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中风后肩痛中医临床路径

一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：同时符合第一诊断为中风（TCD：BNG080）及第二诊断为中风后肩痛，且本次住院主要表现为肩痛。
西医诊断：同时符合第一诊断为脑梗死（ICD-10:I63）或脑出血（ICD-10：I61），及第二诊断为肩-手综合征，且本次住院主要表现为肩-手综合征症状。
（二）诊断依据
1、疾病诊断
（1）中风病的中医诊断标准：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）”。
（2）中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。
（3）肩-手综合征的诊断标准:参考中国康复研究中心制定的诊断要点。
①.单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；
②.手指屈曲受限；
③.局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据；
④.多发生在脑血管病1- 3月内。
2. 疾病分期
（1）Ⅰ期：急性期
（2）Ⅱ期：营养障碍期
（3）Ⅲ期：萎缩期
3．证候诊断
（1） 气虚不运，血瘀水停证：
（2） 痰湿阻络，血瘀水停证：
（3）阳虚寒凝，血瘀水停证：
（4）阴虚热灼，血瘀水停证：
（三）治疗方案的选择
神经内科基础治疗方案参照参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准。
1、诊断明确，同时符合第一诊断为中风及第二诊断为中风后肩痛（肩-手综合征），本次住院主要表现为肩-手综合征症状。
2、患者适合并接受中医康复治疗。
（四）标准住院日为≤30天。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合中风（TCD：BNG080）同时符合第二诊断为肩-手综合征的患者，本次住院主要表现为肩-手综合征症状。
2.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间无需特殊处理也不影响临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.有以下情况者不能进入临床路径：昏迷、合并心肌梗塞、合并严重肝肾功能障碍、重症感染、控制不良的糖尿病等。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七） 入院检查项目：
1．必需的检查项目
（1） 血常规
（2） 尿常规
（3） 大便常规+潜血
（4） 肝肾功能 、血脂四项、电解质、血糖
（5） 心电图
（6） 凝血功能
（7） 影像学检查：肩关节正侧位、胸部正侧位片、头颅CT或MRI
（8）康复评定项目，根据功能障碍，需要进行相关功能评定，包括痉挛、运动功能评定、日常生活活动能力评定、疼痛评定、生活质量评定。
2．可选择检查项目：根据病情需要而定，如上肢静脉彩超、头颅MRA或CTA、C反应蛋白、TCD、心脏彩超、全身骨密度测定等。
（八）治疗方案
1、预防（良肢位的摆放、正确的体位转移、适当主动运动或主动辅助运动、避免不正确的偏瘫上肢负重练习）
2、康复方法
（1）、中风后肩痛Ⅰ期：
① 良肢位摆放(常规选择)
② 减轻水肿(常规选择)
③ 针灸治疗(常规选择)：包括电针疗法、火针治疗、腕踝针治疗。
④ 新肩三针穴位注射疗法(根据病情需要选择)
⑤ 中药敷及熏洗疗法(常规选择)
⑥ 耳穴压豆(根据病情需要选择)
⑦ 推拿治疗(常规选择)：滚肩法、点穴法、拨法、搓揉法等。
⑧ 物理因子治疗(常规选择)：（超短波治疗、干扰电疗法治疗、肢体气压治疗、激光疗法、超声波治疗、冰疗）
⑨ 运动和作业疗法(常规选择)，包括关节松动术、周围神经松动术、上肢功能训练。
⑩ 中风后肩痛(肩手综合征)合并肩关节半脱位的辅助治疗(根据病情需要选择)
（2）、中风后肩痛Ⅱ期：在Ⅰ期治疗方法的基础上，加上以下治疗方法。
① 温针治疗(常规选择)
② 运动灸(根据病情需要选择)
③ 巨刺疗法取穴(根据病情需要选择)
④ 中药薰药治疗(常规选择)：中药配方以消肿通络，温经散寒为主，采用全自动中药薰药治疗仪治疗。
⑤ 穴位埋线(根据病情需要选择)：减轻痉挛及疼痛
⑥ 推拿治疗(常规选择)：可主要选择滚肩法及拨法。
⑦ 物理因子治疗(常规选择)：主要选择超短波治疗、激光及超声波治疗。
⑧ 运动和作业疗法(常规选择)：主要选择关节松动术及上肢被动功能训练，减少肌肉萎缩的发生率。
（3）、中风后肩痛Ⅲ期：
① 推拿手法(常规选择)：主要选择神经促通技术及上肢被动功能训练。加大手法治疗的力度，使手法刺激达到中等以上的刺激量。
② 灸法(常规选择)：用雀啄灸法进行治疗。
③ 小针刀治疗(根据病情需要选择)
④ 功能训练(常规选择)：主要维持关节活动度及软组织柔软性
⑤ 辅助用具配置和使用练习(根据病情需要选择)
⑥ 神经阻滞治疗(根据病情需要选择)
⑦ 物理因子治疗(常规选择)
3．辨证选择口服中药汤剂、中成药
①．气虚不运，血瘀水停证：补气化瘀，行气利水。
②．痰湿阻络，血瘀水停证：健脾化痰，行气利水。
③．阳虚寒凝，血瘀水停证：温阳散寒，化瘀利水。
④．阴虚热灼，血瘀水停证：滋阴清热，活血利水。
4.静脉滴注中药注射液：选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。
5.内科基础治疗：主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准。
6．护理：辨证施护。
(九)临床疗效评定指标
①疗效评定：
临床治疗总体评价方法
显效：浮肿、疼痛消失，关节活动无受限，无手的小肌肉萎缩；
有效：浮肿及疼痛基本消失，关节活动轻度受限，手的小肌肉萎缩不明显；无效：治疗前后无改善．手肌肉萎缩逐渐加重。
②不同量表不同层次的评价：
运动功能恢复评价：采用采用简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，采用改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况，日常生活能力评价：采用改良的Barthel指数量表评价衣食住行、个人卫生等日常生活能力的提高。
疼痛评价：采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛变化情况。
生活质量评价：采用健康状况调查问卷（SF-36）评价患者的生活质量。
（十）出院标准
1. 病情好转，肩痛、肿胀、关节活动功能、皮温等主要症状改善。
2. 日常生活能力、生活质量改善。
3．没有需要住院治疗的并发症。
（十一）有无变异及原因分析。
1．康复治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。
2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。

二、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单
适用对象：同时符合第一诊断为中风（TCD：BNG080）及第二诊断为中风
后肩痛，且本次住院主要表现为肩痛。
西医诊断：同时符合第一诊断为脑梗死（ICD-10:163）或脑出血（ICD-10:
I61），及第二诊断为肩-手综合征，且本次住院主要表现为肩-手综合征症状。
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:
进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间： 年 月 日
标准治疗时间：≤30天 实际治疗时间： 天
日期
年 月 日
（住院第1-3天）
年 月 日至 月 日
（住院第4-27天）
年 月 日
（住院28-30天）
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□采集中医四诊信息
□康复评定
□拟定康复目标及康复计划
□完成病历书写和病程记录
□防治并发症
□上级医师查房
□向家属交待病情和康复治疗注意事项
□实施康复方案
□上级医师查房
□根据康复治疗进展，调整康复目标及方案
□定期复查辅助检查
□并发症处理
□辨证论治
□康复评定

□出院康复评定
□完成出院记录
□交代出院注意事项
□出院带药
□制定家庭康复计划

重点医嘱
长期医嘱
□康复科常规护理
□分级护理
□膳食选择
□针灸治疗
□推拿治疗
□物理因子治疗
□中药包热敷治疗
□中药薰洗治疗
□穴位注射
□耳穴压豆
□功能训练
□中医辨证
□辨证选择口服中药、中成药
□静脉滴注中药注射液
□内科基础治疗
临时医嘱
□康复评定
□血、尿、便常规+潜血
□肝肾功能、血脂、电解质、血糖
□凝血功能
□心电图
□肩关节正侧位
□胸部正侧位片
□颅脑CT或MRI
□上肢静脉彩超，全身骨密度测定、颈部血管彩超、心脏彩超、全腹B超等（必要时）
长期医嘱
□康复科常规护理
□分级护理
□良肢位的摆放
□针灸治疗
□新肩三针穴位注射疗法
□推拿治疗
□耳穴压豆:
□物理因子治疗
□中药包热敷治疗
□中药薰洗治疗
□穴位埋线
□功能训练
□小针刀治疗
□神经阻滞治疗
□中医辨证
□辨证选择口服中药、中成药
□静脉滴注中药注射液
□内科基础治疗
□辅助用具配置和使用练习
临时医嘱
□ 复查辅助检查
□ 对症处理
□ 必要时会诊
□ 康复评定

临时医嘱
□出院评定
□出院带药
□康复评定

主要护理工作
□入院介绍、护理评估
□安全宣教（包括防跌倒/坠床烫伤）
□良肢位摆放及指导
□病情监测
□辨证施护
□疾病、药物宣教
□各项检查、检查前注意事项指导

□执行各项检查、检验
□饮食、日常生活指导
□康复护理及宣教
□辨证施护
□病情监测
□各种并发症预防
□疾病、药物宣教
□预防中风复发宣教
□导引操
□完成住院病人满意度调查
□指导办理出院手续、结账等事项
□指导出院带药的作用、用法
□家庭康复宣教
□饮食、日常生活护理
□出院随访宣教
病情变异记录
□无 □有，具体原因：
1.
2.
□无 □有，具体原因：
1.
2.
□无 □有，具体原因：
1.
2.
责任护士签名

医师签名

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