慢性咳嗽的诊断和治疗进展.pdf

:8 9 C?B?:3 I 8a+,I(8 M(8 9 C :E 9,$S S,$*.():$1 S-$&+&F O 4 B=H C,C 7 4 B=G H+E B?3 2 7 8 5 B6 4 O 9 8 96 3 B 2:4 6 2 3 B3 b7 O I 4 B8 9 3 C 7 4=8 4 5I O 9 6 O 5 4:9I O 6 3 9 4 82 7:3 O=7 B 2 8:4 6 2 3 BA 2 7Y 3 2 7E;,4 B?E;G:8 6 8 C 2 3:9a+(8=O 5P 8 C 2,0%*,$&():$&S-$.1+.Z I 4 I O:4 P,D O 3 G,D I Y C 3 K 7 C 8:2 8 B 9 3 B 9 C:8 M 8 B 2 8?B:4 2 9 A 2 7 6 3 II 3 B Y 5 8?O 6 25 =4 2 9 3 5,0%),S.(0):&S-&*&+S E A 8:2(,V C 2 d C J,8 B 9 8 5(,8 2 4 5+,9 9 8 9 9 I 8 B 2 3 bC 4:?b O B 6 2 3 B 4 2:8 9 2 4 B?O:B=8 K 8:6 9 8 BC 4 2 8 B 2 9A 7 C 8:2 8 B 9 3 Ba+F 8:d,0%),%(*):$.-0)+$%P 8 4:5a P,H 6 7 A 4:2 d H P,Q 8 5 9 3 B E P,8 2 4 5+P:8 3 C 8:4 2 M 8=5 O 6 3 6 3:2 6 3 7 C 8:2 8 B 9 3 B B C =5 8 2 94 b 2 8:6 4:?Y C 4 9 94 B?6 4:8 9 2a+,B B;7 3:4 6H O:=,0%*,&():S S*-$%+$I F,L O B=D,P 4:9 7 a a,8 2 4 5+E B?3 2 7 8 5 B I 8?M 4 9 6 O 5 4:8 I 3?8 5 5 B=B46 4 B B 8I 3?8 53 b6 7:3 B 68 I Y 3 5 7 C 8:2 8 B 9 3 Ba+E O:(8 9 C :a,0%,$)(*):1*%-1*.+$0 F 4 5 4 I 4 Q,8 5 P 4:4?B E,8 24 5+E B?3 2 7 8 5 B-$B 6:8 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R。据欧洲呼吸病协会对$1个国家、年龄0%*.岁的$.0&人的一项调查结果显示$,夜间咳嗽占%R,干咳和排痰性咳嗽各占$%R。因咳嗽而就医的患者中女性比例比男性高。慢性咳嗽也是儿童的常见症状,学龄儿童中非感冒性、没有喘息症状的慢性咳嗽发病率$%R0,其病因主要与病毒感染和社会环境有关,但持续、严重的咳嗽应当考虑其他的原因。2 病因研究结果表明,*,在免疫力正常的人群中,大约S)R的慢性咳嗽由鼻和鼻窦疾病导致的鼻后滴流综合征(P Q E H)、咳嗽变异型哮喘(C N,)、胃 食管反流性疾病、嗜酸粒细胞支气管炎、病毒感染后咳嗽、吸烟或其他原因引起的慢性支气管炎、支气管扩张和使用,C E Z类药物引起。其余)R的慢性咳嗽为支气管肺癌、间质性肺疾病、支气管内膜结核、左心功能不全和误吸所致。另外还要注意排除心理性和习惯性的咳嗽。3 处理策略临床 上 用 于 对 慢 性 咳 嗽 患 者 的 诊 断 和 治 疗 方 法 各异),1,包括Z:A B解剖学诊断方法、针对常见病因进行全面检查的方法和根据经验直接进行诊断性治疗的方法。近来应用于处理慢性咳嗽的新法则是&:首先根据患者病史和临床表现提供的线索估计可能的病因,然后决定是进行下一步相)&临床荟萃 0%1年)月0%日 第0$卷 第$%期 C 5 B 0%,0%1,N 3 5 0$,Q 3+$%关的选择性检查还是进行经验性治疗,直至咳嗽症状明显好转或痊愈即作出最后诊断。目前对慢性咳嗽的处理越来越重视成本 效益分析.,全部检查,然后治疗,是最昂贵的方法,但治疗周期最短;相反,以最常见病因开始贯序治疗费用相对较低,但治疗周期最长,有可能会延误某些疾病的早期诊断。因此,成功处理慢性咳嗽的关键是解决成本与时间的关系。3.1 诊断方法和程序 首先通过询问病史和体格检查进行初步评估。详细的病史和仔细的体查,可以为临床医生提供诊断性治疗的依据并可避免不必要的辅助检查。重点应放在上、下气道疾病和胃 食管反流性疾病;此外,新近的上呼吸道感染、使用,C E Z类和受体拮抗剂、吸烟和职业都应重视。然后对每例患者均尽可能作胸片和支气管舒张试验检查。接着进行以下几项主要的评估:当以上的结果提示病因是哮喘以外的肺部疾病时,进一步安排相关的检查;当怀疑患者是病毒感染后或使用,C E Z类药物后引起的咳嗽,可进行相应处理而不必下一步的检查;经初步评估后临床上高度疑诊是哮喘、胃 食管反流性疾病或鼻炎、鼻窦炎时,应进行相应的合理治疗,无须进一步检查;当考虑是其他原因或以上治疗无效时,进行进一步检查,根据结果开始新的治疗;如果全部检查结果都正常,即行经验性治疗。若患者经治疗后咳嗽症状明显缓解或痊愈,可作出最后诊断。3.2 诊断标准3.2.1 支气管哮喘 发作性喘息或呼吸困难提示支气管哮喘的可能,但有一部分患者以咳嗽为主要或惟一症状,称为C N,体格检查可以完全正常。若缺乏典型症状和可逆性气流阻塞的证据,诊断主要依靠支气管激发实验。虽然支气管激发试验阳性被认为是诊断C N,的金标准,但必须结合针对哮喘治疗有效才能作出最后明确诊断。单独皮质激素治疗有效而没有辅助检查支持也不能作出C N,的诊断,因为其他疾病,如嗜酸粒细胞支气管炎也对皮质激素治疗敏感。3.2.2 P Q E H 频繁清洁咽喉、常感觉到有东西滴入咽喉的感觉、伴咽喉痒和口咽黏液增多,这些均是P Q E H的表现,咳嗽以白天为主,入睡后较少因咳嗽而醒来。若鼻咽和口咽检查发现黏膜炎症或黏液性和(或)脓性分泌物、咽后壁鹅卵石样外观则更支持此诊断。若缺乏上述表现,则作鼻窦/线或C;扫描检查,如发现鼻黏膜增厚、鼻腔模糊不清、鼻窦内出现黏液,则是慢性鼻窦炎表现;鼻咽部内窥镜检查可见鼻黏膜红肿充血、黏液附着以及咽部红肿充血,有助鼻炎的诊断。3.2.3 胃 食管反流性疾病 患者有胸骨后烧灼感、嗳气、反酸、吞咽困难、吞咽痛和进食时咳嗽等表现则高度怀疑此病的可能,但有一部分患者缺乏反流的症状S。缺乏上述症状则要进行0*小时食管C F值监测。若食管C F值R,通常在$%R$)R之间。口服或吸入糖皮质激素治疗有效。3.2.6 其他肺部疾病 咳嗽、咳脓痰或合并咯血则提示支气管扩张 的 可 能。进 一 步 明 确 诊 断 可 作 胸 部 高 分 辨 率C;(F(C;)检查。若患者有吸烟史(0%包/年),表现为进行性呼吸困难和喘息,肺功能检查示不完全可逆性气流阻塞,则可作出慢性阻塞性肺疾病的诊断。间质性肺疾病可根据患者的临床表现和胸片特点作出疑似诊断,确诊需要做F(C;、肺功能检查,部分患者需要做肺活检。当/线胸片检查发现局限性结节或肿块时,应行纤维支气管镜检查进一步明确。3.2.7,C E Z类药物诱导性咳嗽,C E Z类药物诱导性咳嗽是典型的干咳,伴有喉部刺激性、针刺样感觉或痒感。咳嗽发生于首 次 服 用 此 类 药 物 的 几 小 时 到 数 周 或 数 月 内。停 用,C E Z类药物*周后症状消失或减轻可明确诊断。3.2.Y 特发性咳嗽 当上述检查无明显异常,而且按哮喘、胃 食管反流性疾病、鼻炎和鼻窦炎等的方法做诊断性治疗无效时,可诊断为特发性咳嗽。3.3 治疗 目前还没有公认的高效、高选择性和低不良反应的镇咳药物$。咳嗽的治疗分为对因治疗和对症治疗,只有明确病因后做相应的治疗才能最终治愈咳嗽。3.3.1 对因治疗(特异性治疗)对咳嗽的治疗首先应查明病因,针对病因采取特异性治疗。吸烟者应戒烟;使用,C E Z类药物者应停用,若不能停药者可改用其他类作用相似的药物;P Q E H患者应按鼻炎和鼻窦炎的不同类型做相应处理,但应注意新型的非镇静类抗组胺药物对非组胺介导的P Q E H性咳嗽治疗无效;哮喘患者表面皮质激素喷雾吸入,0受体激动剂需要时喷雾吸入,可能需要长期抗炎治疗,注意哮喘患者吸入给药可使咳嗽恶化的可能;胃 食管反流性疾病者改变饮食和生活方式,应用抑酸剂,如质子泵抑制剂和促胃肠动力剂,初始应强化治疗,常需要长期维持治疗,个月内无改善不能排除反流存在;嗜酸性支气管炎用表面皮质激素喷雾吸入0周,有时需要长期治疗,同时避免环境因素刺激;慢性支气管炎者去除刺激因素,异丙托品喷雾吸入,有需要时应用抗生素。其他疾病可按相应治疗原则处理。3.3.2 对症治疗(非特异性治疗)剧烈和频繁的咳嗽会给患者带来痛苦,影响其休息和睡眠,或有导致并发症(如肋骨骨折和晕厥等)的潜在危险。因此,在很多情况下,对症治疗与对因治疗需要同时进行。使用镇咳药物是对症治疗措施,镇咳药物作用机制是增高传入冲动的阈值、提高咳嗽中枢的阈值、提高传出冲动的阈值、降低呼吸肌收缩强度和增强纤毛清除痰液功能。理想的镇咳药应能在止咳的同时不损害排痰功能,近年对咳嗽反射机制的深入研究,研制了一些强靶向性的止咳剂,如作用于介导咳嗽的受体、离子通道和局部介质分子的表达$0。有的已广泛临床应用,有的证明对咳嗽动物模型有效的尚处于临床前验证阶段。作用于-蛋白耦联受体的药物:传统的阿片受体、:、;属于-蛋白耦联受体,目前应用的中枢性镇咳药物,如吗啡、可待因的镇咳作用主要是通过激活阿片受体而起作用1)&临床荟萃 0%1年)月0%日 第0$卷 第$%期 C 5 B 0%,0%1,N 3 5 0$,Q 3+$%的,因此也同时会引起成瘾性和呼吸中枢抑制的潜在危险性。新近 研 究 发 现$,内 源 性 阿 片 肽 孤 啡 肽(B 3 6 6 8 C 2 B/3:C 7 4 B B)与强啡肽家族具有同源性,但结构上缺少Q末端酪氨酸残基,因此不跟传统的阿片受体结合,而是跟类阿片样受体$(V(D$受体)结合,已有研究证实,V(D$受体能够抑制豚鼠气道感觉神经的功能,是开发新型镇咳药有前景的作用靶点。已证实P物质和神经激肽,能够引起咳嗽,神经激肽受体0(Q 0受体)拮抗剂H(*.S 1.和Q 受体拮抗剂H G 0 )&)都能 够 有 效 抑 制 柠 檬 酸 引 起 的 豚 鼠 咳 嗽$*,$),H G 0 )&)具有高选择性、可逆竞争性的特点,不易透过血脑屏障,主要通过外周神经起作用,Q$受体拮抗剂的镇咳作用仍存在争议。缓激肽也能引起人的咳嗽,C E Z类药物引起咳嗽的原因与,C E Z抑制了血管紧张素转换酶,使缓激肽降解减少,缓激肽作用于气道的C纤维,导致咳嗽反射增强有关,因此,应用缓激肽受体拮抗剂有可能抑制,C E Z诱导的咳嗽$1。前列腺素合成抑制剂:前列腺素的局部释放具有强烈的致咳作用。研究发现,有咳嗽症状的哮喘患者服用消炎痛和血栓素合成抑制剂(VL-%*1)后咳嗽阈值比服用安慰剂者明显提高,证明血栓素,0可能是引起哮喘患者咳嗽敏感性增加的环氧化酶产物之一。而且有学者认为前列腺素可能与,C E Z诱导的咳嗽有关,因为前列腺素合成抑制剂能减轻或消除此不良反应。离子通道调节剂:冷和薄荷醇受体属于瞬时型受体电压通道家族成员之一$&。近来研究发现,薄荷醇能够抑制柠檬酸诱导的志愿者的咳嗽,此类通道(受体)的激活剂可望成为有前景的镇咳药物。此外,还有研究证明离子通道调节剂呋塞咪通过调节呼吸道上皮周围咳嗽受体的氯离子浓度,对咳嗽受体具抑制作用。钙激活的钾通道开放剂Q H$1$S可通过阻断豚鼠气道内纤维,:和纤维C的作用而抑制咳嗽。4 小结近年来随着研究的不断深入,慢性咳嗽的诊断和治疗取得了很大的进展。成功处理咳嗽必须采用系统的诊疗方法。根据患者病史和临床表现提供的线索估计可能的病因,在此基础上应用有选择性的合理检查和经验性治疗相结合的方法,是处理咳嗽的有效策略。掌握正确的诊断方法,大部分患者可以获得明确的病因诊断,只有根据病因进行特异性治疗才能够取得良好的治疗效果。对因治疗和对证治疗同时进行是合理的。开发选择性强、不良反应小、既能镇咳又不影响排痰功能的药物是今后镇咳药物的研究方向。参考文献:$a 4 B 9 3 BC,C 7 B BH,a 4:M 9E,8 24 5+E 8 2 8:I B 4 B 2 93 b6 3 O=7 3 O B=4?O 5 2 9 C 4:2 6 C 4 2 B=B 2 7 8 E O:3 C 8 4 B C 3 II O B(8 9 C F 8 4 5 2 7H O:M 8 a+E O:(8 9 C :a,0%$,$.S(*):1*&-1)*+0 J 4 B :4 B,V,P 8 4 2a,3 3 5 6 3 6 c,a+P 8 4 9 O:B=C 8:9 9 2 8 B 26 3 O=7 B6 7 5?:8 B B8 C?8 I 3 5 3=6 4 5 9 2 O?8 9:?8 M 8 5 3 C I 8 B 23 b4h O 8 9 2 3 B B 4 :84 B?4 9 9 8 9 9 I 8 B 23 bC:8 M 4 5 8 B 6 8 B2 A 36 3 O B 2:8 9a+C 7 8 9 2,$S S S,$)(0):*-*S+Z:A B(H,G 3 O 5 8 2D P,C 5 3 O 2 8:PP,8 24 5+P 4 B 4=B=6 3 O=74 94?8 b 8 B 9 8 I 8 6 7 4 B I C 2 3 I+,6 3 B 9 8 B 9 O 9C 4 B 8 5:8 C 3:23 b 2 7 8,I 8:9 6 4 B 9a+C 7 8 9 2,$S S.,$*(09 O C C 5I 4 B 4=B=):$H-$.$H+*Z:A B(H,P 4?9 3 Ba P+;7 8?4=B 3 9 D P,+7 6 7 B M 8 9 2 =4 2 3 B 94:8I 3 9 2O 9 8 b O 5 B2 7 8?4=B 3 9 93 b6 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7 4 B B 8 5 9 B2 7 8:I 3 9 8 B 9 4 2 3 Ba+Q 4 2 O:8,0%0,*$1:(1.&1)0-).+收稿日期:0%)-%S-0 S 修回日期:0%1-%$-0)编辑:李玉丁&)&临床荟萃 0%1年)月0%日 第0$卷 第$%期 C 5 B 0%,0%1,N 3 5 0$,Q 3+$%