肥厚性硬脑膜炎5例报道及文献复习.pdf

1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/收稿日期 2010202208作者单位蚌埠医学院第一附属医院1.神经内科,2.放射科,安徽蚌埠233004作者简介钱伟东(1967-),女,副主任医师,副教授.文章编号 100022200(2010)0620564204 临床医学 肥厚性硬脑膜炎5例报道及文献复习钱伟东1,陈守康2,屈洪党1摘要目的:探讨肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis,HCP)的临床、病理和影像学特点。方法:对5例HCP患者的临床资料结合文献进行回顾性分析。结果:5例患者均表现为头痛,其中2例伴言语障碍;1例伴肢体抽搐,反应迟钝,颅神经受损,行走不稳;1例伴记忆障碍。MR I平扫2例显示脑实质内有水肿改变,增强后5例硬脑膜广泛强化,尤其是额、顶部硬脑膜、大脑镰及小脑幕强化明显。1例行硬脑膜组织活检发现硬脑膜明显增厚,病理示硬脑膜纤维增生,大量浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、嗜中性粒细胞浸润,灶性钙化,考虑为慢性非特异性炎;“硬膜下方”脑组织血管扩张,浆细胞、巨噬细胞为主的炎细胞浸润,相应部位脑实质也为非特异性炎性改变。结论:HCP的病因复杂,临床表现多有头痛、肢体抽搐、反应迟钝、言语障碍、记忆障碍、行走不稳、颅神经受损等症状;病理示硬脑膜纤维增生,炎细胞浸润,相应部位脑实质也可有非特异性炎性改变;头颅MR I增强发现典型的影像学改变有利于临床诊断。关键词硬脑膜炎;病理学,临床;影像学中国图书资料分类法分类号 R 515.2文献标识码 AHypertrophic cran ial pachymen ingitis:a report of 5 cases and review of the literatureQ I AN Wei2dong1,CHEN Shou2kang2,QU Hong2dang1(1.Departm ent of Neurology,2.Department of Radiology,The First Affiliated Hospital of B engbu M edical College,Bengbu Anhui233004,China)Abstract Objective:To deter mine the clinical,pathological and radiological featuresof hypertrophic cranialpachymeningitis(HCP).M ethods:The clinical data of 5 patients with HCP were studied retrospectively,and the literature was reviewed.Results:All the 5patients presented the symptom of headache.Two of them were accompanied by language barriers,1 by limb convulsion,reactionslowness,cranial nerve damage and walking instability,and 1 by memory impairment.MR I scan showed that 2 cases displayed edemachangeswithin the brain parenchyma,and there was a wide range of enhanced thickening in all the 5 cases after enhancement,particularly at the frontal and top of the dura mater,the falx and the tentorium.The brain biopsy of 1 patient showed that the dura materwas significantly thickened,and the dural fibrosis pathology indicated the existence of a large number of plasma cell,lymphocyte,macrophage,neutrophil infiltration and focal calcification,which was considered to be a non2specific chronic inflammation.The brainblood vessels under the dura materwere dilated,with plasma cell and macrophage infiltration.The corresponding brain parenchyma alsodisplayed non2specific inflammatory changes.Conclusions:Causes of HCP are complicated.The common clinicalmanifestations includeheadache,body convulsion,reaction slowness,speech i mpair ment,memory impairment,walking instability and cranial nerve damage;Pathology showed dural fibrosis and inflammatory cell infiltration;the correspondingpartsof the brain parenchymamay also display non2specific inflammatory changes,and such typical changes in headMR I enhanced imaging is beneficial to clinical diagnosis.Key words pachymeningitis;pathology,clinical;imaging 肥 厚 性 硬 脑 膜 炎(hypertrophiccranialpachymeningitis,HCP)是中枢神经系统一种较为少见的疾病,由Charcot等(1869年)首先描述,通常涉及硬脑膜、小脑幕和大脑镰,表现为头痛、进行性颅神经麻痹、小脑性共济失调等1-2。近几年国内对该病逐渐认识并陆续见病例报道。2006年2月至2009年12月我院收治5例HCP,现结合近年来国内外文献探讨该病的病因、病理、临床表现和影像学特点。1 临床资料 本组5例,男4例,女1例;年龄1859岁;均慢性起病。例1,女,59岁。2006年2月1日入院。2个月前出现言语不清,表达不流利,同时感头痛,不剧。开始未予重视,但症状逐渐加重。在外院门诊行头部MR I示右额顶叶、左额叶片状长T1、长T2信号,占位效应明显,增强示脑实质病灶强化不明显,双侧额、顶部硬脑膜及大脑镰、小脑幕明显强化(见图13)。诊断为“右额顶叶、左额叶占位性质待查”收住脑外科,曾查结核菌素纯蛋白衍化物试验(PPD)阳性,结核抗体阴性,红细胞沉降率(ESR)34mm/h,腰穿脑脊液(CSF)检查:压力250 mmH2O,乳465J BengbuMed Coll,June 2010,Vol.35,No.6 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/酸正常,蛋白正常,细胞数正常。风湿多肽抗体阴性,免疫八项正常,肿瘤五项正常。术中发现右额、顶叶近中线处硬脑膜表面呈黄白色,明显增生变厚,质韧,中线侧硬脑膜约2 cm厚,增厚硬脑膜与其下方脑组织分界不清,病变脑组织质韧、易碎,血供一般。病理示“硬脑膜”纤维组织增生,玻璃样变,其内大量浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、嗜中性粒细胞浸润,灶性钙化,考虑为慢性非特异性炎;“硬膜下方”脑组织血管扩张,浆细胞、巨噬细胞、淋巴细胞为主的炎细胞浸润,炎细胞多围绕在血管周围,局部区域炎细胞较弥漫,属慢性非特异性炎症(见图45)。以上病变均未见肿瘤。诊断为特发性肥厚性硬脑膜炎(idiopathichypertrophiccranialpachymeningitis,I HCP),术后症状好转;口服泼尼松数月,随访4年症状无复发,复查头MR I增强示增厚的硬脑膜较前变薄,右额部脑软化灶,脑水肿消失(见图6)。例2,男,45岁。2006年7月16日入院。患者2个月前无诱因下出现左面部及左手反复发作性抽搐,每次发作持续数十秒,每天发作数次至数十次,并有双额、顶部的头痛,伴恶心,进食明显减少。半月后上述症状渐缓解而又出现右侧面部及右手的发作性抽搐。入院前1周抽搐缓解,但仍然头痛,并出现反应迟钝,言语障碍,由言语呐吃渐至不能言语,偶尔说一到二个字节。同时行走不稳。入院前2天有低热。病程中无吞咽困难,无咳嗽、盗汗,饮食差。患者祖母有结核病史,5年前去世,患者无密切接触史。体格检查:神志清楚,反应迟钝,欠合作,混合性失语,运动性失语为主,偶尔可发单音节字,发音含糊。双眼外展受限,左侧鼻唇沟略浅,伸舌略左偏,四肢肌力4级,颈略抗,左侧巴宾斯基征(+),下颌反射(+),吸吮反射(+)。血常规示中性粒细胞0.872,其他常规检查正常。免疫八项正常,肿瘤五项正常,CSF无色透明,测CSF初压为300 mmH2O,蛋白定量0.3 g/L,糖2.8 mmol/L,氯111 mol/L,乳酸正常,白细胞32106/L,CSF Torch示风疹病毒IgG(+),抗酸染色涂片阴性,ESR增快,PPD阳性,胸部X线片正常。脑电图(EEG)中度异常,头MR I表现为两侧大脑半球灰白质交界处散在片状长T1、长T2信号,增强后相应部位硬脑膜及小脑幕明显强化(见图7)。诊断为IHCP,先后给予大剂量免疫球蛋白和大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗等,并给予泼尼松维持治疗3个月,症状基本消失,随访3年无复发。例3,男,18岁。2008年9月22日入院。1年前无明显诱因下出现全头痛,较剧,伴意识不清,发作前记忆丧失,按病毒性脑炎治疗67天后病情缓解。入院前1天又出现全头痛,阵发性加剧,持续3 min左右缓解,无呕吐,但对发作前的事情不能回忆。体格检查:神清,反应迟钝,欠合作。头痛发作前的记忆丧失,颅神经检查无异常,四肢肌张力正常,肌力5级,病理征阴性,颈抵抗,克氏征阳性。入院后查脑电图示轻度异常,行24 h动态脑电图时有头痛发作但未见痫性放电,头颅CT正常,CSF初压为70 mmH2O,CSF常规及生化正常,乳酸正常。血常规及生化常规正常。头MR I无异常,增强后枕部硬脑膜和小脑幕明显强化。诊断为IHCP,给予地塞米松等治疗,头痛缓解。例4,男,37岁。2009年12月7日入院。5年前无明显诱因下出现头痛、鼻塞,流血涕,伴高热,在我院就诊。在治疗过程中又出现全身关节部位皮疹,以后又出现鼻部变形,诊断为Wegener肉芽肿,给予激素、环磷酰胺等治疗,症状好转,但仍有头痛、鼻塞,查尿蛋白阳性。1个月前又出现头痛、鼻塞,伴头晕,眼部溢出脓性分泌物,又来我院风湿科。体格检查:神清,鼻部呈马鞍状,鼻腔黏膜溃疡,神经系统未见明显阳性体征。查血白细胞和中性粒细胞增高,C反应蛋白增高,ESR增快,血免疫球蛋白和补体检查正常,血管炎三项正常,24 h蛋白定量正常,心肌酶谱正常,血白蛋白和血糖稍低于正常。头MRI增强示硬脑膜弥漫性增厚且强化明显(见图8)。例5,男,45岁,头痛。2008年11月5日入院。4月前患者出现胸闷、气喘,抗感染治疗无效后行胸部CT示右肺门区类软组织密度影,边界不清,纵膈淋巴结肿大,结合胸腔积液检查及支气管镜检查结果诊断为右肺中央型肺癌伴纵膈淋巴结转移和胸膜转移,给予化疗后症状好转,但仍有胸闷、气喘。1个月前出现头痛、头晕,持续性,伴恶心、呕吐,非喷射性。体格检查:神清,查体合作。神经系统未查见明显阳性体征。头MR I未见异常,增强扫描示额部、顶部及枕部硬脑膜明显增厚并强化,部分软脑膜也见强化。2 讨论2.1 病因 HCP的病因很多1,3,可分为继发性与特发性两大类,继发性者可由感染、外伤、药物、恶性肿瘤的转移、浸润、风湿性关节炎、结节病、Wegerner肉芽肿等疾病引起,多数病例病因不清,称为IHCP。本组5例患者中3例病因不明,为IHCP;另2例中1例为Wegener肉芽肿侵及脑膜,1例可能为恶性肿瘤的脑膜浸润,考虑为继发性HCP。2.2 病理 硬脑膜活检是确诊的依据,也是鉴别继发性和特发性HCP的重要手段。HCP的病理学特565蚌埠医学院学报2010年6月第35卷第6期 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/征包括硬脑膜增厚、纤维化和慢性炎细胞如浆细胞、淋巴细胞浸润4。本组例1术中见病变的硬脑膜表面呈黄白色,明显增生变厚,质韧,增厚硬脑膜下方病变脑组织质韧、易碎。病理示硬脑膜纤维组织增生,玻璃样变,其内大量浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、嗜中性粒细胞浸润,灶性钙化;“硬脑膜下方”脑组织血管扩张,浆细胞、巨噬细胞、淋巴细胞为主的炎细胞浸润,炎细胞多围绕在血管周围,局部区域炎细胞较弥漫,上述表现符合慢性非特异性炎症。但脑膜活检难度较大,本例因累及脑实质疑为颅内占位,行脑活检后而确诊,故本病的诊断主要靠临床表现和典型的影像学特征。2.3临床表现 HCP临床表现复杂多样,继发性者除原发疾病的表现外,神经系统表现和特发性者表现相似。患者几乎均有头痛,可以是局部或者弥散的,多表现为持续性严重的头痛4,有的患者头痛可以数年作为唯一的症状存在5;其他表现可为颅神经麻痹、小脑性共济失调、肢体瘫痪6-7、癫痫发作6,8、意识障碍、精神障碍9 等,还有罕见的以短暂性脑缺血发作10或脑积水11 为主要临床表现。中枢神经系统损害的机制可能与增厚的硬脑膜刺激、压迫脑实质或颅底脑神经及影响脑的静脉回流有关。本组5例患者除2例继发性者有原发疾病的表现外,均表现为头痛,另外还表现有肢体瘫痪,言语不清,颅神经麻痹,癫痫发作,行走不稳等;3例I HCP行腰穿检查2例示脑压增高,其中1例细胞数轻度增高,CSF生化检查余无异常,2例脑压增高的患者ESR增快,PPD阳性,但未发现结核感染的证据,其他实验室检查也缺乏特异性,故仅靠临床表现很难作出HCP的诊断。2.4 影像学特征 影像学检查是诊断HCP的最重要手段12。MR I由于具有多轴位成像、高软组织分辨率及无颅底区骨伪影等优势,能更好地显示病变。MR I通常表现为颅底区、小脑幕和大脑镰多部位硬脑膜结节状、线条形病灶,增强MR I扫描可见病灶强化,少数病灶周围脑组织出现水肿。本组5例MR I增强示硬脑膜、大脑镰、小脑幕等增厚、强化明显。2例MR I平扫示肥厚的硬脑膜下方脑实质内有水肿改变,增强后脑实质内病灶无明显强化,其中1例行脑组织活检证实为慢性非特异性炎症,并排除肿瘤。该患者随访4年,病情稳定。综上所述,HCP根据病因可分为继发性与特发性两大类,病理特征为硬脑膜增厚、纤维化和慢性炎细胞浸润;主要临床表现为慢性头痛,其次有颅神经麻痹、小脑性共济失调、癫痫发作、肢体瘫痪、言语不清、精神障碍等,尚有短暂性脑缺血发作、脑积水等665J BengbuMed Coll,June 2010,Vol.35,No.6 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/罕见的表现;当患者出现上述症状而原因不明时,应想到HCP的可能;病理检查是确诊的重要依据,但临床做脑膜活检难度很大,我们认为,根据MR I增强硬脑膜明显增厚、强化等典型的影像学改变即可作出临床诊断。参考文献1 杨任民.肥厚性硬膜炎J.中国临床神经病学,2003,11(2):198-201.2Rossi S,Giannini F,Cerase A,et al.Uncommon findings inidiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis J.J Neurol,2004,251(5):548-555.3 孙晓嘉,张荣伟.肥厚性硬脑膜炎J.国外医学:神经病学神经外科学分册,2002,29(4):301-303.4 郑国庆,王小同.特发性肥厚性硬脑、脊膜炎J.医生进修杂志:内科版,2004,27(7):53-55.5Wouda EJ,Vanneste JA.A specific headache during 13 years asthe only symptom of idiopathic hypertrophic pachymeningitisJ.J NeurolNeurosurg Psychiatry,1998,64(3):408-409.6Vargas2Bellina V,Saavedra2Pastor H,Alvarado2Rosales M.Idiopathic hypertrophic pachymeningitis:a case report 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J.中国神经免疫学和神经病学杂志,2008,15(4):305-307.(上接第563页)害作用,丙硫氧嘧啶引起的肝损害主要表现为转氨酶升高,而甲巯咪唑所致肝损害以肝内淤胆为主,主要表现为胆红素升高12,故对于甲亢合并肝功能损害患者应慎用。放射性131I治疗具有安全、简便、疗效迅速、复发率低等优点,其不良反应主要是晚发甲减。本组71例均采用131I治疗,治疗后6个月甲亢的治愈率为83.1%,甲亢性肝损害的治愈率为85.9%,10例肝功能未恢复正常但较治疗前明显好转,患者在131I治疗后均未发现肝功能损害进一步加重,与赵德善等10研究结果一致。甲亢合并肝功能损害通常预后良好,除少数伴有心力衰竭、严重感染、甲亢危象等并发症的重症患者外,多数患者可于131I治疗后6个月内甲亢和甲亢性肝损害均恢复正常。甲亢时甲状腺摄131I远高于甲状腺以外的其他组织,肝脏吸收的131I剂量很少,且肝脏本身对辐射并不敏感,131I在肝脏的停留时间也不长,一般不会引起明显的肝细胞辐射损伤。本组71例患者131I治疗后6个月仅5例(7%)出现甲减,且经甲状腺片替代治疗后可维持甲状腺功能基本正常。目前认为甲减可能是甲亢自然病程的一部分,其出现并不是严重的消极后果,尤其对于重症甲亢患者,甲减比持续甲亢状态更为可取13。综上所述,放射性131I治疗能在短时间内治愈甲亢及其伴发的肝功能损害,可作为甲亢合并肝功能损害的首选治疗方法。参考文献1 吴作艳,王炳元.甲亢性肝损害 J.中国实用内科杂志,2002,22(5):311-312.2 叶任高,陆再英.内科学M.6版.北京:人民卫生出版社,2004:725-735.3 中华医学会.临床技术操作规范:核医学分册M.北京:人民军医出版社,2004:175-176.4 潘中允.放射性核素治疗学M.北京:人民卫生出版社,2006:93-94.5Aydemir S,BayraktarogluT,Demircan N,et al.Effect ofhyperthyroidismandpropylthiouraciltreatmentonliverbiochemical tests J.Int J Clin Pract,2005,59(11):1304-1308.6 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