术后粘连性不全性肠梗阻的非手术治疗.pdf

论著?文章编号?1007-9424(2011)03-0286-04术后粘连性不全性肠梗阻的非手术治疗 王甘露*,侍立志*,贺德*,黎惠娟*,刘美群*,陈晖*,黄波*?摘要?!目的!探讨由石蜡油、二甲硅油及番泻叶制剂组成的混合性制剂在术后粘连性不全性肠梗阻非手术治疗中的价值。方法!将我院 2005 年 3 月至 2008 年 5 月期间收治的 128 例术后粘连性不全性肠梗阻成人患者随机分为对照组和治疗组 2 组。对照组(n=52)行常规的禁食,胃肠减压,补液治疗,肥皂水保留灌肠;治疗组(n=76)在对照组治疗的基础上,胃管内注入由石蜡油、二甲硅油及番泻叶制剂组成的混合性制剂。分析比较 2 组之间结果的差异,包括:非手术治疗成功率,梗阻症状完全缓解后恢复正常排气、排便的时间,恢复正常饮食的时间,以及复发率。结果!非手术治疗成功率对照组为69.2%(36/52),治疗组为 92.1%(70/76),治疗组明显高于对照组(P0.01)。恢复正常排气、排便平均时间对照组为 47.8 d,治疗组为 32.5 d;恢复正常饮食平均时间对照组为5.3 d,治疗组为 3.2 d。治疗组恢复正常排气、排便及恢复正常饮食的平均时间均明显短于治疗组(P0.05)。结论!应用由石蜡油、二甲硅油及番泻叶制剂组成的混合性制剂可促进肠功能恢复,降低其外科手术的干预率。?关键词?!小肠梗阻;粘连;二甲硅油;非手术治疗;腹部手术?中图分类号?R574.5;R574.2;R656.7!?文献标志码?AClinical Research on Nonoperative Treatment for Incomplete Adhesive Small Bowel Obstruction after Laparotomy!WA N G Gan?lu*,SH I Li?zhi*,H E De*,L I Hui?j uan*,LI U Mei?qun*,CH EN Hui*,H UA NG Bo*.*Department ofGeneral Surgery,Shenz hen Baoan Peop le s H ospital,Shenzhen518101,Guangdong Province,ChinaCorresponding A uthor:WA N G Gan?lu,E?mail:wangganlu12 ?Abstract?!Objective!T o study the application value of mixed formulations consisting of paraffin oil,dimethylsilicone oil,and senna preparations in treatment for incomplete adhesive intestinal obstruction after laparotomy.Methods!One hundred and twenty?eight patients diagnosed incomplete adhesive intestinal obstruction admitted tothis hospital from March 2005 to M ay 2008 were randomly divided into trial group and control group.For the con?trol group,the tradition therapy including fasting,gastrointestinal decompression,fluid replacement therapy,andenema with soap and water were used for treatment.For the trial group,the mixed formulations consisting of paraf?fin oil,dimethyl silicone oil,and senna preparations were injected into stomach by the nasogastric tube on the basisof traditional treatment used for the control group.Some indicators including the successful rate of nonoperativetreatment,the time that obstructive symptoms resolved and returned to normal exhaust and defecation and normaldiet,and recurrence rate were compared between two groups.Results!The successful rate of nonoperative treat?mentin in the trial group were significantly higher than that in the control group#92.1%(70/76)versus 69.2%(36/52),P0.01.T he average time that recovered to normal exhaust and defecation in the trial group and thecontrol group was 32.5 d and 47.8 d,respectively.The average time that recovered to normal diet in the trial groupand the control group was 3.2 d and 5.3 d,respectively.T he time that recovered to normal exhaust and defecation,and diet in the trial group were significantly shorter than those in the control group(P0.05).Conclusion!The mixed formulations consisting of par?affin oil,dimethyl silicone oil,and senna preparations improve recovery of intestinal function and reduce surgical in?tervention rate.?Key words?!Small bowel obstruction;Adhesive;Simethicone;Nonoperative treatment;Laparotomy?Foundation item?Programs for Science and Technology Plans of Shenzhen Baoan(No.2007026)!?基金项目?深圳市宝安区科技计划项目(项目编号:2007026)!?作者单位?*广东省深圳市宝安区人民医院普外科(广东深圳 518101)!?通讯作者?王甘露,E?mail:wangganlu12 !?作者简介?王甘露(1972 年-),男,湖北省浠水县人,医学硕士,副主任医师,主要从事肝胆胰外科工作。%286%中国普外基础与临床杂志 2011 年3 月第 18 卷第 3 期!Chin J Bases Clin General Surg,Vol.18,No.3,Mar.2011!腹部外科手术后所致的粘连性不全性肠梗阻疾病是成年人小肠梗阻最常见的原因 1?5,尽管通过不同方法的非手术治疗能使 73%90%的术后粘连性不全性肠梗阻病例获得缓解 6,7,但临床上因过度地延长非手术治疗的时间而贻误手术时机,最终导致死亡的病例接近 10%8。由此,本研究旨在应用自行设计的一种非手术治疗措施,探讨其方法的科学性以及治疗效果,现报道如下。1!资料与方法1.1!纳入和排除标准纳入我院 2005 年 3 月至 2008 年 5 月期间收治的符合术后粘连性不全性肠梗阻临床特征的病例作为本研究对象,所选病例均排除完全性小肠梗阻病例。纳入标准:&有腹腔内手术史(包括子宫切除手术史);符合小肠不全性梗阻的临床表现和体征;(口服造影剂(复方泛影葡胺)连续摄片证实造影剂 24 h 内到达结直肠。排除标准:&患者有一种或多种绞窄性肠梗阻表现,包括高热,难治性腹痛,白细胞升高,腹膜炎;伴有小肠炎性疾病,腹外疝,或恶性肿瘤,有放疗史;(腹部 X 线平片无结肠胀气;)15 岁以下;4 周内因肠梗阻行手术治疗;+造影剂24 h 内未到达结直肠。研究者所在科室胃肠专业分为 2 个小组,患者由护士随机分配在当班医生所在的治疗小组中,因研究需要,研究者所在小组设定为治疗组,另一小组设定为对照组。1.2!方法对照组病例采用常规非手术治疗,其措施包括:禁食,持续胃肠减压,补液治疗,同时用 0.1%肥皂水 300 600 ml 保留灌肠,2 次/d。一旦肛门排气、排便后,行腹部立位 X 线平片检查,证实梗阻完全解除后,拔除鼻胃管;先饮水,逐渐进全流质、半流质,当腹痛完全缓解,进普食后患者无特殊不适,大便恢复正常,予以出院。治疗组在对照组常规非手术治疗的基础上,经鼻胃管内注入由润滑剂(石蜡油 40 ml)、消泡剂(二甲硅油 10 ml)及缓泻剂(番泻叶制剂 30 ml)组成的混合性制剂,夹管 60 min,2 次/d;当梗阻解除后,停止使用该混合性制剂,其余处理措施与对照组病例相同。2组病例在出现以下一种或几种情况时均行急诊剖腹探查手术治疗:&患者出现发热;白细胞明显升高;(持续性腹痛;)有腹膜炎体征出现;经上述非手术治疗 5 d 后梗阻未解除者。1.3!数据收集收集患者的一般资料及通信方式。记录非手术治疗成功的例数,患者自入院前肛门停止排气、排便到入院后恢复正常排气、排便的时间,患者恢复正常饮食的时间,2 组患者出院后 6 个月内的复发情况。1.4!统计学方法采用 SPSS 10.0 软件包对数据进行统计学处理。计数资料比较采用?2检验,计量资料用 t 检验。检验水准?=0.05。2!结果本研究共纳入 128 例符合术后粘连性不全性肠梗阻的病例。其中对照组 52 例,男 36 例,女 16 例;年龄 18 92 岁,平均 43.6 岁。有 2 次以上腹部手术史 7 例。腹部手术病史 2 300 个月,平均 92 个月。手术类型:阑尾切除术 18 例,结肠切除术 21例,子宫切除术 2 例,肝脏及胆道手术 6 例,脾切除术 1例,胃十二指肠手术 4 例。治疗组 76 例,男 54例,女 22 例;年龄 15 85 岁,平均 45.2 岁。有2次以上腹部手术史 11 例。腹部手术病史 4 384 个月,平均 86 个月。手术类型:阑尾切除术 25 例,结肠切除术 32 例,子宫切除术3 例,肝脏及胆道手术 11 例,脾切除术0 例,胃十二指肠手术 5 例。2组患者在年龄、性别、有2 次以上腹部手术史、腹部手术病史时间及手术类型间的差异均无统计学意义(P0.05)。对照组非手术治疗成功率为 69.2%(36/52),治疗组为 92.1%(70/76),治疗组明显高于对照组(P0.01)。对照组 16 例和治疗组 6 例因非手术治疗失败行急诊剖腹探查手术,其中 5 例因小肠缺血及坏死行部分肠切除术,17 例仅需行肠粘连松解术,再次手术病例术后均无并发症发生,顺利出院。恢复正常排气、排便时间对照组为16 96 d,平均 47.8 d;治疗组为 11 73 d,平均 32.5 d。恢复正常饮食时间对照组为 3 7 d,平均 5.3 d;治疗组为 2 5 d,平均3.2 d。治疗组恢复正常排气和排便及饮食时间均明显短于对照组(P0.05)。3!讨论腹部外科手术后发生肠粘连是手术所致肠管浆膜面和腹膜受损的结果,它破坏了间皮细胞纤维蛋白原的释放与溶解之间的平衡关系,使纤维蛋白原%287%中国普外基础与临床杂志 2011 年 3 月第18 卷第 3 期!Chin J Bases Clin General Surg,Vol.18,No.3,Mar.2011释放增加和纤维蛋白原溶解障碍,导致大量的纤维蛋白沉积于腹腔而发生粘连 9,10。有鉴于此,临床医生对待粘连性不全性肠梗阻病例通过再次手术途径解决梗阻问题十分慎重。实际工作中,往往首选非手术治疗。针对非手术治疗的方法,文献 11?21报道较多,除常规禁食、经鼻胃管减压、静脉补液等基础治疗外,归纳有如下方式:&经鼻胃管内注入石蜡油、食用油、造影剂(复方泛影葡胺)及中药制剂(大承气汤、复方大承气汤、甘遂黄硝汤、五仁汤、粘连通畅汤等);保留灌肠(肥皂水、中药制剂);(腹部理疗(超短波电疗、康复治疗机、电脑中频电疗等);)中医针灸(足三里、天枢);Chen 等 22报道口服,鸡尾酒疗法;+其他方面治疗,包括皮下注射奥曲肽、经鼻肠减压管减压等。上述治疗方式有单用,亦有多种并用,疗效评估各有所别。润滑剂医用液体石蜡油属矿物油,在肠内不被消化,吸收极少,对肠壁和粪便起润滑作用,且能阻止肠内水分吸收,软化大便,使之易于排出。消泡剂二甲硅油的表面张力小,能改变气泡表面张力,使其破裂,因此能消除胃肠道中的泡沫,使被泡沫贮留的气体得以排除,从而缓解胀气,但对该药物过敏者禁用,过敏体质者亦慎用。缓泻剂番泻叶制剂中,番泻甙是番泻叶致泻的主要成分,经胃、小肠吸收后,在肝中分解,分解产物经血脑屏障而最终刺激骨盆神经丛以收缩结、直肠,引起腹泻。动物实验 23证明,口服或将番泻叶所含蒽甙直接注射于结直肠内,均有明显泻下效力,尤其是后者,泻下效果更强。一般在服药后4 8 h 排便,用量在 10 g 以上者,2 h 即有腹泻。但本品不宜久煎,可用开水泡服和少煎服用。本研究中自行设计的一种由润滑剂(石蜡油)、消泡剂(二甲硅油)及缓泻剂(番泻叶制剂)组成的混合性制剂,其中,石蜡油 40 ml,二甲硅油 10 ml,番泻叶开水冲泡制剂 30 ml,使用前均详细询问每位患者有无相关的药物过敏史,尚无一例有上述药物过敏史。上述混合性制剂共 80 ml,每 12 h 经鼻胃管内注入,以此治疗术后粘连性不全性肠梗阻,旨在评价该方法的可行性及效果。结果表明,上述混合性制剂用于治疗组中,无一例发生不良反应,该项治疗方法能有效地提高非手术治疗的成功率,从而降低中转手术的可能性,同时缩短了患者胃肠功能恢复的时间,减轻了患者的痛苦,节约了住院费用及减少了医疗资源的耗损。特别值得提出的是,本研究治疗组所使用的消泡剂二甲硅油能有效地改变积聚于梗阻近端肠腔内气泡的表面张力,促进气泡间的融合,加速气体在肠腔内的移动,从而缓解梗阻区域肠腔内积气的状态。一方面缩短了肠道通气、通便的时间,另一方面减少了中转手术率。从理论上抑制了小肠梗阻形成,分泌-扩张-分泌的恶性循环病理生理变化,中断了梗阻所致胃肠道症状的,扩张-分泌-运动过程。具体如下:&抑制消化腺的分泌,减少梗阻近端肠腔内消化液的潴留量;减轻梗阻近端肠管壁的扩张程度和充血、水肿程度;(抑制肠管壁上皮细胞分泌前列腺素、血管活性肠肽等炎性因子;)改善梗阻段肠管局部的血液循环,纠正肠道的不协调蠕动 24。近年来,Chen 等 22报道口服,鸡尾酒疗法治疗粘连性不全性肠梗阻的临床研究,该项研究中指出,消泡剂二甲硅油能有效地改变积聚于梗阻近端肠腔内气泡的表面张力,促进气泡间的融合,加速气体在肠腔内的移动,从而缓解梗阻区域肠腔内积气的状态,其观点新颖、合理,有较高的临床价值,目前国内类似的报道尚少。本研究旨在针对粘连性不全性肠梗阻的非手术治疗问题,鼎承上述诸家文献报道的临床经验优势,结合实际情况,自行设计一种科学、合理的治疗方案,以期提高此类疾病非手术治疗的成功率,同时缩短住院时间,减少住院费用,让广大患者受益。4!参考文献 1!Wilson MS,Hawkswell J,McCloy RF.Natural history ofadhesional small bowel obstruction:counting the cost J.BrJ 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类及贵州省级继续医学教育学分。凡经大会组委会专家评审录用的论文将择优在.中国普外基础与临床杂志/发表。现将会议征文内容及有关事项通知如下:一、征文内容&有关外科基本问题以及普外领域的基础与实验研究和临床研究;普外科领域内的新技术、新进展及疾病诊治经验的临床总结;(有关普外手术技术的改进。二、征文要求&应征文稿必须是尚未在全国性学术会议上交流和尚未在国内、外正式刊物上发表过的论文。征文为4 000 字以内全文及 800字摘要各一份,摘要撰写要求为结构式摘要,包括 a.目的和缘起;b.研究、观察对象与方法;c.主要结果或临床发现;d.结论及意义。来稿请务必按上述征文要求撰写,凡不符合要求者,大会将不予采用。(请注明作者单位、地址及邮编。三、征文截止日期2011 年 3月 20 日。征文请以Word文档的电子版形式通过 发送给遵义医学院附属医院兰天罡收,邮件主题务必注明,遵义会议征文字样。征文恕不退稿,请自留底稿。四、本次大会主题&专题报告:本次大会将围绕当前普外科领域的难点、热点,如何做好医患间沟通、减少医患纠纷,临床医学生和年轻住院医生的基本技能培训,以及外科临床整体护理模式探讨、手术室管理、医护配合等问题组织专家进行专题讨论。手术展播:本次大会将提供平台展示肝胆胰外科、胃肠外科以及甲状腺、乳腺和血管外科领域所开展的规范化手术、新术式、新技巧等。欢迎广大普外科同仁踊跃投稿、踊跃参会。大会组委会%289%中国普外基础与临床杂志 2011 年 3 月第18 卷第 3 期!Chin J Bases Clin General Surg,Vol.18,No.3,Mar.2011