结肠癌的护理.doc

结肠癌病人的护理
一、结肠癌的病因
结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。发病率仅次于胃癌和食道癌的。好发年龄一般在50岁以上，男性比女性多，男女之比为2:1。结肠癌的发病原因尚不明确，主要有环境因素、遗传因素、癌前疾病、及其他疾病有明显的关系。
一、环境因素 结肠癌的发病与生活习惯饮食有关，特别是饮食。高脂肪饮食和食物纤维不足是发病的主要原因。高脂肪饮食，特别是含有饱和脂肪酸的食物，可促进肝中胆固醇和胆酸的合成，进入肠腔内增加，结肠细菌作用使之转变成胆固醇代谢物及次胆酸，有致癌的作用。
二、遗传因素 遗传因素是结肠癌的发病原因之一。家族史：一级亲属得过结直肠癌的，其下一代在一生中患此病比普通人群要多。大约1|4的新发病人有结直肠癌的家族史。
　　三、炎症性肠病 患溃疡性结肠炎的病人比普通人得结肠癌要高得多，多见于幼年发病病变范围广病程长的患者，癌变常发生在扁平粘膜。炎症的增生性病变的发展过程中，常可伴有息肉形成，进一步发展为肠癌；克隆氏(Crohn)病时，有结肠、直肠受累者也能引起癌变。克隆氏病或溃疡性结肠炎的发病机会是常人的30倍
　　四、血吸虫病、 血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别，过去认为慢性血吸虫病患者 ，因肠壁血吸虫卵沉积与毒素刺激，导致大肠粘膜慢性溃疡，炎性息肉等，进而引起癌变。
五、息肉 大部分结肠癌是从小的癌前病变发展而来的，发病的主要诱因是不良息肉。其中绒毛样腺瘤样息肉更容易发展成癌，癌变得发生率为25%左右；管状腺瘤样息肉恶变率为3%左右.
　　六、有关资料报道了胆囊切除术后结肠癌的发病率也在增高，有关学者认为与次级胆酸进入肠腔增加有关系。
二、结肠癌病理与分型
根据肿瘤的大体形态可区分为：
1．肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。
2．浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。
3．溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型
显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。
三、结肠癌的转移途径\临床分期
主要有淋巴转移、血行转移和侵润与种植等方式：
1.大肠癌扩散的特点　一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。
2.结肠癌的淋巴转移　
3.血行转移
4.侵润与种植　
临床分期
　　Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内
　　A0期：癌局限于粘膜
　　A1期：癌局限于粘膜下层
　　A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜
　　Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外
　　Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移
　　C1期：近处淋巴转移（肠旁）
　　C2期：远处淋巴转移（系膜）
　　Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移
四、结肠癌不同病程中的症状
（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。
（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。
（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。
（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。
（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。
整个结肠以横结肠中部为界，分为右半结肠和左半结肠两个部分，此两部癌肿的临床表现确各有其特点，兹分述如下：
（一）右半结肠癌 右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，这段肠管的癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上可有腹痛不适、大使改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。
1.腹痛不适 约75%的病人有腹部不适或隐痛，初为间歇性，后转为持续性，常位于右下腹部，很象慢性阑尾炎发作。
2.大便改变 早期粪便稀薄，有脓血，排便次数增多，与癌肿溃疡形成有关。待肿瘤体积增大，影响粪便通过，可交替出现腹泻与便秘。出血量小，随着结肠的蠕动与粪便充分混合，肉眼观察不易看出，但隐血试验常为阳性。
3.腹块 就诊时半数以上病人可发现腹块。这种肿块可能就是癌肿本身，也可能是肠外浸润和粘连所形成的团块。前者形态较规则，轮廓清楚；后者形态不甚规则。肿块一般质地较硬，一旦继发感染时移动受限，且有压痛。
4.贫血和恶病质 约30%的病人因癌肿溃破持续出血而出现贫血，并有体重减轻、四肢无力，甚至全身恶病质现象。
（二）左半结肠癌 左半结肠肠腔较细，肠内粪便由于水分被吸收变得干硬。左半结肠癌多数为浸润型，常引起环状狭窄，故临床表现主要为急、慢性肠梗阻。肿块体积较小，既少溃破出血，又无毒素吸收，故罕见贫血，消瘦、恶液质等现象，也不易扪及肿块。
1.腹部绞痛 是癌肿伴发肠梗阻的主要表现梗阻可突发，出现腹部绞痛，伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘和排气受阻；慢性梗阻时则表现为腹胀不适、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘、粪便带血和粘液，部分性肠梗阻有时持续数月才转变成完全性肠梗阻。
2.排便困难 半数病人有此症状，随着病程的进展，便秘情况愈见严重。如癌肿位置较低，还可有排便不畅和里急后重的感觉。
3.粪便带血或粘液 由于左半结肠中的粪便渐趋成形，血液和粘液不与粪便相混，约25%患者的粪便中肉眼观察可见鲜血和粘液。
五、怀疑患有结肠癌时，可以做哪些辅助检查呢？
（1）内镜检查：乙状结肠镜或纤维结肠镜，可了解病变所在位置、大小及范围，还可在直视下取组织作病理检查，是诊断结肠癌最有效、最可靠的方法。
（2）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：可明确癌肿范围、了解结肠其他部位有无病变，是诊断结肠癌的主要方法之一。
（3）大便潜血检查：可作为普查的初筛手段，对阳性者进行进一步检查，可帮助及时发现早期病变。
（4）CEA（血清癌胚抗原）测定：。对评估癌肿病人预后和复发有一定的帮助，阳性率可达60％，特异性不高。
（5）B超和CT检查：可帮助了解腹部肿块、淋巴结肿大及肝内有无转移
六、结肠癌的治疗
　　结肠癌的治疗仍以外科手术为根治的基础，有手术适应证者仍以外科手术为首选治疗方式。其根治性手术为原发灶大块切除。
　　结肠癌与其他癌症相同，为一种以局部表现为主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的综合治疗或适当的辅助放疗、化疗是临床日益重视的方面，但至今仍有争议，未能见到令人振奋的结果。治疗失败者中，常见的是局部复发及转移，包括肝及淋巴结、肺、脑等。因而临床除提高早期或无症状阶段的诊断率外，不仅应致力于提高辅助治疗效果，同时外科医生应精心设计各个体病例的手术治疗，努力提高手术根治成功率。
七、室上速与室早的概念
室上速：心房性和房室连接处性的病因所致的心动过速。
阵发性室上性心动过速是一种常见的心律失常，它是因心跳突然急剧加快所引起的一系列临床表现。
症状：病人在平静状态下，没有任何先兆，心跳突然加速，脉搏多在160---240次/分，小孩可达300次/分，这种心跳也是突然恢复正常。发作持续时间长短不一，短则几秒，长则几天，多数病人发病后可自行终止，少数病人必须用药后才能终止。其它症状轻重不一，轻时可只有心慌、憋气、头晕、乏力，重时可出现胸痛、呼吸困难、晕厥、抽搐或休克。症状的轻重，取决于发作时心率的快慢，是否有其他心脏病及病人的耐受程度。
室早：室性期前收缩
　　正常心脏的跳动是规则的，各次心跳间隔时间基本相等，如果出现突然提前的心跳，在医学上称为过早搏动（早搏），或称期外收缩。早搏是因为心脏内某一部分的兴奋性过高而引起，若心房内有一处兴奋性过高而产生的早搏，便称为房性早搏；如在房室结或心室内有较高的兴奋点引起的早搏，则称为房室结性或室性早搏。搭脉搏时可出现早跳或“漏跳”。
心电图特征1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。
　 　2、联律间期恒定
　 　3、代偿间期完全
　　 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早。
　 　5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。
八、结肠癌的术后并发症及处理：
　　术后并发症：出血、切口感染、吻合口瘘、泌尿系感染和损伤、结肠造口并发症（出血、回缩、坏死、狭窄）、肠粘连、其他基础性并发症。
1． 切口感染
1）保护腹壁切口：及时更换渗湿敷料，观察切口有无充血、水肿等。
2）保持腹腔引流通畅：观察引流液的颜色、量及性状。
3）保持会阴部清洁。
2．吻合口瘘
1）术前准备充分。
2）积极改善病人的营养状况。
3）术后7-10天禁忌灌肠。
4）严密观察：腹部体征。（禁食，胃肠减压，腹腔灌洗和引流，肠外营养支持）
3．泌尿系感染和损伤
1）术前留置导尿
2）留置导尿的护理：保持尿道口清洁，每日会阴护理；保持导尿管通畅；拔管前试行夹管。
4．结肠造口并发症的预防和护理
1）加强对造口的观察和护理：造口周围用凡士林或生理盐水纱布保护；及时清洁造口分泌物；保护造口周围皮肤；及时更换敷料，避免感染；观察造瘘口肠黏膜的色泽等。
2）避免造口狭窄：观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气排便等情况。在拆线愈合后，可定时用示指、中指扩张造口。
3）预防便秘：观察排便情况，适当调整饮食结构，鼓励多饮水；鼓励多下床活动，并于腹部按摩。
5．预防肠粘连：鼓励术后早期活动。
其他如出血、其他基础性并发症等处理略。
九、结肠造口术患者的术后护理
心理护理　
造口袋选择　
造口清洁　
康复期护理及复诊　
健康教育　患者能够护理造口后，医护人员应给予患者多样化的健康教育和日常生活指导。①衣着：应穿宽松的衣服，避免腰带压迫造口。②饮食：患者在胃肠道功能完全恢复以后，可恢复术前的饮食规律与习惯，但要尽量减少辛辣、刺激性、易产气、易激惹的食物与饮料。③沐浴：患者可配戴造口袋淋浴，但不要在浴缸中浸泡，在需要换造口袋时，可取下造口袋直接淋浴，结束后再换上新的造口袋。④工作：在身体状况恢复的情况下，可重返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂。⑤排泄及气味处理：指导患者定时排放排泄物并清洗造口袋，气味较大时可使用带有碳片的造口袋，或者造口袋放入适量清新剂除味。⑥外出与社交：鼓励患者外出和社交，在外出前要将造口用物准备充足。参加各种社交活动可使患者对恢复原来的生活充满信心，可改善患者的生活质量。