急性阑尾炎的超声表现.doc

急性阑尾炎的超声表现，你了解多少？
2013-12-16 编辑：思宇 超声医学课堂

急性阑尾炎的超声图像特征很多年轻大夫往往一知半解，呈上这些图文，一起学习吧O(∩_∩)O~
    先来看下正常阑尾超声表
    A图为长轴，管腔可塌陷，内可以含气体、粪石和少量液体。B为短轴，椭圆，d<5mm,侧方箭头为髂外动脉。
    此时应记住正常阑尾的五大特征：细小管状结构、盲端、可压缩性、无多普勒信号、周围无炎性脂肪包绕。知道了阑尾的正常超声表现后，就可以对异常做出诊断了。阑尾炎超声诊断有六大特点，一一来看。
    一、直径大于6mm，7mm做为阈值。
二、不可压缩性。在最大压痛点位置，可见同心分层、不可压缩的腊肠样结构，管腔内可见浓汁。此处提一句，阑尾梗阻的常见原因除了粪石之外，还有淋巴增生、食物、壁感染肿胀、阑尾自身。

 三、壁增厚或没有明显的壁增厚但管腔扩张。正常阑尾壁厚度小于3mm，高回声的粘膜下层增厚是粘膜下层水肿的特征。

四、壁层次。观察高回声的粘膜下层非常重要。
完整的黏膜下层进行性肿大表示化脓性阑尾炎（下图），粘膜下层局部或全部消失是坏疽性阑尾炎的关键（下下图）。

     五、周围脂肪回声增强。发作后6-12小时，炎性累及阑尾系膜脂肪， 肿胀、回声增强、可压缩性差。
先看化脓性阑尾炎周围脂肪：
A, (‘‘A’’)阑尾肿胀，箭头周围脂肪回声增强，粘膜下层的回声不清晰提示透壁性炎症。
B,周围炎性浸润的脂肪内血流信号轻度增加。

再看坏疽性阑尾炎周围脂肪：
A,横切面:标尺为阑尾，粘膜下全部消失， 白箭，周围脂肪回声增强，包裹阑尾，类似甲状腺和气管的表现。
B,矢状切面 长箭，周围脂肪回声增强， 短箭，阑尾远端粘膜下层回声全部消失。

    六、最大压痛点。
    有时我们会在麦氏点周围发现少量积液，应注意少量腹腔内游离液体是非特异性的， 穿孔和非穿孔的阑尾炎均可见，其他疾病同样可见。
    看到这我们已经掌握了超声诊断阑尾炎的大部分技能，不过不要放弃哦，还有最后也是非常重要的一种类型——阑尾包块，先上图：
1、阑尾近端轮廓清晰，而远端破坏，阑尾尖端穿孔。

2、阑尾炎穿孔，横切面扫查。短箭，阑尾壁环周性壁增厚，长箭，邻近区域积气，提示阑尾周围脓肿形成气体。A 阑尾内侧继发脓肿。

 3、阑尾炎穿孔周围脓肿。A, 横切面，白箭，阑尾，A，脓肿。 黑箭，周围高回声脂肪形成脓肿壁。B, 黑箭，炎症性脂肪形成的脓肿壁，显著充血。C, CT 黑箭，脓肿； 白箭，包绕钙化粪石。

4、阑尾周围脓肿A, (‘‘A’’) 横切面，低回声代表阑尾周围脓肿， 白箭，挤出的粪石。B, 白箭，显著炎症的脂肪，形成脓肿壁。 黑箭，粪石，在脓肿腔内。

    到此为止急性阑尾炎的超声表现已经讲述完毕，但是在实际的临床工作中诊断起来并不是非常容易，比如自限性阑尾炎、超声特征不典型阑尾炎、操作者工龄短经验少，而且很多疾病临床表现类似阑尾炎，所以我们还应了解这些疾病的超声特征，尽量避免误诊。如果你有兴趣，请继续阅读下面的超声诊断阑尾炎误区及鉴别诊断。
误区：
    误区一：假阳性，正常阑尾误认为炎性。
    正常阑尾很少超过7mm。
    误诊阑尾炎，如盲肠癌继发阑尾增厚； 消化性溃疡穿孔、 克隆氏病和乙状结肠憩室炎。
    可压缩性、血流信号缺失、未见炎性脂肪是判断阑尾是否正常最重要的特征。
    误区二：假阴性。
    肠管扩张充满气体、影响阑尾显示.；阑尾管腔内气体导致难以识别炎性阑尾。
下图，炎性阑尾长轴和短轴,管腔充满气体,难以识别, 类似香肠的形状和炎症性脂肪作为诊断线索。

    误区三：
    显示阑尾近端正常，但是由于肠道气体的掩盖，远端的炎症被忽视。
    误区四：
    阑尾炎导致回肠壁增厚，如果只注意回肠，忽视阑尾，容易误诊；如果成人超声发现肠系膜淋巴结肿大，不要轻易诊断肠系膜淋巴结炎，很可能是阑尾炎没有发现；如果阑尾仅在根部显示粪石远端忽视，容易误诊盲肠憩室炎。

    误区五：
    如果女性患者右侧卵巢较大囊肿，不一定是腹痛的原因，仍然要寻找阑尾；最后，进展性阑尾炎仅仅发现高回声、不可压缩的炎性脂肪（网膜和肠系膜），炎性阑尾未发现，容易误诊网膜梗塞或者肠脂垂炎；超声发现模棱两可，应该CT，尤其肥胖患者。
鉴别诊断：
    一：妇科疾病如盆腔炎或者出血性卵巢功能性囊肿可以引起急性疼痛，类似阑尾炎。

    二：肠系膜淋巴结炎，同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结，长轴直径>1.0cm或短轴直径>0.5cm视为肿大。肿大的淋巴结多位于右下腹部或脐周部，无融合。阑尾炎常伴有淋巴结肿大,如果确定肠系膜淋巴结炎,必须确认正常阑尾。

    三：克隆氏病经常误认为阑尾炎。急性活动期,肠壁全层增厚，主要是粘膜下层,周围脂肪的炎性改变。

其他鉴别疾病还有肠道炎性疾病、泌尿系疾病等。