眩晕病(高血压病)诊疗方案.doc

眩晕病（高血压病）中医诊疗方案
（2015版本）
高血压病属中医“眩晕”的范畴.以脏腑气血阴阳失衡为主要病机,以眩晕,头痛为主证的病症.高血压病临床上以体循环动脉血压升高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。
目前，多认为眩晕病因病机与风、火、痰、瘀、虚相关，病位在清窍，与肝脏最为密切，与脾、肾相关，脏腑阴阳失调、饮食劳倦、情志失调皆可致病，或为清窍失养，或为邪扰清窍。
一、 本案适用对象
中医诊断：第一诊断为眩晕病（TCD编码：BNG070）
西医诊断：第一诊断为高血压病（ICD-10编码：I10.X02）
二、 诊断依据
1、 中医诊断标准：参照《国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准》
(一)头晕、头疼、目眩、视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。
(二)可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。
(三)慢性起病逐渐加重，或急性起病，或反复发作。
(四)测血压，查血色素，红细胞计数及心电图，眼底及颈椎X线摄片，经颅多普勒等有助明确诊断。有条件做CT、磁共振检查。
(五)应注意除外肿瘤、严重血液病等。
2、西医诊断标准：参照2007年中华医学会心血管病分会指定的《高血压病诊疗指南》
表1.18岁以上成人血压水平的定义和分类
分类 收缩压(mmHg) 舒张压（mmHg）
理想血压 <120 <80
正常血压 <130 <85
正常高值 130-139 85-89
1级高血压（轻度） 140-159 90-99
亚组：临界高血压 140-149 90-94
2级高血压（中度） 160-179 100-109
3级高血压（重度） ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 <90
亚组：临界高血压 140-149 <90

表2.影响高血压患者预后的因素
心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况
I用于危险性分层的危险 ●左心室肥厚（心电图 脑血管疾病
因素 超声心动图或X线） ●缺血性中风
● 收缩压和舒张压的水平（ ●脑出血
1-3级） ●蛋白尿和/或血浆 ●短暂性脑缺血
●男性>55岁 肌酐浓度轻度升高 发作（TIA）
●女性>65岁 160-177mmol/L(1.2-2.0 心脏疾病
●吸烟 mg/dl) ●心肌梗死
●总胆固醇>5.72mmol/L ●超声或X线证实有动脉 ●心绞痛
●糖尿病 粥样硬化斑块（颈、髂、 ●冠状动脉血运
●早发现心血管疾病家族 股或主动脉 重建
史（发病年龄男<55岁，女 ●视网膜普遍或灶性动脉 肾脏疾病
<65岁） 狭窄
II加重预后的其他危险因素 ●糖尿病肾病
● HDL-C降低 ●肾功能衰竭（

● VLDL-C升高 血Cr>177mmol/L
● 糖尿病伴微量蛋白尿 或2.0mg/dl)
● 葡萄糖耐量减低 血管疾病
● 肥胖 ●夹层动脉瘤
● 以静息为主的生活方式 ●症状性动脉
● 血浆纤维蛋白原增高 疾病
高度高血压性视网膜病变
●出血或渗出
●视乳头水肿

三、 治疗方案
1、分型论治
（一）肝火上炎型
症候：头晕、头痛、面红、目赤、烦躁、易怒、口苦、尿赤、便秘、舌红、苔黄、脉弦数
治则：清肝泻火，祛风定眩
方药：龙胆泻肝汤加减
组成：龙胆草12g，柴胡12g，泽泻12g，栀子9g，黄芩15g，天麻15g，钩藤30g（后入），丹皮15g，桑叶10g，菊花10g，葛根20g，甘草6g。
（二）肝阳上亢型
症候：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒加剧，面时潮红，急躁易怒，少寐多梦，口苦，舌质红，苔黄，脉弦。
治则：平肝潜阳，滋养肝肾
方药：天麻钩藤饮加减
组成：天麻15g，钩藤45g（后入），石决明30g（先入），怀牛膝15g，桑寄生15g，杜仲15g，栀子12g，黄芩15g，坤草12g，茯神15g，夜交藤15g，生地15g，菊花10g，葛根20g。
（三）痰湿中阻型
症候：眩晕，头痛，头重如裹，心烦，胸闷，食少，呕恶痰涎。苔白腻，脉滑。
治则：祛痰化湿，和胃降浊
方药：半夏白术天麻汤加减
组成：半夏10g，陈皮12g，菖蒲15g，茯苓12g，白术15g，泽泻12g，天麻12g，钩藤15g，薏仁15g，枳壳12g，甘草6g。
（四）瘀血阻窍型
症候：头痛眩晕，胸痛心悸，肢体麻木，舌质暗红，或正常，苔薄，脉细或细涩。
治则：活血通窍
方药：通窍活血汤加减
组成：桃仁12g，红花15g，赤芍15g，川芎15g，川牛膝15g，钩藤30g，葛根20g，当归12g，炙大黄10g。
（五）气血亏虚型
症候：眩晕动则加剧，劳累即发，面色晄白，唇甲不华，心悸少寐，神疲懒言，食少，舌质淡，脉细弱。
治则：补气养血，健运脾胃
方药：归脾汤加减
组成：党参18g，黄芪30g，白术15g，茯神15g，酸枣仁15g，龙眼肉12g，木香9g，当归12g，远志12g，干姜9g，薏仁20g，甘草6g
（六）肾精不足型
症候：眩晕，精神萎靡，少寐多梦，腰膝酸软，遗精，耳鸣，伴见烦热或四肢不温，舌淡，脉沉细无力。
治则：补肾养阴助阳
组成：炮附子10g，肉桂12g，鹿角胶9g，熟地15g，生地15g，山萸肉15g，制鳖甲12g，知母9g，丹皮12g，麦冬15g，菊花12g，牛膝15g，龟板胶15g，生龙牡各15g。
2、辨证使用中成药
中成药对于眩晕的治疗，有着携带方便，使用方法简单，便于长期治疗，疗效肯定，机型较多如丸、散、膏、胶囊、口服液及针剂，如活血药物丹参粉剂、血栓通、疏血通，补气药物黄芪注射液、参麦注射液；补气养阴药物生脉注射液；补气温阳药物参附注射液等，临床使用广泛，合理运用，疗效显著；对于气血亏虚、肾精不足的患者静点刺五加注射液，对于老年性高血压病常规静脉点滴舒血宁注射液等活血药物。
3、中医适宜技术
眩晕病（高血压病）其病在清窍，与肝脏最为密切，与脾肾有关，故治疗上多从肝肾论治，我们多采用足浴，针灸等方法协助治疗。
（1）足浴 怀牛膝30g，磁石60g，吴茱萸10g，淡附片10g，透骨草15g，水煎，足浴，每天一次。
（2）针灸：取行间、太冲、三阴交、毫针泻法或平补平泻，日一次。
痰浊阻滞配胃俞、天枢、足三里、丰隆
阴虚阳亢配凤池、太溪
四、疗效分析
临床疗效评价主要参照《国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准》进行评定。
治愈：症状、体征及有关实验室检查基本正常
好转：症状及体征减轻，实验室检查有改善
未愈：症状无变化
五、疗效评估：
高血压病属中医“头痛”、“眩晕”等范畴。其基本病机时气血阴阳失调，风、火、痰、瘀为患。临证多见虚实夹杂，病症在肝、肾，涉及心、脾。对于其中医病症分型，有以八纲辨证分型、以脏腑辨证分型及综合分型等几种，但如何适当分型一直是高血压病研究中丞待解决的问题。我们在临床工作中发现高血压病的常见证型主要为肝阳上亢、肝火上炎、肾精不足、气血亏虚、痰浊上扰、瘀血阻窍等，并认识到本病与中医体质密切相关，发现高血压病的易患性病理体质主要是阴虚（阳亢）质和痰湿质，符合《内经》：“诸风掉眩皆属于肝”及《丹溪心法》：“无痰不作眩”的发病特点。且痰湿质高血压病患者血压昼夜节律减小明显，血压负荷增大，更容易出现靶器官损害。对本病症型演变的一般性规律的认识也逐渐趋于一致，即阳亢→阴虚阳亢→阴阳两虚→阳虚，热毒、痰湿、瘀血可见疾病的不同发展阶段。
六、中医治疗难点与政策
1、中医治疗难点
（一）眩晕者中风之渐也，降低中风病发病率是目前治疗的重点、难点之一。
早在《医学正传●眩运》就记载了“眩晕者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有着一定的联系。尤其对于老年患者，脏腑虚弱，形体衰惫，气机紊乱，功能失调，而致风、火、痰、瘀、虚等致病特点，易发为眩晕病，同时也易出现气血逆乱，阴阳失调，而发为中风病。如何预防眩晕病进展为中风病，是目前临床治疗的重点和难点之一。
2、眩晕病病情缠绵，常反复发作，长期服用中药汤剂依从性差。
眩晕病患者多病史较长，病机复杂，病情缠绵难愈，西药单纯降压，缺乏对患者机体的整体调理。中医中药从整体出发，病症论治，临床取得很好的疗效。但是患者长期服药，汤剂煎煮步骤复杂，不易携带，患者依从性较差。为了发挥中医中药优势，促进中医理论不断发展，剂型改革成为一项新的研究方向。
2、中医治疗应对思路
（一）脏腑虚弱，形体皆极，功能失调是老年人的生理特点，阴阳失调、气血不足，血行迟涩为其重要的发病特点。临床研究认为动脉粥样硬化为老年性高血压病患者重要的致病因素，而活血药物可以有效改善动脉粥样硬化的进展，降低高血压病患者的卒中率。结合老年患者的生理特点，以活血化瘀药物为治疗本类患者的切入点，可以有效提高临床疗效，降低卒中发病率。
（二）临床研究认为本病病机为虚实夹杂，实在风、火、痰、瘀上扰清空，虚在髓海气血，清空失养。或为情志不遂，肝失条达，风阳上扰；或为肾亏精虚，髓海不足，无以充脑；过食肥甘，损脾腻胃，痰湿内生；或为病后体虚，精气伤血，清阳不升等，其病机为虚实夹杂，实在风、火、痰、瘀上扰清空，虚在髓海气血，清空失养；加之工作生活及社会压力增加而发病。
（三）本科室通过选择具有代表性的古代医学之医论医案进行分析，探讨引起高血压病肾气亏虚的各种内外因素，研究发病的原理、途径，总结疾病的各种表现形式，搜集古今医家各种有效的治疗方案，包括中药方剂、针灸、气功、药浴等，建立完善的病机-症候-方药体系，对临床具有重要的指导意义。通过研究我们发现，眩晕病肾气亏虚证是由于肾阴、肾阳同时衰弱，并且在较低的水平上重新达到平衡所致。肾阴、肾阳是相互协调、相互滋生的关系，故在治疗时应该阴中求阳，阳中求阴，阴阳并补，化生肾气。补益肾气法是眩晕病肾气亏虚证的治疗大法。治疗上金匮肾气丸、鹿茸肾气丸等有良好的疗效。

内三科
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