乳腺癌病例登记表格.doc

湖州市中医院普外科乳腺癌病例登记表
姓 名 性 别 年 龄 手术者
住院号 联系人 手 机 手术日期
固定电话 身份证号码
住 址 邮 编

3

肿块：大小 cm
边界 [ 清 ，不清]
质地 [ 硬 ，实 ，软]
活动度 [ 活动 ,活动差 ，固定]
疼痛 [ 有 ，无]
橘皮征 [ 有 ，无]
乳头：[ 凹陷 ，牵拉 ，糜烂 ，溢液]
淋巴结： / 枚
月经情况：[ 未绝经 ，已绝经]
初潮年龄 岁
月经周期
绝经年龄 岁
婚否：[ 是 ，否 ]
生育情况：
（足月产-早产-流产-现存子女）
首胎生育年龄 岁
末胎生育年龄 岁
哺乳情况：[ 母乳 ，人工 ，混合]
家族史：[ 有 ，无]

辅助检查：
[ ] B超
[ ]钼靶
[ ]穿刺活检
[ ]切除活检

1997UICC分期：
原发肿瘤（T）
[ ] TX 无法评价原发肿瘤
[ ] T0 无原发肿瘤证据
[ ] Tis 原位癌:导管内癌、原位小叶
癌或无肿块的乳头Paget病
[ ] T1 肿瘤最大径≤2cm
[ ] T1a 肿瘤最大径≤0.5cm
[ ] T1b 肿瘤最大径>0.5cm,但<1cm
[ ] T1c 肿瘤最大径>1cm,但<2cm
[ ] T2 肿瘤最大径>2cm,但<5cm
[ ] T3 肿瘤最大径>5cm
[ ] T4 肿瘤不论大小，但直接扩散
至胸壁或皮肤
[ ] T4a 扩散至胸壁
[ ] T4b 水肿（包括橘皮征）或乳房
皮肤溃破或卫星结节，以上
均限于同侧乳房
[ ] T4c 两者兼有
[ ] T4d 炎性癌
淋巴结（N）
[ ] NX 无法评价局部淋巴结
[ ] N0 无局部淋巴结转移
[ ] N1 转移至同侧腋下淋巴结，淋
巴结可活动
[ ] N2 转移至同侧腋下淋巴结，淋
巴结相互粘连或固定于其它
组织
[ ] N3 转移至同侧内乳淋巴结
远处转移（M）
[ ] MX 无法评价远处转移
[ ] M0 无远处转移
[ ] M1 远处转移（包括转移至同侧
锁骨上淋巴结）
远处转移部位
肺 PUL 骨髓 MAR
骨 OSS 胸膜 PLE
肝 HEP 腹膜 PER
脑 BAR 皮肤 SKI
淋巴结 LYM 其它 OTH
分期
[ ] 0期 Tis N0 M0
[ ]Ⅰ期 T1 N0 M0
[ ] ⅡA期 T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
[ ] Ⅱb期 T2 N1 M0
T3 N0 M0
[ ] Ⅲa期 T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
[ ] Ⅲb期 T4 AnyN M0
AnyT N3 M0
[ ] Ⅳ期 AnyT AnyN M1

组织病理学分级（G）
[ ] GX 无法分级
[ ] G1 分化好
[ ] G2 中度分化
[ ] G3 分化差
[ ] G4 未分化
组织病理学类型

病理号
ER:
PR:
CerbB2:
根治分级
RX 残留癌无法估计
R0 无残留
R1 镜下残留
R2 肉眼残留

治疗方案
手术方式
[ ] 扩大乳房癌根治术
[ ] 乳房癌根治术(Halsted)
[ ] 乳房癌改良根治术
[ ] Patty
[ ] Auchincloss
[ ] 乳房单纯切除
[ ] 乳房区段切除(保乳)
[ ] 腋淋巴结清扫
[ ] 前哨淋巴结活检
并发症：[ 皮肤坏死 ，皮下积液，患
侧上肢水肿 ]
化疗方案
[ ] 术前， 次
[ ] 术后， 次
方案
药物： 剂量 天数

周期：
内分泌治疗
药物：[ ] 三苯氧胺, 年
[ ] 芳香化酶抑制剂 , 年
[ ] 其它
放射治疗
[ ] 是 方案
[ ] 否
生物靶向治疗
[ ] 是 赫赛汀
[ ] 否
随访
时间
健在
复发转移
死 亡
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死亡原因