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第三十六章 急性化脓性腹膜炎
一、腹膜的解剖生理概要
腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分。女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔（epiploic foramen，又称Winslow孔）相通。
二、急性弥漫性腹膜炎
1．病因及分类 急性腹膜炎是由细菌感染，化学或物理损伤所引起。分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
2．临床表现及诊断 早期为腹膜刺激症状(腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。腹部体征:腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。
3．治疗 治疗分非手术治疗和手术治疗；原则是极积消除引起腹膜炎之病因，彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。术后充分引流。
三、腹腔脓肿
1．膈下脓肿 凡脓液积聚在一侧或两侧膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者均称为膈下脓肿。急性腹膜炎或手术后数日出现持续发烧，上腹部疼痛，应该想到膈下感染的可能。膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热. 脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。出现胸腔积液或盘状肺不张，季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。X线检查，B超引导下穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺有助于诊断。常采用经皮穿刺插管引流术或切开引流。
2．盆腔脓肿 盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，盆腔脓肿时全身中毒症状较轻。腹膜炎治疗过程中，阑尾穿孔或结直肠手术后，体温升高，直肠或膀胱刺激症状，里急后重、大便频而量少、有黏液便、尿频、排尿困难等,白细胞增多，中性粒细胞比值增高. 盆腔脓肿较小或尚未形成时，可以采用非手术治疗。脓肿较大者在骶管或硬膜外麻醉下，用肛门镜显露直肠前壁，在波动处用长针穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液. 放橡皮管引流。
3. 肠间脓肿 是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可发生不同程度的粘连性肠梗阻。此病进行手术时，容易分破肠管造成肠瘘。

[习题]
一、填空题
1．腹膜炎形成后之转归，一般年青体壮者，抗病能力强，使病变局限于腹腔内的一个部位成为 ；如果局限部位脓液积聚于膈下、盆腔、肠袢间，则成 。年老体弱，病变严重。治疗不适当不及时则感染可迅速扩散形成 。
2. 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为 ，临床上主要分为 和 。
3. 腹腔脓肿可分为 、 和 。

二、选择题
A型题
1．继发性腹膜炎的感染，细菌毒性强，原因是
A．金黄色葡萄球菌感染 B．绿脓杆菌感染 C．变形杆菌感染
D．大肠杆菌感染 E．混合性感染
2．关于膈下脓肿的治疗，不正确的是
A．小脓肿可穿刺抽脓后注入抗生素治疗 B．大脓肿首选手术治疗
C．经前腹壁肋缘下切口危险而最不常用
D．经后腰部切口适用于肝右叶下靠后脓肿
E．经胸壁切口适合于肝右叶上间隙高位脓肿
3．腹痛的性质有助于判断病变的性质，下列哪项是错误的
A．阵发性腹痛，一般表示器官的平滑肌强烈收缩与弛缓相交替
B．隐痛，钝痛多系慢性病变
C．持续性腹部剧痛，一般表示腹膜受到炎症病变刺激
D．腹痛伴有呕吐多系肠梗阻表现 E．腹痛多先从原发部位开始
4．出现腹膜刺激征系
A．壁层腹膜受到刺激 B．内脏神经受到刺激 C．壁层和脏层腹膜均受刺激
D．胃肠道痉挛 E．腹膜外血管收缩
5．急性腹膜炎发生严重休克的主要因素是
A．大量毒素吸收 B．大量液体丧失于腹腔 C．中毒性心肌炎
D．毒素吸收和血容量减少 E．急性呼吸衰竭
6．关于急性化脓性腹膜炎下列哪项是正确的
A．最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌 B．原发性腹膜炎应早期手术治疗
C．继发性腹膜炎的常见原因为阑尾炎穿孔
D．诊断空腔脏器穿孔引起的急性腹膜炎，唯一依据是膈下游离气体
E．肝、脾破裂是急性化脓性腹膜炎的常见病因
7．胃肠内容物或致病菌进入腹腔后，机体的抗病反应中下列哪项是正确的
A．腹腔充血水肿 B．腹膜失去固有光泽 C．产生大量浆液性渗出液
D．渗出液中含有大量中性粒细胞 E．以上都对
8．急性腹膜炎，主要致死原因为
A．剧烈疼痛导致休克 B．脱水及电解质紊乱 C．肠麻痹
D．感染性休克 E．腹腔残余脓肿
9．诊断急性腹膜炎的最主要的体征是
A．腹部压痛和反跳痛 B．腹式呼吸减弱或消失 C．腹胀的出现
D．肠鸣音的改变 E．移动性浊音
10．急性继发性弥漫性腹膜炎治疗中最关键的一条是
A．补液、纠正水、电解质及酸碱失衡 B．输血 C．应用大量有效抗生素
D．禁食和胃肠减压 E．以上都不对
11、继发性腹膜炎不包括下列哪一项  
A．可发生于腹腔内急性炎症  B ．可发生于肝硬化腹水   C ．可发生于腹腔内脏器器穿孔   D ．可发生于手术的污染   E ．可发生于腹腔开放性损伤  
12 、腹膜炎最主要的症状是  
A ．持续性剧烈腹痛   B ．恶心、呕吐   C ．发热   D ．白细胞数增多   E ．患病后重感  
13 、继发性腹膜炎最常见的病原菌是
A ．溶血性链球菌         B ．金黄色葡萄球菌           C ．绿脓杆菌         D ．大肠杆菌         E ．产生杆菌  
14 、常用于判断急性化脓性腹膜炎病情发展的重点标志是
A ．腹式呼吸运动减弱         B ．腹胀加重         C ．反痛和反跳痛         D ．腹肌紧张         E ．肠鸣音消失  
15 、下列腹痛性质与疾病的关系中哪项是错误的
A ．间歇性刺痛—胆总管结石         B ．陈发性绞痛—输尿管结石症         C ．陈发性钻顶痛—胆道蛔虫症         D ．剧裂刀割样疼痛—胃十二指肠溃疡穿孔         E ．持续性胀痛—实质性脏器炎症
16 、治疗急性继发性弥漫性腹膜炎，最关键的一条是      
A ．补液，纠正水、电解质及酸碱失衡         B ．输血         C ．应用大量有效的抗生素         D ．禁食、胃肠成压         E ．以上都不是  
17 、继发性腹膜炎最常见的病因是        
A ．溃汤病穿孔         B ．阑尾炎穿孔         C ．肠伤寒穿孔         D ．肠结核穿孔         E ．腹部外伤穿孔  
18 、 男，24岁，急性剧烈腹痛8小时，诊断为十二肠溃疡穿孔，行胃大部切除术，术后第5天起体温升高，虽弛张热，持续4天，下腹坠胀，里急后重，有粘液样稀便，应考虑为
A ．倾倒综合征         B ．消化不良         C ．胃大部切除术后腹泻         D ．盆腔脓肿         E ．肠粘连，肠功能紊乱  
19 、一名 50岁体质较差的患者，十二指肠溃疡穿孔20小时，入院施行穿孔修补术后6天体温38℃，腹痛、腹胀，大便次数增多，有粘液，里急后重，最大可能是
A ．急性肠梗阻   B ．假膜性脓肿   C ．盆腔脓肿   D ．细菌性痢疾   E ．并发门静脉炎  
20 、女，18 岁，因阑尾炎穿孔行阑尾切除术。术后第4 天起持续性发热伴寒战有时呃逆及右上腹痛，查体：右肺底呼吸音弱，腹部透视，右肠活动受限，肋膈角 少量积液，白细胞20×10 9/L，最可能的诊断是
A ．右下肺炎           B ．右下肺不张           C ．右侧胸膜炎           D ．右膈下脓肿           E ．肝脓肿
21、37岁，已婚，农村妇女，2年来感下腹隐痛不适。12小时前突起转移性右下腹痛，伴恶心，呕吐，发热，查体：右下腹明显压痛，反跳痛，肌紧张，血常规WBC 17×109/L，N 0.88，尿常规无异常。应诊断为
　　A、急性阑尾炎并腹膜炎　　B、胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎　　C、急性胃肠炎　　D、盆腔炎　　E、泌尿系感染
22、腹膜有多种功能，但下面有一种功能是错误的，请指出
A、吸收功能　　B、分泌功能　　C、防御功能　　D、免疫功能　　E、修复功能
　　23、急性弥漫性腹膜炎最常见的原因是
　　A、急性胆囊炎穿孔　　B、胃十二指肠溃疡穿孔　　C、总胆管结石　　D、肝破裂　　E、肠扭转
　　24、急性弥漫性腹膜炎，常见原因中哪项是错误的
　　A、急性出血性胰腺炎　　B、急性胃十二指肠溃疡病穿孔　　C、外伤性空腔脏器穿孔　　D、肝破裂　　E、绞窄性腹外疝
　　25、原发性腹膜炎多发生于
　　A、老年人　　B、孕妇　　C、十岁以下体弱儿童　　D、从事重体力　　E、慢性咳嗽病人
　　26、急性弥漫性腹膜炎伴有气腹最常见于
　　A、阑尾炎穿孔　　B、十二指肠后壁损伤　　C、美克尔憩室穿孔　　D、急性胃十二指肠溃疡穿孔　　E、外伤性回肠末段穿孔
　　27、难以诊断之急性腹膜炎，最有价值的辅助检查是　
A、白细胞计数分类　　B、血尿淀粉酶　　C、直肠指诊　　D、腹部X线平片　　E、腹腔穿刺
28、诊断化脓性腹膜炎的主要依据是
　　A、病人是否有脉快和休克　　B、白细胞计数增高　　C、腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张　　D、腹腔穿刺结果　　E、腹部X线摄片结果
　　29、急腹症诊断不明的处理中，下列哪一项是错误的　
　　A、严密观察，定时反复检查　　B、禁用泻药及灌肠　　C、可以适当地用吗啡止痛　　D、在观察过程中防治休克　　E、应用抗生素，控制感染
　　30、有关急性腹膜炎，下列哪项是错误的
　　A、有持续性腹痛 B、恶心，呕吐　　C、腹肌紧张，压痛及反跳痛　　D、有移动性浊音　　E、肠鸣音亢进

三、问答题
1．简述腹膜炎非手术治疗的方法。
2．简述腹膜炎手术治疗的适应症。
3．简述腹膜炎手术后放置引流的指征。
4．什么是原发性腹膜炎和继发性腹膜炎？
5．试述盆腔脓肿的治疗方法。
第三十六章
一、填空题
1．局限性腹膜炎 局限性脓肿 弥漫性腹膜炎
2. 急性弥漫性腹膜炎 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎
3. 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿

二、选择题
1．E 2．C 3．D 4．A 5．B 6．C 7．E 8．D 9．A 10．E
11、B 12.A 13.D  14、B  15、A   16、E  17、B 1 8、D  19、C   20、D 21、 A 22、 D　23、 B 24、 E 25、 C 26、 D 27、 E 28、 C 29、 C 30、 E

三、问答题
1．非手术治疗的方法包括：半卧位；禁食、胃肠减压；纠正水电解质紊乱；抗生素应用；补充热量和营养支持；镇定、止痛：吸氧等。
2．腹膜炎手术治疗的指征为：①经非手术治疗6～8小时(一般不超过12小时)腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄忭肠梗阻、腹腔内脏损伤破裂、胃肠手术后短期吻合口瘘等；③腹腔内炎症较重：有大量积液。
出现严重的肠麻痹或十毒症状，尤其是有休克症状者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。
3．腹膜炎手术后放置引流管的指征：①坏死病灯未能切除或有大量坏死组织尤法清除；②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏液；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。
4. 原发性腹膜炎：原发病灶不在腹腔而引起的腹膜炎称原发性腹炎。继发性腹膜炎：继发于腹腔内脏器炎症，损伤，穿孔和腹腔手术污染等所引起的腹膜炎称继发性腹膜炎。
5. 盆腔脓肿较小或尚未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素，辅以腹部热敷、温热盐水灌肠及物理透热等疗法。有些病人经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。脓肿较大者须手术治疗。在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前壁，清洁消毒后，在波动处用长针穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流3—4天。已婚女病人可经后穹窿穿刺后切开引流。
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