非梗阻性胆源性重症急性胰腺炎的治疗.pdf

第 卷第 期 年 月中国普通外科杂志 文章编号：（）胰腺炎专题研究非梗阻性胆源性重症急性胰腺炎的治疗陈彦波，陈功华，谷志余（湖南省桑植县人民医院 普通外科，湖南 桑植 ）摘要：目的探讨非梗阻性胆源性重症急性胰腺炎的早期治疗方法。方法对收治的非梗阻性胆源性重症急性胰腺 例采用不同的治疗方案，其中 例 内接受手术治疗，例 周内行非手术治疗，对两组的临床治疗效果进行回顾性分析和总结。结果 内手术治疗组中出现严重并发症者 例（），死 亡 例（）。周 内 接 受 非 手 术 治 疗 组 中 出 现 严 重 并 发 症 者 例（），死亡 例（）；两组间差异均有显著性（均 ）。结论非梗阻性胆源性重症急性胰腺炎 周内宜行非手术综合治疗，不宜过早手术。中国普通外科杂志，（）：关键词：胰腺炎 治疗；胆道疾病 并发症；手术时机；非手术治疗中图分类号：文献标识码：，（，）：（），（）（），（）（）（）（），（）：；：自 年 系统性描述 以来，的治疗过程大致经历了如下阶段：非手术手术非手术扩 大 的 手 术非 手 术 合 理 的 手 术 治疗。世纪 年代 张圣 道 等 提出“重 症 急 性胰腺炎早期个体化治疗方案”之后，才使其病死率收稿日期：；修订日期：。作者简介：陈彦波，男，湖南桑植人，湖南省桑植县人民医院主治医师，主要从事普通外科临床方面的研究。通讯作者：陈彦波 ：逐步下降至 。笔者对 年 月 年 月 我 院 普 通外 科 收 治 的 胆 源 性 重症 急性胰腺 炎（，）共 例的治疗结果进行回顾性分析和总结，现报告如下。临床资料 一般资料本组均为符合临床病例入选标准的非梗阻性胆 源 性 患 者。男 例，女 例；年 龄第 期陈彦波，等：非梗阻性胆源性重症急性胰腺炎的治疗 岁，中位年龄 岁。所有病例入院时符合 年亚特兰大国 际胰 腺 会 议 制定 的急 性 胰腺炎（）分类标准诊断为 ，即急性胰腺炎伴有急性脏器功能不全和（或）评分分者 。对 于 早 期 胆 道 明 显 梗 阻（总 胆 红 素 ，且以直接胆红素为主）者予以剔除（无论早期是手术治疗还是非手术治疗）。分组本组以时间先后 划分 为 两 组即 手 术 组 和周非 手 术 组。组 为 年 月 年月收治的 例早期（内）全部接受手术治疗的患者；男 例，女 例；年龄 岁，中位年龄 岁，评 分 平 均 为 分（分）。周 组 为 年 月 年月收治的 例早期（周内）接受非手术治疗患者；男性 例，女性 例；年龄 岁，中位年 龄 岁；评 分 平 均 为 分（分）。两组资料具有可比性（）。治疗方法周 内 非 手 术 治 疗 组 主 要 采 用 如 下 措 施：（）禁食，持续胃肠减压，口服中药大黄促进肠道蠕动，应用质子泵抑制剂洛赛克、生长抑素类如善宁等药物；（）液体复苏治疗，维持内环境 稳定；（）全肠外 营养（）或 周 后经 口 韧 带下 肠内营养支持；（）抗菌药降阶梯治疗；（）重症 监护室（）监 测 支 持 重 要 器 官 功能，如早期对有呼吸功能障碍者即应用呼吸机辅助呼吸等；（）对极少数病例必要时进行 超或 引 导 下 腹 腔 穿 刺 引 流；（）硭 硝 腹 部 外 敷；（）整个治疗期间 监控胰腺及胰外侵犯情况。内 手 术 组 除 采 用 上 述 非 手 术 治 疗 措 施外，内行胰腺被膜切开减压，胰腺坏死组织部分清除，胃、肠及胆总管“三造瘘”或仅行胆总 管置 管引流、空 肠 上 段 造 瘘 术，术 后 持 续 低 负 压灌洗引流。结果 手术治疗组与 周非手术治疗组比较，在并发症发生率、病死率及住院时间等指标的组间差异均有显著性（均 ）（附表）。周早期非手术治疗组中转手 术 例（），中 转手术的原因包括胰腺坏死 例，胰周脓肿和腹腔脓肿各 例。附表两组 的治疗结果比较）分组并发症发生率（）病死率（）住院时间（，）手术（内）（）（）非手术（周内）（）（）注：并发症包括胰瘘、大出血、肠瘘、耳聋和假性囊肿等 讨论 年 月以前，由于对 疾病发展规律认识不足，本院对于诊断明确的 ，均采用手术治疗，其时并发症发生率、病死率均较高，分别达 和 之多。年 月始本院普外科根据 重症急性胰腺炎草案 总结了过去治疗的经验教训，对不同发病时间的病例采用不同的治疗方案，对 周内胆源性 采用非手术治疗；只有诊断明确的胆源性梗阻性 才予手术治疗。非手术治 疗 的 患 者，笔 者 特 别注 意 作 如 下 处理：（）严格禁食，持续胃肠减压，通过胃管 灌 注大黄液、使用质子泵抑制剂和生长抑素类等药物，尽可能使胰腺处于“完全休息状态”。（）发病 周内均为急性反应期，约 的患者因休克、急性肾衰竭（）、急性呼吸窘迫综合征（）等器官衰竭死亡 。故应尽早 液 体 复 苏治 疗，防止休克、及 等并发症，这是 急性期治疗的重点。（）加 强 营 养 支 持 治 疗，提 高 机 体抵抗 力。早 期 笔 者 即 采 用 全 ，周 后 经 口 韧带下 肠内营养支持。这样既可防止肠黏膜萎缩、屏障功能破坏和肝脏瘀胆，减少感染并发 症，又 可给 患 者 提 供 营 养 。（）抗 菌药的降阶梯治疗，即初始选用抗菌谱广的抗菌药，后根据培养和药敏转入目标性治疗。主要采用头孢三代类抗生素，同时联合喹喏酮类或甲硝唑能透过血胰屏障的药物。如此处理对 早期防治感染 效 果 较 好 。对 于 使 用 抗 菌 药 时 间 较 长（约 周）者要注意防止二重感染。（）监测和支持重要脏器功能治疗。呼吸系统是 最易发生功能障碍的器官，肾衰竭和心血管功能障碍可作为 最危险的预示死亡的因素，应予高度重视。余 枭 等 指 出 早 期 积 极 控 制 的 发生、发展，重视腹部情况的处理，同时有效地控制感染，是降低 发 生 率、提 高 治 愈 率 的 关 键。有肾衰竭者应行血液透析。（）对少数患者必要中国普通外科杂志第 卷时进行 超或 引导下腹腔穿剌引流，加强硭硝腹部外敷，可 预 防 和 或 缓 解 腹 腔 室 间 隔 综 合 症（）。（）治疗期间增强 监控胰 腺 及胰外侵 犯 情 况。当 胰 腺 坏 死 继 发 感 染 时（一 般 是周后），表现胰腺和 或胰周出现肠腔外坏死灶内多有气泡征，气泡形状小而不规则，同时结合患者腹部情况、体温及血象等变化考虑是否手术清创 引 流。通 过 上 述 综 合 治 疗，非 手 术 治 疗 组 例中 例治愈，例因出现各种严重并发症最终死于多器官衰竭。早期非手术治疗的并发症发生率和病死率均明显低于早期手术治疗组。本资 料 显 示，早 期 手 术 治 疗 组 病 死 率 高 达 。这是 由 于 在 急 性 反 应 期 内 大 量 炎性介质，各种胰源性激素和酶的释放对局部和全身产生严重的影响。此期过早手术（内）会加重患者的病理生理紊乱状态，增加病死率及并发症发生率 。余 枭 等 指 出 对 于 胆 源 性 早期（周）采取非手术治疗亦可取得良好的临床效果，而对于胆源性非梗阻性 更是如此。笔者认为，当胰腺及 胰周 出 现坏 死并 感 染 时应及时采用手术治疗，因其时多已是发病 周左右，患者基本渡过急性反应期，及时清除感染坏死组织对疾病转归可能具有积极的意义。参考文献：张圣道，杨毓 光，张 臣 烈，等 例 急 性 坏 死 性 胰 腺炎外科治疗 总 结 治 疗 观 点 的 改 变 中 华 外 科杂志，（）：周厚吾，孔华急性非梗阻性重症胰腺炎 例临床体会 中 国 普 通 外 科 杂 志，（）：中华医学会外科学会胰腺外科学组 重症急性胰腺炎诊治草案 中国实用外科杂志，（）：王晓松，葛春林，郭仁宣，等 胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术 时 机 的 选 择 中 国 普 通 外 科 杂 志，（）：黄荣柏，胡锡琮重症急性 胰 腺 炎 手 术 时 机 选 择 的 发展与演变 中国普通外科杂志，（）：余枭，李 永 国，黄 生 福，等 重 症 急 性 胰 腺 炎 并 发 成 人呼吸窘迫综合 征 临 床 治 疗 探 讨 中 国 实 用 外 科 杂志，（）：，（）：任复，朱德 林 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 对 非 发 酵 革 兰 阴 性 杆菌的抗 菌 作 用 中 国 抗 感 染 化 疗 杂 志，（）：肖亮，陆健，蔡清萍重症急性胰腺炎早期手术与非手术治 疗 效 果 荟 萃 分 析 中 国 普 通 外 科 杂 志，（）：余枭，黄生福，李 永 国，等 暴 发 性 急 性 胰 腺 炎 并 发 腹室高压综合征临床诊治探讨 中华普通外科杂志，（）：，：，（）：余枭，李永国，黄生福，等胆源性胰腺炎早期非手术治疗探讨 中国实用外科杂志，（）：本刊 年下半年各期重点内容安排本刊 年下半年各期重点内容安排如下，欢迎赐稿。第 期胆道外科第 期胰腺外科第 期肝脏外科第 期甲状腺、乳腺外科第 期胃肠道外科第 期腔镜外科及其他中国普通外科杂志编辑部