糖尿病视网膜病变的防治策略.pdf

虫堡腿型叁壶!塑!生!旦筮竺鲞签!魍鱼!也!Q P!坐婴尘：嬲!型!塑!：Y!：丝：塑!：!糖尿病视网膜病变的防治策略黎晓新【摘要】糖尿病视网膜瘸变是我国正处于上升趋势的主要致盲性眼病。为了有效地控制其患病率的上升，近几年的防治策略主要强调对糖尿病视闲膜病变的麟蠢和循证趿学指导下的洽疗。在社区霸蓉瑟嚣院广泛开展早期糖尿病视鼷藤病变的筛焘、定期陡诊及治疗评镭是降低耱漾病患者巍觉残疾发生率的关键措施。新制定的糖尿病视网膜瘸变国际分类法有利于社筛查工作蒲、内分泌科医师及眼科医师间在早期防治糖尿病视网膜病变方蕊的沟通和交流。目前，在糖尿病视网膜病变的毙凝、手术治疗及全身系统治疗方蟊，毫开浸了多矮浆床多申，静隧视对照研究，萁结祭对糖瀑疯视网膜病变的早期防治具有重爱意义。相信坚持在循证医学指导下开展糖尿瘸视网膜病燮的早期防治，一定会有效控制糖尿病引起的视觉残疾。f 乒磐睨弹杂志，2 D D 8，和：6 培)【美键词】糖尿痣视甄骥癍变；富；善查；综合疗法1 1 h es 竹a t e 酊f o rt h ep I I e v e 埘蝴o fd i a b e t i cb l i n 血髂s戚口D 一戈溉脚口村m e m 矿D p 胁 o l 聊2 哟r，P e 露i 粥妇妇愆毋A 印三8 s 硒警删，&掣裙j 群霉，醮i 黼岛矾妒。托反裙8 珑幻r：掰盖；一菇流，筋黼蠢：粼玩旃 谁 s 施m【A b s t m c t】D i a b e t i cr e t i n o p a t l l y(D R)i so n eo ft h em o s ti m p o r t a n tc a u s e s0 fb l i n d n e s si nc h i n aa sw e l la si nt h ew o d d R e c e n ty e a r s，t h es c r e e n i n go fD Ra n dt h et h e r a p yb a s e do nt h ee v i d e n c e-b a s e dm e d i e i 黼氇糟e m 业a 8 i z f。re 甄e l i V 式ye 明拍娃i 鹅瘗ei n c 托箍s e 瘙ep 黼v a 王e n e e 蠢9 鬏E x l e 珏s i v es e 娶e e n i n go f R 主n 啦ec o m m u n i t ya n ds e c o n d a r yh o s p i t a l s，p e r i o d i c|越l o w u pa n de v a l u a 娃o no ft h ep a t i e n t sa r et h ek e ym e a 8 u r e sf o rr e d u c i n gt h er a t eo ft I l ev i s u a li m p a i 珊e n t T h en e wi n t e m a t i o n a Jc l a s s i f i c a t i o no fD Ri sh e l p f u lf o ri m p m v i n g 小ec o m m u n i c a t i o na m o n gp r i m a r ye y ec a r ew o r k e r s，e n d o c d n ep h y 8 i c i a n s，a n d印h 盘越瑚吱。瘿s 拇鼹撼傩耋e。m e ss e v e r a lm H 毯一e e 鞋e rp 警e e t 主v e糙珏d o m i z e de l 主珏i c 羹纛蘸s。珏蠹ep h o t o c o a 祭l l a t i o n，v i t r e c t o m ya n ds y s t e m a t i et h e r a p yf o rD Ra r eu 8 e f u l 矗t h ee a r 王yp r e、潜n t i o na n dm a n a g e r n e n to fD R 猫t h et h e r a p yi sb a s e do nt h ee v i d e n c e b a s e dm e d i c i n e，t h ev i s u a li m p a i H n e n tc m s e db yD Rm a yb ec o n t r o l l e de 能c t i v e l y。吲妇，0 埘腩训m 出，2 0，私：6 1 8)【瓢e yw o 砖s】羚i 菇t i er e l i 魏o p 8 t 甄；转l i 拜d 珏e s s；瓣a s ss c r e e 狂i 醒；c o 如i 黼d 獭蘸采矗y 壤嘲p y糖尿病已成为重要的影响全球性公共健康的主要疾瘸。估诗2 1 0 年全球糖尿瘸患者将达到2。2 l亿。在发达国家，糖尿病视网膜病变(d i a b e t i cr e t i n 叩a t h y，D R)是成年人致盲的首位原因。尽管糖屎病属多系统疾瘸，撬霹簇瘸交致富仍是最重要曲并发症，大约1 3 的糖尿瘸患者患有不同类拟的D R。D R 与糖尿病的病程相关。随着全身状况的有效控蒙，预溅糖尿瘸患者寿命继续延长，D R 酶致盲率将趋于增加。阻止D R 患者失明，是今后防盲治盲的重要任务。一、D R 筛查是有效静防盲措施糖尿病视网膜病变研究组(d i a b e t i cr e t i n o p a t h ys t u d y，D R S)和糖尿病视网膜病变早期防治研究作者单位：1 0 0 0 4 4 北京大学人民医院眼科(E m a i l：d r l i x i a o x i n v i p。s i n a。o l n)专家述评(e a r l yt r e a t m e n to dd i a b e t i cr e t i n o p a t h ys t u d y，嚣阳嚣s)缝蕊研究结果证实，有效曲治疗可以健9 0 的D R 患者不发生严重视力下降。这种有效的治疗包括定期随诊、必要和适当的视网膜光凝和玻璃体手术治疗干预。但仍有不少惠者嚣经济、教育、社会或心理等问题，不能及时就诊，延误了眼部检查和治疗。如果增生期D R 患者能够及时进行病情评估和治疗，1)嚣酶致富率将翡显下降。美潼戆一项调查结果显示其致盲率将从5 0 控制到5 以下u。早巅发现D R 并送行及时丽有效地治疗是降低糖尿病患者视觉残疾发生率的关键。对社区糖尿病患者定期进行D R 筛查是减少糖尿病致盲患者的有效措麓。也是当前我国眼科赛应当积极开展的一项工作。国际眼科理事会(I n t e m a t i o n a lc o u n c i lo fo p 瓢t h a l m o l o g y，I c 0)制定泡D 鬟“l 瀣床诊疗规范”万方数据璺釜基整鏊麦鲨鲤釜!基篷塑鲞楚!塑垦!垫 Q 避生噬：i 懿堑璺羔垫塑：!垫箜：蔓!：!(p r e f e r r e dp r a c t i c ep a t t e m，P p P)为视网膜病变的筛查提供了指导蛀文棒u 引。“燕莲”赞对遗入诊塞避所有糖辣病患者，评估糖尿病相关的视网膜病变的严重性，需要时给予正确的处理，或者在无条件处理酵及早转茨。慧之，遥过萤盎早蘩发巍并整史D 建进展，会有效地降低D R 致盲率。二、建立D R 新国际分炎的意义在美嚣嚣霹)熊磷究孛，使嚣了改良垂“轰i 搽eh o u s ec l a 8 s i f i c a t i o no fd i a b e t i cr e t i n o p a t h y”2 1，对D R的严重性进行分级。这一分级广泛地用于临床试验和塞舨物中，壹诧证舞这一方法麓可霪复佳孝可靠性。但并未验证其实施的容捞性和可操作性。对大部分监床医颊丽言，这一分类较难记忆，以至在槐嘲膜专科医薄中不努沟通和交流。2 1 年美匿眼科学会年会期间，有5 个国家的专家发言讨论D R 的国际分类(h 坤：、蛸惴m e d 8 c 姆e e o m v i e 印r o 戳2 6)，2 2 年毒月在悉尼l C O 世器隈稃大会上斑织了专门的工作纽，包括眼科、内分泌科及流行病学专家，对黼方法进行答卷评估，最终确定实莲薪的分类法。建立这一髓易薪分类法酶主要簿燎是为了馁于在社区医师、内分泌科医师及眼科隰师之间进行沟通和交流，并能在罄瑟范淄内推广。新分类法是基于E 阳R S 和藏斯康新糖尿病褫两膜瘸交流行瘸学研究(W i s c o n s i ne p i d e m i o l o g i cs t u d yo fd i a b e t i c艇貔。p a 凌y，帮E 如R)整鸯臻究数据所裁定。镶如严重酶菲增垒襄D R 改变，包撩下述几个特点：4 个象限的广泛视网膜出也，2 个象限确切的视网膜静脉睾辕样改变，或任一蒙襄可冕翻巍嚣摸寅教蛊管异常(i n 鼢r e t i n 盛m i c 薅v a s e u l a rm i c r o v a s e u l a ra b n o r m a l i t i e s，I R M A)，又称作“4 2 1”规则，定义的提出是基于嚣D 7 疆S 装资辩：攀1 宰肉有1 7 麓患者发最登高危型的增生期改变，3 年内高危塑改变增加至4 4。新的标准可使门诊眼科医师不需要行荧光索裴熹血管造影，只要教蓬整鸯隈赢藏可以作塞分类。新的分类法有利于社区医师掌握，便于视网膜病交的筛查。但新的分类法不是治疗的指南，只是对眼瘫程黧蔟瘸交严薰程度遗行裁螽。三、坚持在循证医学指导下治疗D R对予D R 无论是视网膜光凝还是玻璃体手术治疗，零有不夕遗祝对鼹箍藤试验薛研究成果。(一)视网膜光凝治疗l。比较明确磷有效的治疗方法：(1)黄斑区徽矗管瘤或渗潺直磐光凝：对固R 黄斑水肿患者遵行黄斑区微血管瘤或渗漏血管光凝治疗的随机对照临床试验结果表明，轻中度D R 合并黄斑水肿患者的光凝效果筑显饶予来光凝治疗者，可以箨低其在2 3 年内视力下降的风险刮。(2)周边视网膜光凝：对增生前期D R 合并糖尿病黄斑病变患者进行周边视蕊膜光凝治疗魏楚梳对蘸漆床试验结暴蔑示，光凝治疗可以减少患者5 年内发生馥度视力下降的风险 4 引。对增生期D R 患者进行周边视网膜光凝的隧视对蘸溢床试验结祭证实，竞凝治疗可以降低其在2 3 年内视力下降的风险H 港引。2。可能有效的激光治疗方法：对糖尿瘸黄斑病变惠彦连彳亍黄斑泰瓣区椿撩光凝治疗蠹一顼随热对照试验结果照示，弥漫性黄斑冰肿合并或不合并临床有意义的赞斑水瓣患者羟格撼光凝治疗后，可明显提高英在1 2 和2 4 个月簿楚撬力。与不治疗患褰相比，格栅光凝治疗将中度视力下降的危险降低了5 0。7 0 4，9 1。3。治疗效栗不旗礁簿激光治疗方法：筏括菲增生期或增生前期D R 不伴糖尿病黄斑病变患者，进行斌边视圈漠党凝治疗；对有糖聚病黄斑瘸交，但无漆床意义蕊黄斑永瓣惠者，送行黄斑区徽血管瘩光凝治疗9。1 1|。(二)玻璃体积蛊鳃治疗1 可靛有效酶玻璃体积血治疗方法：一项随橇对照试验结果显示，对严重玻璃体积血和增生性D R 惑者进行早囊薮璃体切狳手寒，经麴访4 每，蓬访率为6 0(3 7 0 6 1 6)，发现可以降低其l 一3 年后视力下降风险 12|。亚组分析结煨表明，1 烈糖尿病惠者麓治疗效暴好予2 受糖暴瘸患者，蔼蔑视鬻蒺瘸变的程度越譬治疗效果越晴显。l 型糖屎病患者中视力高于0 5(1 0 2 0)的比例占早期乎术者的5 9，占推迟手寒者翡於转；2 型糖暴痰患者中褪力离子O 5(1 0 2 0)的比例占早期手术者的1 4，占推迟手术者的l l“。2。效暴不镄确翡玻璃傣襄盎治疗方法：对耱暴病黄斑病变的玻璃体积血患者进行玻璃体切除手术、糖皮质激素治疗，对D R 的玻璃体积血患者进行蓊物治疗，其效栗均不赜续，骜持避一步赫研究结栗证实。随机对照试验结暴明显优于回顾性研究和病例痔列研究。参蘸这些研究结暴指导p 嚣黪治疗，可以降低糖尿瘸患者的失明率。D 王l 是糖尿病症镶群妁一部分。其危险因素包括年龄、病程、糖暴病控锻清嚣、离血压、离血鹰。蛊糖、血压及血脂的控制对于D R 的进展至关重要。万方数据万方数据