慢性阻塞性肺疾病的家庭护理进展.pdf

1 2 T O D A YN U R S E d a n u a r y，2 0 1 0，N o 1慢性阻塞性肺疾病的家庭护理进展徐丽琼摘要系统地综述了慢性阻塞性肺疾病(C O P D)的病因、发病机制、家庭护理，家庭护理主要包括预防呼吸道感染、戒烟、家庭氧疗、建立有效的呼吸、营养支持、用药指导、心理护理、降低能量消耗。旨在使社区护理工作者掌握4 f f C O P D 患者的家庭护理措施。为其实际工作提供参考依据。关键词：慢性阻塞性肺疾病；社区；家庭护理中图分类号：R 4 7 3 5文献标识码：B文章编号：1 0 0 6 6 4 1 1(2 0 1 0)0 1 0 0 1 2 0 3慢性阻塞性肺疾病(C O P D)是一种严重影响患者劳动能力和生活质量的慢性呼吸系统疾病，以气流受限不完伞可逆和肺功能进行性损害为主要特征。在美国，大约1 6 0 0 万人患C O P D，它已成为了全美第4 大死亡原因。在欧洲，C O P D 与哮喘、肺炎并列为第3 位死亡原因。我国有关机构的初步研究表明：1 5 岁以上人群C O P D 的患病率为3，以此估计全国1 5 岁以上人群中C O P D 患者有2 5 0 0 万。每年因C O P D 死亡的人数达1 0 0 万，致残人数达5 0 0 1 0 0 0 万。居我国疾病负担序列的第l 位I v-z 1。由于反复多次住院，该病给患者造成丫巨大的思想压力和经济负担。而仅仅依赖住院期间的治疗和护理，又无法达到长期稳定控制疾病的效果。因此，病程缓解期正确、有效的家庭护理对减轻患者的经济负担，延缓病情的发展和提高患者的生存质量显得尤为重要。本文对国内家庭护理的研究进展作一综述。1C O P D 的病因及发病机制1 1C O P D 的病因由环境因素和遗传凶素决定，但并不是说存在下述危险因素的一种或几种就能发病。越来越多的研究表明C 0 1，D 是环境和遗传因素相互作用的结果，是一种多因素的疾病。1 1 1 环境因素吸烟是C O P D 最主要的危险凶素。在许多网家。随着吸烟人数的增加，特别是妇女和未成年人吸烟人数的增加，C O P D 的流行率、死亡率持续卜升。但仅1 5 的吸烟者发生C O P D，一些患者并没有吸烟史，提示C O P D 还可能与其他因索相关。包括空气污染、特殊职业f 如矿-T=、纺织工和和水泥工等增加了暴露于有害气体的机会)、感染、体重指数、社会阶层(如营养、卫生条件)，但它们导致C O P D 的机制尚未完伞阐明1 3-,s 1。1 1 2 遗传因素以前的研究认为，在导致C O P D 肺功能改变的因素中，吸烟占的比例为1 5 丽遗传因素占的比例超过4 0。以家庭为基础的一系列研究支持这种观点，认为在C O P D 患者的一级亲属巾具有气流阻塞症状的人数比例较高。国外文献报道的遗传危险因素包括蛋白酶和抗蛋白酶、氧化剂和抗氧化剂、肿瘤坏死因子d、肿瘤生长因子8、维主素D 结合蛋白、白介素1 3、O 2 巨球蛋白、囊性纤维化跨膜通道调节因子M。1 2C O P D 的发病机制1 2 1 炎症学说在遗传与环境等多重因素的作用下，易感者肺部尤其是远端气道对以烟雾为主的呼吸道刺激物表现出不适当的或过度的炎症反应。这种炎症反应一旦触发，就可产生一系列级工作单位：4 2 2 7 0 0 新宁县湖南省新宁县人民医院体检中心徐丽琼：女，主管护师，E-m a i l：m a r se l y n h o t m a i l e o m收稿1 3 期：2 0 0 9-0 5-0 8联反应，使慢性炎症过程持续存在，造成肺结缔组织降解。最终导致气肿。对这种炎症的易感性、始发机理与放大效应的机制还未彻底阐明。持续进展的慢性气道炎症可导致相对同定的小气道狭窄和肺泡壁的破坏，肺部炎症的持续存在是肺气肿发生和疾病持续进展的重要因素1 m。1 2 2 蛋白酶与抗蛋白酶失衡肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，是肺气肿性破坏的主要机制。此学说认为人体内存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子(主要是a。抗胰蛋白酶。d 广A 1 3。肺组织中的弹性蛋白酶来自巨噬细胞和中性粒细胞，能够分解弹力纤维从而引起肺气肿。抗蛋白酶可抑制此酶的活性，避免肺气肿的发生。当肺内源性蛋白酶增多或抗蛋白酶减少、功能不足引起两者失衡时，可导致肺气肿的发生1 9 1。1 2 3 氧化损伤C O P D 患者由于吸烟、感染及肺内炎症等使中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞在肺内聚集，并且释放多种细胞冈子和蛋白裂解活性物质，同时氧化物质产生增多。有研究证实，吸烟可使肺泡卜皮细胞裂解增加、细胞黏附下降、细胞溶解等，从而导致氧化损伤。另外也有研究表明，循环血液中中性粒细胞释放活性氧与气流的受阻有关。氧化物产生系统，如黄嘌吟、黄嘌吟氧化酶与C O P D 患者的气道高黏液分泌有关。而P i n a m o n t i I q 等研究表明，黄嘌吟氧化酶通过氧化抗氧化失衡机制参与C O P D 的发病。1 2 4 感染C O P D 急性加重的原因还不清楚，在已知的一些因素中，感染是最主要的原因。肺炎衣原体可引起C O P D 的急性加重，慢性肺炎衣原体感染也与C O P D 的发病有关，辅助性T 细胞亚群(T h l f r h 2)的失衡与致病的可能性有关I”。除了上述发病机制外。C O P D 患者中内皮细胞和上皮细胞加速凋亡。也可能是C O P D 的发病机制之一I I I,删。2 家庭护理2。l 预防呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病急性加重最常见的原因是呼吸道感染。因此，预防感染是家庭护理的重要措施。嘱患者保持居住环境的安静和舒适经常通风换气，室温宜保持在1 8 一2 2，湿度5 5 一6 0；加强个人卫生；定期用食醋熏蒸；注意保暖避免到人口密集的公共场所活动。2 2 戒烟停止吸烟可以改变C O P D 的自然病程，显著减慢病情的恶化速度。戒烟是个痛苦的过程，患者要有坚定的信心和决心。具体措花1 9 1：指导患者避免接触吸烟的人群和巧境。和戒烟成功者交流经验，清除家中的储备烟。告知患者戒烟的第l 周最困难，通常尼古丁完全撤离需2 4 周。提供以水果、蔬菜为主的低热量饮食。戒烟第1 周应多饮汤水以排除体内积蓄的尼古丁。合理安排生活、娱乐或外出旅游1 周，以分散其注意力。有条件者万方数据当代护士2 0 1 0 年1 月中旬刊(学术版)1 3 可贴戒烟膏药，以减少戒烟的痛苦，或把急性发病住院作为戒烟时机。可有计划地逐渐戒烟以减轻戒断症状。2 3 家庭氧疗目前，氧气治疗是唯一能够改善低氧血症患者生存质量的方法1 1 4 1。标准的家庭氧疗每天至少需要持续1 5 h 以上。有研究表明，每天平均吸氧 1 5 h，5 年存活率可提高6 2，1 0 年存活可率提高2 6 1 1 S l。在进行家庭氧疗之前应做好充足的准备工作，以免意外的发生。比如，向患者详细耐心地介绍家庭氧疗的操作规程，每天吸氧的时间、浓度用物的消毒室内严禁明火，教会患者及其家属监测生命体征及观察紫绀、意识状态变化的方法。从而提高患者使用氧疗的自觉性和正确性。2 4 建市有效的呼吸患者进行呼吸操锻练的目的是通过正确的呼吸练习，建市有效的呼吸，以增强呼吸肌的肌力和耐力，提高活动能力，扩大活动范闱，使之与日常生活的体力相适应提高生活质量和(或)延长生存率1 w。呼吸操主要有缩唇呼吸、腹式呼吸和全身呼吸体操。缩唇呼吸法：患者闭嘴经鼻吸气，缩口唇做吹口哨样缓慢呼气4 6 s，呼气时缩属大小程度由患者自行选择调整，以能轻轻吹动面前3 0 e r a 的自纸为度。腹式呼吸：也称膈式呼吸。其要领是放松全身肌肉，吸气时腹肌舒张放松，使腹部下部隆起，同时膈肌收缩，位置下移；呼气时腹肌收缩，腹部凹下，膈肌松弛回复原位。腹式呼吸锻炼初，2 次，d，1 0 1 5 m i r 次。熟练掌握后，可逐渐增加次数和时间。并可在卧位、坐位、站位及行走时，随时随地进行锻炼I J 7 1。全身性呼吸体操：全身性呼吸体操是将缩唇呼吸，腹式呼吸和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法，其步骤如下：(1)平静呼吸；(2)立位吸气，前倾呼气；(3)单举卜臂吸气，双手压腹呼气；(4)平举上肢吸气，双臂下垂呼气；(5)平伸卜_ 肢吸气，双手压腹呼气；(6)抱头吸气，转体呼气；(7)立体E 肢上举吸气，蹲体呼气；(8)腹式缩唇呼吸；(9)平静呼吸。在进行锻炼时结合患者的具体情况和耐受性选用，也可只选其中的一些动作运用l i。2 5 营养支持C O P D 患者多因膈肌下降、低氧血症、精神紧张等导致消化能力减弱而出现营养不良的现象，合理的饮食搭配和供给可以帮助患者增强机体抵抗力。患者在进食前后应漱口，保持口腔的清洁，以增强食欲；每餐的食量不应过多，可采取少食多餐的方法，从而减少用餐时的疲劳；每天碳水化合物的摄入一般6 0；蛋白质摄入量1 o 1 5 9(k g 日)。以优质蛋白质的摄人为主，可适当增加含游离脂肪酸较丰富的食物，如植物油、海产和鱼类食品；限制钠盐摄入，以免引起水钠潴留；进食高纤维素、易消化的饮食，以防止便秘、腹胀而加重呼吸困难【】9 t。2 6 用药指导正确使用止咳祛痰药：糖浆类止咳化痰药应在饭后服用。并且不能饮水，目的是减少对胃粘膜的刺激，并可使部分药物长时间停留于咽喉部发挥药理作用。指导患者及家属正确使用气雾剂：使用前充分摇匀，患者深呼气，然后将气雾剂的喷嘴放入口中，嘴唇包紧气雾剂喷嘴，以防喷雾从口唇的缝隙逸出。患者做深吸气时，按压气雾剂开关，向口腔内喷出，使药雾随吸气的气流进入气管和支气管，到达病变部位，喷药时头向后仰尽量延长屏气时间，减少药物与咽部的接触，通过反复漱口，将残存于口咽部的药物清洗掉，防止口咽念珠菌生长1 1 3 1。老年人记忆力衰退。家属应熟悉各种药物的副作用、用药时间、剂量、浓度、方法等，以确保患者用药的安全性和准确性。2 7 心理护理C O P D 患者因病程长，反复加重，常伴有焦虑、抑郁、恐惧、绝望等负性情绪。T z e P i n N g 等1 2 l 嗵过对3 7 6 名C O P D 患者进行前瞻性队列研究发现，伴有抑郁心境的C O P D 患者会存在以下问题：生存质量更差住院时间更长。持续吸烟，症状恶化，生理和社会功能减退。因此。帮助患者保持乐观、积极的态度是家庭护理中人文关怀的重要体现。另外，家属要在精神和生活上给予患者支持和帮助有活动能力的患者要适当安排家务劳动，鼓励进行正常的社交活动，使其感到自我能力和价值的存在，以平和的心态对待疾病阎。2 8 降低能鼍消耗C O P D 的症状。尤其是哮喘。频繁地扰乱患者的日常生活，严重影响r 患者的自信心。省力技巧能帮助患者在进行日常活动时，减少能量的消耗和哮喘的发作，增加患者的机体功能和自理的信心。省力技巧包括田：腹式呼吸；锻炼上臂，增加活动耐力；逐渐增加活动量。开始进行轻松、缓慢的活动。机体耐受后再增加活动量；改变环境的布黄或使用辅助技术，例如，在浴室安装扶手，使用携带着折叠式小板凳的移j 杖；减少不必要的活动例如，不要穿系鞋带的鞋子；必要时，寻求家属的帮助；计划每天或每周的活动时间、体息时间；将经常使用的物品放在患者处于坐位时的可取之处，以减少活动范围；采取最合适的活动姿势，尽量避免弯腰。3 小结对C O P D 患者进行家庭护理，不仅可以减少患者的发病次数，增强其生活的自理能力，提高生活质量而且可以大大减轻患者家庭的经济负担。随着我国老龄化的加剧和社区服务的日趋完善，家庭护理将成为C O P D 患者的一种便捷的医疗护理服务模式。参考文献l 张宏华慢性阻塞性肺病的发病机制【J】，郴州医学高等专科学校学报。2 0 0 3，5(1)：5 0 5 3 2 程显声，徐希胜，张珍祥，等悔J 生阻塞性肺疾病、肺心病社区人群综合干预结果叨中华结核和呼吸杂志，2 0 0 1，2 4(1 0)：5 7 9 5 8 3 3 刘升明，周玉明，王大礼，等广州部分城区慢性阻塞性肺疾病流行病学调查分析【J 1 临床内科杂志，2 0 0 5，2 2(5)：3 1 4 3 1 6 4 梁万年，周纯宜慢性阻塞性肺病【J】中国全科医学，2 0 0 3，6(5)：3 5 5 5 唐华平，李美华，李猛，等慢性阻塞性肺疾病危险因素的研究进展【J】国际呼吸杂志。2 0 0 7，2 7(3)：1 9 8 2 0 2 6T e r a m o t oS C O P Dp a t h o g e n e s i sf r o mt h ev i e w p o i n to f r i s kf a c t o r s【J】I n t e r nM e d，2 0 0 7。4 6(2)：7 7-9 7W o o dA M，S t o c k l e yR A T h eg e n e t i c so fc h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e J R e s p i rR e s，2 0 0 6，7(1)：13 0 8 韩卫军，况九龙慢性阻塞性肺疾病的发病机制认识进展【J】江西医学院学报，2 0 0 4，4 4(1)：1 2 4 1 2 6 9 尤黎明内科护理学(M】第3 版北京：人民卫生出版社，2 0 0 4：2 6 2 7 1 0 杨淑艳，王爽，方青：等慢性阻塞性肺疾病发病机制的研究进展【J】吉林医药学院学报，2 0 0 5，2 6：1 7 1 1 7 3 1 l 马睿，黄绍光C O P D 的基因易感性阴国外医学呼吸系统分册，2 0 0 3，2 3(1)：1 2 4 1 2 曹国强，钱桂生。林莉，等慢性阻塞性肺疾病大鼠肺组织细胞凋亡和增殖的变化【J 1 中华结核和呼吸杂志，2 0 0 5，2 8(3)：1 6 9-1 7 2 1 3 黄素华慢性阻塞性肺病病人的护理明中华腹部疾病杂志，2 0 0 6，6(1 2)：9 3 3-9 3 4 1 4A uD H，U d r i sE M，F i h nS D，e ta 1 D i f f e r e n c e si nh e a l t hc a r e万方数据1 4 T O D A YN U R S E,J a n u a r y，2 0 1 0,N o 1导管相关性血行感染的原因分析和预防措施亓芳迎周梅林吴静李洁摘要总结了导管相关性血行感染的感染途径及发病机制、导管相关性血行感染发生的危险因素。综述了有效预防和控制的措施，主要包括注意医护人员手卫生，消毒隔离的常用有效消毒荆，定期更换敷料，接头的更换及保存接头处无菌，空气消毒，消毒液擦试，冲管与封管。避免定期更换导管等。关键词：导管；血行感染；预防中图分类号：R 4 7 3 5文献标识码：B文章编号：1 0 0 6 6 4 1 1(2 0 1 0)0 1 0 0 1 4 0 3静脉留置导管是只前临床常见的操作技术，既减轻了患者的痛苦，也减少了护士的f=作量，特别足在肿瘤专科医院的应用更为广泛。静脉导管囚其留置时问长，故置管发生感染的危险性也会增加【l I。静脉输液本身是一项侵人性操作，导管作为血管内的异物，直接与外界相通，其广泛应用容易增加人体感染的机会。导管相关性血行感染(C R B S J)是长期静脉置管的重要并发症，美凼疾病控制中一L,(C D C)报道，美阔平均C R B S I 感染率为5 3 0。导管留置日感染患者中平均死产率为1 2 一2 5 J 2 1。国内有报道，导管相关性菌m 症占医院获得性菌血症的2 0 一3 0 f 3 1。现对导管相关性血行感染的诊断、发生原因及预防和控制措施进行综述。1 导管相关性血行感染的概述1 1C R B S l 定义患者有血行感染的临床表现，如发热、寒战等，从导管和血培养中分离出相同的病原菌，并除外其他感染源1 4 1。导管相关性伞身感染患者町有不明原凶的发热、寒战，伴或不伴有自细胞计数升高，血液和导管尖端培养出同一种细菌1 4 1。1 2C R B S I 诊断标准M 导管样本培养是诊断C R B S I 的金标准，半定量培养结果1 5 e f u，定量培养结果1 0 2 c f u，同时伴有明娃的局部和全身中毒症状；中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5 倍以上；中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间甲2 h 以上。1 3 与输液相关的血行感染与输液相关的血行感染很少见。若输注液体后患者很短时间内出现临床症状，应立即停止输注并及时送检。者输注液体和外_ 古l 静脉I 血L 的血培养结果为间一微生物，而且没有其他感染源，可确定是输液相关的血行感染1 5 J。工作单位：7 1 0 0 6 1 西安市陕西省肿瘤医院收稿日期：2 0 0 9 0 8 0 62 导管相关性血行感染的原因分析2 1 感染途径及发病机制2 I，l 穿刺部位导管的插入破坏了皮肤的天然屏障，为微生物自患者皮肤进入血液建立起了一条路径。插管时消毒剂不能消灭皮肤上的所有微生物。残留的致病性微生物可通过此皮下隧道移居到管腔外和管腔中1 1 q。2 1 2 在应用导管抽血、输液或更换敷料、接头、冲管、封管时，都有可能促使微生物进入管道。接头滤器处的操作是导管最常见的感染来源I”。2 1 3 输入受污染的液体或微粒，输注高浓度的糖质、脂肪质、血液、血液制品、刺激性药物(甘霹醇)时，输液管及接头滤器处易潴留有形成分。造成细菌的滋生，使细菌感染的机会增加。另外，输注伞肠道外营养(T P N)者，导管内溶质含量高，易引起血栓性静脉炎，溶质粘附于导管壁。容易堵塞管腔。血栓性静脉炎和管腔堵塞使细菌感染更易发生m。2 1 4 体内其它部佗的感染，如尿路、盆腔感染等也可导致导管相关性血行感染，其它器官、组织中的微生物町以移至静脉导管1 1 I。导管的血管内段与进入血循环的细菌接触后，细菌可在导管上粘附定植1 4 1。2 2C R B S I 发生的危险因素2 2 1 内源性因素患者的年龄、营养状况、原发病的严重程度都影响C R B S I 的发生M，除改善患者的营养外，其他冈素都是护士难以控制的。如婴幼儿或老年人可能发生感染，与年龄相关的免疫功能低下有关，癌症、烧伤等也可使患者的免疫功能下降。从而导致患者感染的危险性增大。2 2 2 导管的留置时间R a m p t o n 等旧对2 5 个前瞻性研究进行综合评估发现导管留置时间长是引起C R B S I 的主要危险因素之一p 妒p 心p p 噜、p p p p p 心产、；妒-让、p p q、9 p q、o 妒q l、s p q P、9 p 吣、o 户q 产、9 p、妒咕p、p 乒p 啮、9 p q 产、二垆、一q 产、_ p、妒u t i l i z a t i o na te n do fl i f ea n a o n gp a t i e n t sw i t hc h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s ea n dp a t i e n t s 硒t hl u n gC d 1 e e rf J l A r c hI n t e r nM e d，2 0 0 6，1 6 6(3)：3 2 6 3 3 1 1 5 时淑娟，马玉娜盖淑香健康教育在老年慢性阻塞性肺疾病的实施【J】护士进修杂志，2 0 0 5，2 0(8)：7 4 5 7 4 6 1 6 陈彩虹试述慢性阻塞性肺痰病的家庭护理叨，实用中医药杂志，2 0 0 5，2 1(9)：5 7 1 1 7 刘洪君，姚翠玲。许占英，等呼吸操对慢性阻塞性肺病患者肺功能及血气的影响【J】临床肺科杂志。2 0 0 6，l l(1)：6 3 6 4 1 8 周旭玲物理疗法在C O P D 护理中的应用I J】护士进修杂忐，2 0 D 5。2 0(8 1：7 2 9 7 3 0 1 9 滕月玲，焦安芬老年慢性阻塞性肺疾病(C O P D)患者的营养支持与心理护理f J】l 中国社区医师，2 0 0 6，(8)5：7 1 2 0T z e-P i n N g，M a t h e wN i t i，W a n-C h e n gT a n，e ta 1 D e p r e s s i v eS y m p t o m sa n dC h r o n i c0 b s t r u c t i v eP u l m o n a r yD i s e a s e【J】，A r c hI n t e r nM e d，2 0 0 7，1 6 7(1)：6 0-6 7 2 l 张娟，秦法领，侯咏梅，等康复治疗在慢性阻塞性肺疾病中的应用【J】中华临床医学研究杂志2 0 0 6，1 2(1 1)：1 5 1 8 1 5 1 9 2 2V e l l o s oM，J a r d i mJ R F u n c t i o n a l i t yo fp a t i e n t sw i t hc h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e：e n e r g yc o n s e r v a t i o nt e c h n i q u e s J 1 JB r a sP n e u m d，2 0 0 6。3 2(6)：5 8 0-5 8 6(责任编辑：郭佳)万方数据