儿童肺结核的影像学诊断.pdf

两类，二者均以慢性、进行性、无痛性淋巴结增大为特征。全身淋巴结皆可累及，颈部、锁骨上窝淋巴结受累更常见。增大的淋巴结早期较软，能活动，无压痛，但增大迅速。晚期除广泛的淋巴结增大外，还有肝脾大及发热等全身中毒症状。诊断主要靠淋巴结针吸活检或淋巴结摘除病理活检，表现为正常淋巴结结构被破坏，!#$%&病表现为细胞多形性及特征性()#*+,)-.)-$（(*/）细胞；非!#$%&淋巴瘤表现为单一形态的瘤细胞或淋巴组织细胞，无(*/细胞。疾病晚期，淋巴瘤可侵犯骨髓，骨髓检查可以帮助诊断。0 1 2恶性组织细胞病可有全身浅表淋巴结增大，但常有发热、贫血、出血、肝脾大、全身衰竭。外周血示全血细胞减少，骨髓及淋巴结活检发现形态各异的异常组织细胞和多核巨细胞。0 1 3 4恶性肿瘤转移口腔、鼻、咽、喉、甲状腺、肺、消化道等恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结，增大淋巴结质地坚硬，生长快，无压痛，活动性差，发现原发肿瘤可帮助诊断，局部淋巴结活检及细胞学检查可确诊。0 1 3 3颈部放线菌病颈部淋巴结增大多是沿下颌缘形成坚韧而不移动的浸润，后可红肿、软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有硫磺样颗粒的稀薄脓液，显微镜下可查到放线菌。0 1 3 0猫抓病主要通过猫的抓、咬所致的急性传染病，以往认为是一种病毒感染，目前更倾向于为一种细小多形性革兰阴性杆菌所致，被抓处皮肤可见疱疹、脓疱、结痂或小溃疡形成，可有数周的低热，抓伤后3!0周相应引流区域的淋巴结增大，有压痛，部分淋巴结可化脓，特异性抗原皮内试验阳性，脓液细菌培养阴性，饱和银染色找到多形性革兰阴性小杆菌。病理改变主要是淋巴结中组织细胞增生，肉芽肿形成，包膜破裂，淋巴结构紊乱。0 1 3 5弓形虫病为人兽共患疾病。人的感染与吞食未煮熟的肉类或饮用污染卵囊的水有关，病情轻重不一。局限者以淋巴结炎为最多见。常累及颈及腋下淋巴结，大小不一，轻度压痛或不痛，不化脓，可有全身不适、低热或无任何症状。确诊依靠病原体检查及免疫学试验。0 1 3 6梅毒性淋巴结增大感染梅毒5周左右常出现对称性腹股沟淋巴结增大，质硬、不红、不痛、不融合、不粘连，诊断主要靠病史、下疳史、皮疹及血清学检查等。必要时淋巴结活检可鉴别。0 1 3 7结节病一种病因不明的疾病，常见双肺门淋巴结对称性肿大，浅表淋巴结亦可增大，如颈部、腋窝、滑车上等处淋巴结增大，质硬，不软化，不粘连，与皮肤无粘连。结核菌素试验阴性，血清钙和血管紧张素转氨酶升高。病理细胞学检查可发现上皮细胞肉芽肿及星状小体。参 考 文 献3 8 9:#);:+:.)-?:;+&+&?&;#-)=()AB-9,，0 4 4 0，7 0（3 2）：0 3 5 50 C :?&;D,)E D)?,&:+F&+)9+)/?&),G DH I)-&?9 =F&9$+,&?+,9#9-#+9#?;9+&D&?9,&D,:.)-?:;+&+&9#:;,+9#?&;#-)=H I:.)-?:;:+;G I J 9#)&,&+&H D$9 -)D:$)+=:.)-?:;+&+I -,9;&,G9#-)?),?&;#*.&-,：9-),-+J)?,&A)?9+)*?,-;+,:#G D8&.-9;,9-&9 P I)，3 R M 6!3 R R 6=/?/?&K)#，0 4 4 5，7 L（5）：6 M M7 H+9&/，K&G 9?&!，/:S:%&T，),9;=N;,-9+$-9 J&?#&D D)-),&9,&.),P),:.)-?:;:+;G I J 9#)&,&+9#I 9;&$9 ,;G I J#)+=N;,-9+:#K)#，0 4 4 3，0 4（7）：7 5 5L B-9+9#(，U 9-9+&I 9(，/9%9-9 V，),9;=W&)*)#;)9+J&-9,&?G,;$G&,)#&9$+&+D+:J)-D&?&9;G I J 9#)J 9,G：9 9 9;G*+&+D 0 6 3 R?9+)+=F&9$C G,J 9,;，3 2 2 L，3 7（7）：5 R 0M V)-I 9T，T 9 J&;9T=H+J&-9,&?G,;$G D -#&9$+&+D,:.)-?:;*+&+XJ)-+J)?,&A)+&E#&9=E#&9 B)#&9,-，0 4 4 0，L 2（/:J J;3）：/5 2R O)IC，B 9,&;B/，O 9-:?9!，),9;=E I J -,9?)D:I 9&I I:*#)D&?&)?GA&-:+*9+?&9,)#;G I J 9#)J 9,G9#,:.)-?:;:+;G I*J 9#)&,&+&J 9,&),+:#)-$&$;G I J#).&J+G&Y 9 I.&9=O-/:-$，3 2 2 L，R 5（3）：M 7（0 4 4 5 X 4 6 X 3 7收稿）（本文编辑：常新）作者单位：7 3 4 4 R 4广州，中山大学附属第一医院放射科（范 淼、李子平），7 3 4 L 5 4中山大学附属第三医院放射科（叶滨宾、邹 艳）文章编号：3 4 4 7 X 0 0 0 6（0 4 4 5）4 M X 4 5 2 2 X 4 5儿童肺结核的影像学诊断范淼叶滨宾李子平邹艳中图分类号：(M 0文献标识码：H近年来，我国肺结核的发病率呈上升趋势。统计资料表明，我国儿童结核的感染率为6 1 L Z!3 6 1 6 Z，患病率为3 M 1 5 Z!0 5 1 4 Z3。儿童肺结核的诊断较成人困难，尤其是婴幼儿原发性肺结核自觉症状少，患儿自我表述差，临床表现与感染性疾病不易区别；同时原发结核灶排菌量少，标本收集困难，难以行细菌学检查。因而在儿童肺结核的确诊中，放射学检查仍占有很大比重，病变的发现、鉴别诊断以及病程随访等均需放射学检查。儿童肺结核以原发性肺结核最多见，端木宏谨3教授3 2 2 4年调查的报告中，4!7岁组患儿中原发性肺结核占2 3 1 4 6 Z，浸 润 性 肺 结 核 及 结 核 性 胸 膜 炎 少 见，约 占R 1 R 0 Z，而粟粒性肺结核罕见。3儿童肺结核的影像学表现3 1 3原发性肺结核是儿童肺结核最常见的类型，主要包括原发综合征和胸内淋巴结结核两种类型0。原发综合征是指肺内原发病灶、引流的淋巴管炎以及肿大的肺门淋巴结形成所谓的“哑铃状”典型线改变。近年根据现有资225中国实用儿科杂志0 4 4 5年M月 第3 R卷 第M期万方数据料统计，此型已少见，约占原发性肺结核的!#$，大多数原发综合征仅显示为肺内片状浸润影。这是由于肺内浸润灶范围较大与肺门病灶重叠或者病变尚未累及肺门淋巴结所致。侧位或斜位胸片能充分显示阴影与肺门肿大淋巴结的关系。此外，由于儿童肺结核是机体初次接触结核杆菌的变态反应，肺部病灶周围的炎性反应明显且范围广，可涉及整个肺段或肺叶，呈大片状阴影，原发病灶被掩盖而显示不清，常被误诊为肺炎。因此，对于此类患儿放射科医师应密切结合病史与临床表现，按肺炎正规治疗半个月，肺部阴影不吸收反而扩大的患儿，要高度怀疑结核，需进一步完善相关的检查，以便早期确诊%。儿童原发性肺结核&线胸片上居首位的是胸内淋巴结结核。常常是原发病灶已经吸收，而胸内淋巴结结核依然存在。根据病理形态改变&线可将淋巴结周围有变态反应性炎症者称为“炎症型”；淋巴结周围炎吸收后呈球形或半球形阴影，边界清楚者为“肿瘤型”(。从解剖学角度根据肺内淋巴引流的方向，可见三组淋巴结在&线上明显增大的表现。（%）肺门淋巴结核：由于肺内淋巴引流的特点，肺门淋巴结增大以单侧多见，右侧多于左侧。表现为肺门部向外突出的肿块阴影，当肿块不明显时有时只表现为右肺门角的消失；主动脉区的淋巴结肿大时表现为主动脉弓与肺动脉段之间切迹消失或出现肿块影)。小儿反复病毒或细菌感染时也可引起肺门淋巴结肿大，但一般炎症引起的淋巴结肿大表现为肺门区均匀的渗出性病变，无具体结节性病灶且消失较快；而结核引起的淋巴结肿大好转慢，随着渗出性病灶的吸收，结节样病灶逐渐显示，常常持续半年以上，此时，若能同时找到肺内原发灶的痕迹对明确诊断更有帮助。（*）气管旁淋巴结结核：表现为纵隔增宽或局部向外突出，以右侧为多!；当纵隔仅轻度增宽不易判断病因时，气管有否受压有助于诊断。（）支气管淋巴结结核，#：较为常见。其微小型&线表现不明显，常常仅表现为肺门结构紊乱或模糊，有时可见多数点样病灶聚集。病变常伴有肺内改变，表现为肺纹理紊乱，失去正常由粗变细的走行，呈网状。网状肺纹理是由于淋巴回流障碍及淋巴管炎所致。有时肺内还可见到局限性泡性肺气肿，这是由于支气管不完全性阻塞所引起。由于儿童肺门阴影正常与病变没有严格的分界线，年龄愈小，肺门阴影的大小、形态愈难辨认，所以熟悉正常和异常肺门的直接和间接&线征象，掌握肺门淋巴结的分布、回流和各型淋巴结结核易发生的部位及特点，对儿童肺门淋巴结结核诊断有重要意义。此外，原发性肺结核还有一些间接征象+：（%）在儿童原发肺结核病例中，前纵隔及肺门淋巴结肿大有时可累及膈神经，造成一侧性膈神经麻痹，使膈肌升高，活动受限。膈肌位置的还原与肺门或纵隔淋巴结的缩小同步，因而根据膈肌位置的变化可以间接观测病变的发展与吸收程度。（*）肺结核在急性发展阶段由于患儿整个机体代偿减低，活动量减少，心输出量少，心形变小；加之膈肌运动减弱，致使吸气时胸腔内负压低于正常，回心血减少，造成心胸比率变小。患儿健康情况改善时心胸比率可以逐渐上升趋于正常。心胸比率对于判断儿童肺结核病情进展与否有一定的参考意义。%*浸润性肺结核儿童浸润性肺结核虽然所占比例较小，但有时也可形成空洞，在诊断中应引起重视。表现为肺野内片状浸润性阴影，密度多不均匀，在密度增高的阴影内可见局部透光区。空洞可单发也可多发，大多数较小的空洞都不能清晰显示洞壁形态。右肺发病多于左肺,。痰查结核菌阳性是结核性空洞确诊的依据。另外，浸润性肺结核可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大。约#)$的正常人左肺下叶淋巴引流通过隆突组淋巴结流向右气管旁淋巴结，所以左下肺结核可导致右肺门或右纵隔淋巴结肿大%-。胸部./的表现与&线平片所见相同，如病灶发生在上叶尖后段和下叶背段，呈多形性（斑片状浸润、结节、球形、空洞等）是诊断浸润性肺结核的依据。./增强扫描能进一步明确病灶的边缘和密度，有助于球形或肿块形结核灶与肺炎的鉴别。儿童干酪性肺炎多继发于原发综合征或支气管淋巴结结核%，当淋巴结结核破溃，大量干酪物质进入支气管后发病。因此这类患儿均应有结核病史以及肺门淋巴结肿大。与大叶肺炎相比，干酪性肺炎的阴影密度较高，内部可以很快出现虫蚀样空洞。所以仔细追踪病史，认真分析其影像特点，对此病的诊断并不困难。%结核性胸膜炎当儿童肺结核累及胸膜时，可以出现结核性胸膜炎，表现为胸腔积液征象。结核性胸膜炎容易形成包裹，有时掩盖肺内、纵隔淋巴结及肺内的病灶，./对显示此种隐匿病变优于&线胸片。当儿童胸片出现胸腔积液影像而原因不明时，要注意结核性胸膜炎的可能。%(粟粒性肺结核儿童粟粒性肺结核又称儿童血行播散型肺结核，按照病情的发展过程可分为急性、亚急性和慢性粟粒性肺结核三型。急性粟粒性肺结核在儿童肺结核中不到$%*。常于婴幼儿初次感染肺结核后!个月（尤其是个月）内发生，主要原因是结核杆菌短期内大量进入患儿血循环以及机体对结核菌呈高敏状态所致，是原发综合征进一步发展的结果。统计表明，急性粟粒性肺结核患儿比其它型结核易出现胸内淋巴结肿大，而且累及肺外、同时发生*个以上脏器结核者可占+-$，其中约%,$的患儿伴发结核性脑膜炎。急性粟粒性肺结核早期阶段约*-$患儿普通胸部&线平片表现正常，因此对于临床怀疑的病例需定期复查&线胸片，以免漏诊。%!*周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺野透亮度减低。这种表现在儿童急性粟粒性肺结核中占,)$，而在成人中则仅占%($。儿童典型急性粟粒性肺结核的&线表现以“三均匀”为特征，即结节大小、密度和分布均匀。粟粒性结节病灶经孔氏（0 1 2 3）孔向周围扩散时表现为浸润性边缘。出现这种征象则提示病变进展迅速，临床中毒症状重于边缘清晰的粟粒性结核。粟粒性-(中国实用儿科杂志*-年#月 第%+卷 第#期万方数据肺结核须与勒雪综合征、含铁血黄素沉着症、间质性肺炎相鉴别，尤其在早期或程度较轻的病例。勒雪综合征是网织内皮系统病变，肺内可以出现均匀分布的粟粒样结节影，同时全身可以有皮疹，并伴有肝脾肿大，因此全面了解病史可以帮助诊断。特发性含铁血黄素沉着症以两下肺野为主，斑点状阴影伴肺野透亮度减低，呈毛玻璃样改变。另外患者由于贫血，均伴有不同程度心脏增大!。急性粟粒性肺结核患儿心胸比率低于于正常值，随着肺内病灶的吸收，心胸比率恢复正常。间质性肺炎两肺纹理增强、紊乱，沿支气管分布伴不规则形状的索条状病变，#$检查对粟粒性病变的显示优于普通的胸部%线平片。儿童亚急性和慢性粟粒性肺结核较急性少见。%线胸片表现为“三不均匀”征象!&，即结节大小、密度和分布都不均匀。新老病灶交替存在，病灶可互相融合而大小不一。老病灶内可部分钙化，而新病灶边缘尚有渗出改变。病灶位于肺尖者多于肺底。该两型肺结核与其它疾病较易鉴别。儿童肺结核影像学检查方法的选择儿童肺结核的首选检查方法是胸部%线检查。原发性肺结核最常见的改变为纵隔和（或）肺门淋巴结肿大，当淋巴结增大不明显或被炎性病变掩盖时，单纯胸部%线正位片往往易漏诊，加摄侧、斜位片或断层摄片非常必要，它可以显示肿大淋巴结与肺门和（或）纵隔的关系，明确病灶或淋巴结的位置和范围，证实支气管有无受压、狭窄，有助于鉴别诊断。#$在显示肺门及纵隔淋巴结增大方面比%线胸片敏感。此外，()以上淋巴结容易干酪样坏死，#$检查能够显示病灶内部的结构，表现为淋巴结内中心性低密度区，增强扫描中心坏死区无强化，周边富血管的炎性肉芽组织呈环形强化!*；无坏死的较小淋巴结表现为轻度均匀强化。#$增强扫描还有助于增大的淋巴结与肺门、纵隔血管等结构的鉴别。淋巴结发生干酪样坏死后，使其愈合过程延长，淋巴结先缩小，然后纤维化、钙化。淋巴结钙化是曾患过结核的证据。*岁以下的儿童原发型肺结核肿大的淋巴结常可压迫支气管而导致肺不张、肺气肿或通过支气管播散病灶。支气管内膜结核，使支气管狭窄，导致病变呈肺段、肺叶分布，病变内成分复杂，炎性渗出、增殖性病灶、干酪性病灶及支气管扩张并存。#$检查可显示隐蔽的结核灶，了解支气管管腔是否狭窄、管壁有否增厚以及结核性支气管扩张等征象，是%线胸片的补充。儿童浸润性肺结核，肺实质性病变常见于肺通气量最大的部位，中叶、下叶或上叶前段，这些好发部位与成人肺结核不同!+。在实变区内可见到代表干酪样坏死的低密度区或钙化。此外，#$对证实支气管播散和结节性病变很敏感。因而在明确肺结核的部位、范围和并发症方面#$优于%线胸部平片。判断儿童结核性胸膜炎疗效时#$优于%线平片，它对于病灶内部结构的显示尤为清晰。有时在经临床治疗后患儿病变部位胸膜在%线胸部平片上表现为钙化，认为结核已经痊愈时#$常可见到钙化的两层胸膜之间仍存在包裹性积液，进一步的临床处理依然必要，否则将成为日后结核复发的源头。%线胸片检查对急性粟粒性肺结核的诊断有决定性意义，是首选检查项目。但对儿童早期粟粒性肺结核，尤其是肺部粟粒性结节不明显仅为毛玻璃样改变的非典型病例，#$的诊断明显优于%线胸片。因为#$有较高的空间分辨率高和密度分辨率，故能发现隐蔽的粟粒性病灶，同时还可了解病灶与支气管血管束及胸膜的关系等。高分辨#$薄层扫描使微小结节显示率明显提高，可以作为%线胸部平片和普通#$的补充手段!,。参 考 文 献!中华儿科杂志编辑委员会-小儿结核病的流行病学及诊断问题-中华儿科杂志，!./，+（/）：*0 0吴恩惠主编-医学影像学-第&版-北京：人民卫生出版社，0 0!-!*+王宪林主编-肺结核及其它疾病误诊剖析-重庆：重庆出版社，!./.-&0&王建国-儿童肺结核/,例%线特点分析-现代医用影像学，!.&，（）：,/*李伟宁，黄哲魁，张兰珠-小儿不典型原发性肺结核%线平片分析（附!+/例）-中国医学影像技术，!./，!&（,）：*0.+林陆生，潘荣贵-学龄儿童肺结核*0例%线分析-实用放射学杂志，!.*，!（增刊）：+,方泰康-小儿原发型肺结核%线诊断分析-苏州医学院学报，0 0 0，0（*）：&/!/冯杰英-小儿不典型原发性肺结核%线胸片分析-华北煤炭医学院学报，0 0 0，（）：!.贺明礼-小儿肺结核%线诊断评价（附+0例报告）-实用放射学杂志，!./，!&（!）：+/+!0朱大成-小儿肺结核的瞻前顾后%线诊断-中华放射学杂志，!./,，!（）：!,!关晓力，申克勤，赵玉珍-小儿肺结核误诊分析-山西医学，!.，/（）：!,!1 2 3，4 5-6 3 7 8 9:;:?2);3 9=A ):9 7 B)3 3 B (A :;3;：7 97 9 7 B;3;:C!*(7;2;-#D A 9 8E A 7#D 3 2 DE:E:E 3;$;7#D 3 D，!.0，!：!&!张锦垣，宋守忠主编-肺结核与呼吸系疾病的诊断和鉴别诊断-北京：人民卫生出版社，!./,-&!&吴恩惠主编-医学影像诊断学-北京：人民卫生出版社，0 0!-&/+!*F)4 G，H:9 8I H，I 7 9 8E H，2 7 -J 2 K 3 7;3 9 7 (A :A;B)L=D 7 K 2 9 3 3;：#$)7 9 3 C 2;7 N 1，5 3 9 2 K 75 M，2 3)7 B(A :;3;3 9(D 3 K D:K：7 K 3:8 7=D 3()7 9 3 C 2;7 3:9-M 7 K 3:8 B，!.，!/：/,!,李志晓-粟粒性肺结核的影像学诊断-实用放射学杂志，!./，!&（,）：&!（0 0 P 0*P 0,收稿）（本文编辑：常新）!0&中国实用儿科杂志 0 0 年,月 第!/卷 第,期万方数据儿童肺结核的影像学诊断儿童肺结核的影像学诊断作者：范淼，叶滨宾，李子平，邹艳作者单位：范淼,李子平(510080,广州,中山大学附属第一医院放射科)，叶滨宾,邹艳(510630,中山大学附属第三医院放射科)刊名：中国实用儿科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL PEDIATRICS年，卷(期)：2003,18(7)被引用次数：11次 参考文献(17条)参考文献(17条)1.中华儿科杂志编辑委员会 小儿结核病的流行病学及诊断问题期刊论文-中华儿科杂志 1998(08)2.吴恩惠 医学影像学 20013.王宪林 肺结核及其它疾病误诊剖析 19894.王建国 儿童肺结核87例X线特点分析 1994(02)5.李伟宁;黄哲魁;张兰珠 小儿不典型原发性肺结核X线平片分析(附168例)期刊论文-中国医学影像技术1998(07)6.林陆生;潘荣贵 学龄儿童肺结核50例X线分析 1995(z1)7.方泰康 小儿原发型肺结核x线诊断分析期刊论文-苏州医学院学报 2000(05)8.冯杰英 小儿不典型原发性肺结核X线胸片分析期刊论文-华北煤炭医学院学报 2000(02)9.贺明礼 小儿肺结核X线诊断评价(附60例报告)1998(11)10.朱大成 小儿肺结核的瞻前顾后X线诊断 1987(03)11.关晓力;申克勤;赵玉珍 小儿肺结核误诊分析 1999(02)12.Lei JP Diagnostic problems in pulmonary military tuberculosis:an analysis of 125 cases 199013.张锦垣;宋守忠 肺结核与呼吸系疾病的诊断和鉴别诊断 198714.吴恩惠 医学影像诊断学 200115.Im JG;Song KS;Kang HS Mediastinal tuberculous lymphadenitis:CT manifestations 198716.Leung NA;Muller NL;Pineda PR Primary tuberculosis in childhood:radiographic manifestation 199217.李志晓 粟粒性肺结核的影像学诊断 1998(07)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.姚丰.范永琛 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