就发表了儿童OSAS诊断、治疗指南。此后，围绕儿童睡眠呼吸障碍，医学界开展了很多研究。2012年，基于近年来的研究发现和成果，美国儿科学会再次发表了更新后的指南。以下将对该指南做详细阐述。指南原文见Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. PEDIATRICS 2012;130:576-584。
指南首先明确了在临床实践中该指南的目的在于如下5点，1）提高基层医生对OSAS的认识，缩短从发病到诊断的时间，以避免严重并发症的发生；2）提高诊断技术；3）简述各种治疗方法；4）为如何随诊提供指导意见；5）讨论需要进一步研究的领域。
需要指出的是，该指南仅针对的是非复杂性的OSAS，即除了腺样体、扁桃体肥大、肥胖没有其他问题的健康儿童，且年龄在一岁以上。而像中枢性呼吸暂停、低通气综合征，以及OSAS伴有其他疾病，如唐氏综合征、颅面畸形、神经肌肉病（包括脑瘫），慢性肺疾病、喉软骨软化等，由于其情况比较复杂，均未在该指南中详述，需要向相关专业的医生咨询。
OSAS的概念
OSAS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。根据一、二级睡眠监测研究报道，儿童OSAS的发病率在1.2%-5.7%。温州医学院附属第二医院小儿呼吸内科苏苗赏
指南要点1：OSAS的筛查
在日常门诊中，医生都应该询问儿童是否打鼾，如果答案不确定，或者该儿童已经出现了OSAS的症状和体征（见原文表2），医生应该进一步进行检查和评估。几乎所有OSAS儿童都打鼾，但是，儿童的家长通常不会主动向医生提供关于孩子打鼾的信息，因此，询问是否打鼾是一种简单、快捷的初筛方法。然而，虽然打鼾在儿童中常见，但并不是所有的打鼾都是OSAS，因此，对于打鼾的儿童，应详细询问病史和查体，再决定是否需要进一步检查。偶尔的打鼾，在上呼吸道感染等情况时是可能出现的，如果一周打鼾不超过3晚，且不伴随原文表2中的症状和体征，则不必过于担心。
原文表2 OSAS的症状和体征
病史
经常打鼾（≥3晚/周）
睡眠中用力呼吸
呼吸暂停
遗尿（特别是继发性遗尿）
睡眠时采取坐位或者颈部过伸的体位
紫绀
醒来后头痛
日间瞌睡
注意力缺陷、多动障碍（ADHD）
学习困难
体格检查
体重过轻或超重
扁桃体肥大
腺样体面容
小下颌或下颌后缩
高腭弓
生长发育落后
高血压

指南要点2A：多导睡眠监测
如果儿童经常打鼾且伴有原文表2 中的任何症状和体征，则应该对儿童进行多导睡眠监测，或者把儿童转诊到睡眠医学或耳鼻喉科专业医生处做进一步的评估。
指南要点2B：多导睡眠监测的替代方法
如果没有条件做标准多导睡眠监测，医生应该进行其他检查，如夜间视频记录、夜间血氧饱和度监测、白天小睡时的多导睡眠监测或者便携式的睡眠监测。如果该儿童被高度怀疑患有OSAS而替代检查方法未能明确诊断OSAS，则需要进行标准多导睡眠监测。
指南要点3：腺样体、扁桃体切除术
如果患儿确诊患有OSAS，临床检查有腺样体、扁桃体肥大，且没有外科手术禁忌证，医生应建议患儿行腺样体、扁桃体切除术作为一线治疗。如果患儿有OSAS但没有腺样体、扁桃体肥大，应考虑其他治疗。在肥胖且伴有不同程度腺样体、扁桃体肥大的患儿，应根据患儿具体情况决定是否手术。
指南要点4：高风险患儿的腺样体、扁桃体切除术
对于具有高风险的OSAS患儿，医生应该将其收入院，并在术后进行监护。
OSAS患儿可能会在手术后立刻出现呼吸系统并发症，如OSAS加重、肺水肿等，曾有严重OSAS死于手术后呼吸系统并发症的报道。原文表5列出了可能出现手术后并发症的危险因素。高风险OSAS患儿的手术应在具备治疗复杂儿科病人的医疗机构进行。高风险患儿手术后，应密切监护。如果患儿手术当日有急性呼吸道感染表现，如发热、咳嗽、喘息，则术后并发症的风险增加，应该改期手术或者在术后密切监护。
原文表5 OSAS儿童腺样体、扁桃体切除术后出现呼吸系统并发症的危险因素
年龄小于3岁
多导睡眠监测显示为重症OSAS
OSAS同时伴有心血管并发症
生长发育落后
肥胖
颅面畸形
神经肌肉病
手术时有呼吸道感染
指南特别指出，目前尚没有确切的多导睡眠监测严重程度分级标准。因为年龄不同、是否存在其他疾病，如肥胖、哮喘、心血管并发症等，都可能影响OSAS的严重程度评价，另外，既往文献中未进行评估的参数，如高碳酸血症的水平、低氧血症的频繁程度（该参数不同于最低血氧饱和度），也是反映OSAS严重程度的指标。根据现有的研究结果认为，最低血氧饱和度<80%（手术前的多导睡眠监测结果或者手术后在观察室时监护期间）以及术后住院期间AHI≥24/h的患儿，术后出现呼吸系统并发症的危险性是增加的。此外，专家组还建议，术前多导睡眠监测中，如果有显著的高碳酸血症（最高PCO2≥60mmHg），则应该在手术后收住院观察。在完成指南的过程中，学术委员会注意到，目前的大部分研究是回顾性的，且样本量不大，因此，在有高一级水平的研究结果出来后，上述关于OSAS严重程度的建议可能会有所改动。医生应根据患儿的个体情况决定是否将多导睡眠监测结果不是非常严重的患儿收住院观察。
指南要点5A：再次评估
在治疗后，医生应该对OSAS的病人再次评估，注意其是否还有OSAS的症状和体征，以决定是否需要进一步的治疗。
医生应该在治疗后6到8周对病人进行评估，仍有OSAS症状和体征的患儿应该进行客观检查或者到睡眠医学专科医生处就诊。
指南要点5B：高风险病人的再次评估
对于高风险患儿，应该在手术后评估其是否仍然有OSAS，包括基础多导睡眠监测结果严重、肥胖的患儿等，都应进行客观检查或转诊到睡眠医学专科医生处。
指南要点6：持续正压通气（continuous positive airway pressure ，CPAP）
如果腺样体、扁桃体切除术后患儿仍然存在OSAS症状、体征，或者患儿不能进行手术，医生应建议患儿采用CPAP治疗。CPAP的压力滴定必须在睡眠实验室由工作人员完成，并且需要定期调整。
指南要点7：控制体重
如果OSAS患儿体重超重或者肥胖，除了常规治疗外，都应该建议其减肥。研究表明，减肥有助于OSAS的改善。但是，由于减肥是一个漫长的过程，其他治疗仍然是要采取的，如腺样体、扁桃体切除术、CPAP治疗等，直至体重控制并保持满意状态。
指南要点8：鼻用激素
在轻症且不能行腺样体、扁桃体切除术的OSAS患儿或者手术后仍有轻症OSAS的患儿，医生可以予局部鼻用激素治疗。
未来有待研究的领域
关于OSAS的流行病学、OSAS的并发症、最佳治疗方法以及肥胖在OSAS中的作用，都非常需要进一步的研究，特别是需要有对照、双盲、随机的治疗研究以确定OSAS儿童的最佳治疗策略。