缺血性脑血管病.doc

缺血性脑血管病的治疗与展望
李海军 吴瑞 屈永才
（延安大学附属医院 延安716000）

[摘要] 缺血性脑血管病是仅次于心脏病和癌症的导致人类死亡的主要三大疾病之一。但缺血性脑血管病却是导致病残的主要疾病。近年来，脑血管病的发病率和复发率持续升高，复发的脑血管病更容易导致的死亡和致残。国内外学者对缺血型脑血管病的治疗进行了大量的研究,认为缺血性脑血管病的治疗将在基因和细胞的治疗上取得重大的进展，并且是脑血管病治疗的最有效的方法。本文将对缺血性脑血管的治疗进行小结。
[关键词] 缺血性脑血管病；治疗；展望

The treatment of ischemic cerebrovascular disease and prospect
Li Haijun ,Wu Rui ,Qu Yongcai
Yanan university hospital,Shaanxi Province，Yanan，716000，China
[Abstract] Ischemic cerebrovascular disease is second only to heart disease and cancer is the leading cause of human death one of the three diseases.But the ischemic cerebrovascular disease is the leading cause of sick disease.In recent years, the incidence of cerebrovascular disease and recurrence rates continue to rise, the recurrence of cerebrovascular disease are more likely to cause death and disability.Of domestic and foreign scholars in the treatment of ischemic cerebrovascular disease carried out extensive research, thinks that the treatment of ischemic cerebrovascular disease will be to achieve significant progress in gene and cell therapy, and is the the most effective method of treatment of cerebrovascular disease.This article will make a summary for the treatment of ischemic cerebrovascular.
Keywords：Ischemic cerebrovascular disease；treatment；expectation
缺血性脑血管病(ICVD),是指脑的主要供血动脉发生闭塞或狭窄,从而引起相应部位的脑组织缺血或坏死,发病率高,危害性大[1-4]。缺血性脑血管病是仅次于心脏病和癌症的导致人类死亡的主要三大疾病之一。但缺血性脑血管病却是导致病残的主要疾病。近几年来,人民的生活水平得到很大的提高,人口的老龄化以及人们的生活方式有所改变,患脑血管疾病的人数增加,而缺血性脑血管病的患者占脑血管病患者的80% 到85%,脑血管病的发病率和复发率持续升高，复发的脑血管病更容易导致的死亡和致残。根据神经功能的缺失持续的时间可以分为脑卒中(Stroke)与短暂性脑缺血发作(TIA)[5]，它们的分界又非绝对，大约30%的临床TIA患者发展为急性脑卒中[6]。临床上常按病理过程的后果将脑卒中分为出血性脑卒中与缺血性脑卒中，近几年来,越来越多的学者对ICVD进行了深入的研究,不仅西医,中医也有很多对ICVD的病因、诊断以及治疗等方面进行着深入的研究。
1. 病理变化
ICVD的根本机制是脑组织的缺血缺氧，因为脑组织的耗氧量约占总耗氧量的20%。神经细胞肿胀、变性、凋亡、坏死等都是由于脑组织缺血缺氧引起的一系列反应。脑缺氧缺血的程度不同对神经元造成的损伤程度也不相同。如血流在脑部阻断1 min后，神经元的活动会停止,缺血缺氧在脑部4 min就可以使神经元死亡，缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘。脑神经元的损伤会诱导脑局部组织和其功能的损伤[7]。
2. 发病机制
目前认为缺血性脑血管病发病机制主要是由以下几个方面引起的：（1）氧自由基的损伤，自由基的损伤会使神经细胞的损伤加重，尤其是在脑缺血后。（2）钙离子的超载、内流会加重干扰线粒体的氧化磷酸化过程。（3）一氧化氮(NO)和一氧化氮合成酶的作用[8]。（4）兴奋性氨基酸(EAA)的毒性作用，EAA的毒性可以直接诱导急性细胞的凋亡。（5）炎症细胞因子的损害，造成脑缺血后的二次损伤，主要是因为脑缺血之后的炎症级联反应。（6）凋亡调控基因的激活。（7）缺血半暗带(IP)的功能障碍，缺血半暗带(IP)区的组织结构存在,但是神经元有选择性的损伤。有研究者通过研究发现，缺血性脑血管病的复发率也是极高的，而复发患者的致残率和病死率很高，据统计患者在3 ～ 5 年内的复发约为25% ～30% 。高血压、糖尿病、脑动脉硬化、血脂异常、冠心病、颈动脉斑块、房颤等疾病更容易引起脑血管病的复发。饮酒、吸烟、药物不良反应等因素都是容易引起脑血管病的发生和复发的因素。还有伴随着年龄的增长脑血管病的发生与复发机率也会越高[9]。还有研究者发现，男性比女性发生和复发脑血管病的机率高。
3. 缺血性脑血管病的治疗现状
缺血性脑血管病的死亡率大约116/10 万，致残率大约占75%，由于其较高的死亡率和致残率常常会给患者带来沉重的生理、心理和经济负担。因此对缺血性脑血管病的治疗是以挽救生命、减少致残、预防复发为目的的。目前，常用的治方法主要有：血液稀释(HD)疗法、溶栓治疗、抗血小板聚集、抗凝治疗等方法。
血液稀释(HD)疗法主要是针对缺血性脑卒中的治疗，其是降低血液的黏稠度，使血流得速度得到改善,从而增加脑血流量以及脑组织的供氧。红细胞比容(Hct)与血液黏稠度呈负相关，采用血液稀释的方法将Hct控制在0.30到0.33之间，因为红细胞在这个之间携氧能力最强[10]。常用的血液稀释剂主要有低分子右旋糖酐、白蛋白以及706代血浆。血液稀释疗法在急性缺血性脑卒中的使用时间也是尤为关键的，一般认为在发病48小时内的使用的效果明显高于发病48小时后的使用效果。
溶栓治疗主要是针对脑梗死患者的梗死区周围的缺血性半暗带，虽然梗死区中心的细胞、神经纤维等出现了坏死,但梗死区周围的缺血性半暗带即是生物电已经消失,但是在一定时间内其离子仍然保持平衡，机构仍保持其完整性。溶栓恢复血供如能及时,就可以挽救缺血性半暗带,恢复其功能[10]。溶栓的目的就是要将血栓变为纤维蛋白降的解产物。研究发现最初的溶栓治疗在发病24小时内对患者最有利。第一代的溶栓药物有链激酶(SK)和尿激酶(UK)，UK可以直接作用让纤溶酶原降解成纤溶酶,起到溶解血栓的作用。SK通过形成链激酶纤维蛋白溶酶复合物,从而促使纤溶酶原的降解。第二代的溶栓药物有组织型纤维蛋白酶原激活剂(t-PA),是一种血栓选择性的天然的纤溶酶原激活剂，它具有选择性，它可以 结合血栓表面的纤维蛋白，促使纤溶酶的形成,而不会对全身产生纤溶状态。研究发现，如果应用t- PA在发病90min内的效果要好于应用t- PA在发病90到180min内[11]。
研究表面不同的抗血小板药可有效预防和治疗脑血管病,抗血小板药物常用的有噻氯匹定和阿司匹林[12]。目前基本认为抗血小板凝集是缺血性脑血管病治疗的关键[13]。目前临床常用的抗血小板聚集药物氯吡格雷是ADP受体的抑制剂，临床的治疗效果确切[14]。
研究表面，氯吡格雷和阿司匹林联合使用对缺血性脑血管病治疗效果高于单独用药的效果[15]。血小板释放血栓素A2的同时血管内皮细胞会分泌前列环素，A2使血管收缩加剧，前列环素是血小板聚集的抑制剂，正常的血液循环中两者处于平衡状态。脑血管病患者的血液中，两者之间的平衡会被破坏，因为前列环素的生成减少，增加了血栓素A2的释放，导致血小板聚集加速[16]。阿司匹林有抗血小板聚集的作用，其机制是降低生成血栓素A2，主要是它抑制了环氧化酶[17]。氯吡格雷可以与血小板膜表面的ADP受体结合， 它也是ADP受体P2Y1的阻断剂，它抑制了血小板聚集主要是因为它使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 受体不能和纤维蛋白结合[18]。
阿司匹林和氯吡格雷联合使用加强了抑制血小板的聚集，因为它们从不同的方面发挥着抑制血小板聚集的作用。研究发现，阿司匹林联合阿托伐他汀对缺血性脑血管疾病的治疗效果比单独使用阿司匹林的效果好[19]。联合使用氯吡格雷和小剂量的阿司匹林对治疗缺血性脑血管病的效果优于单独使用氯吡格雷的效果，并且不良反应也较少[20]。临床上双重抗血小板治疗一般为90天，之后调整为阿司匹林单药治疗，极大地提高了缺血性脑血管病的复发率。
抗凝治疗是预防和治疗缺血性脑血管病的重要措施，在临床已经应用了60多年[21]。目前常用的抗凝药主要包括肝素、低分子肝素、类肝素和以华法林为代表的维生素K拮抗剂。
4. 中医治疗
在缺血性脑血管病的治疗中越来越多的中药吸引着大量学者的研究，在动物模型中黄连解毒汤中栀子苷对缺血性脑血管病的效果比较明显[22]。很多关于复方中栀子苷的含量测定的报道[23-25],研究表明,栀子苷对缺血性脑神经损伤有保护的作用，因为在缺血性脑神经损伤中栀子苷有拮抗自由基的损伤的作用[26]。
在临床上缺血性脑血管病是极为常见的疾病，致死率以及致残率都很高，并且复发的可能性还很大[27]。我们要在寻找病因的同时，更要在临床治疗上得到大幅的提高，在挽救患者生命的同时，更要提高患者的生活质量。现在很多人提倡中医、中药的治疗，其原则主要是以通经活络和活血化淤为主。研究显示某些中药的单成分或者几种中药物的合用，如红花、葛根素、三七、丹参、灯盏花素、水蛭、银杏、灯盏细辛、川芎嗪等, 在动物实验中起到可以降低血液黏度,抑制血小板的聚集,抗凝和改善脑血流等作用。其中脑梗死合并冠心病的患者用葛根素和丹参的治疗效果尤为明显，头晕的患者服用银杏制剂后效果也得到明显的改善。一些资料显示用安宫牛黄丸可以使昏迷者醒脑开窍,然而这些方法还需要得到进一步的证实[28]。如果缺血性脑血管病患者发病后，待到生命体征的平稳并且病情不再继续发展，而且患者有清楚的意识的时候，在48小时后尽早的进行针灸和康复的治疗，现在提倡的是康复治疗和疾病治疗同时进行，这样对患者后的生活质量有很大的帮助。对缺血性脑血管病的治疗上，中医、中药以及针灸等有着很大的作用，我们应该进一步寻找一条中西医结合的途径治疗，提高患者的生存率以及生活质量。
5. 展望
缺血性脑血管病的病理生理机制很复杂, 今后的研究方向是寻找一种或者几种药物联合使用可以起到抑制其病理生理的改变。随着对缺血性脑血管病的深入研究发现一些中药可以有效的抑制其病理生理的改变，中西医联合治疗的效果更为显著，研究发现针灸对患者预后的生活质量有很大的提高。目前，基因治疗和细胞治疗都在实验阶段，但是随着越来越多的人关注和研究，相信缺血性脑血管疾病被攻克一定会成为现实。
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通讯作者：屈永才