肺尖癌的临床及影像诊断.pdf

作者简介:杨钧(1968?),男,北京人,学士学位,现为硕士研究生,主治医师。?专论?肺尖癌的临床及影像诊断杨 钧1,马大庆2(1.北京结核病胸部肿瘤研究所放射科,北京 101149;2.北京友谊医院放射科)摘 要 目的 通过回顾分析肺尖癌的临床及影像表现,探讨肺尖癌的影像分型及诊断。方法 收集经病理及临床证实的肺尖癌 16 例,其中 12 例病理诊断明确,另 4 例经临床证实。笔者依据平片表现把肺尖癌分为两型。胸膜增厚型和团块型。结果 两型肺尖癌的临床表现不同,CT 在显示病变及肿瘤侵犯临近组织和肿瘤内部征象方面优于平片。结论 对肺尖癌分型有助于结合临床表现选择合适的影像检查方法。平片是各种影像检查方法的基础,结合 CT 检查能够显示病变并做出诊断。关键词 肺尖癌;影像诊断学中图分类号 R734?2 R445 文献标识码 A 文章编号 1003?3289(2000)07?0519?03The Clinical and Imaging Diagnosis of Pulmonary Apex CarcinomaYANG Jun,MA Da?qing(Department of Radiology,Institute of Tuberculosis and Thoracic T umor,Beijing 101149,China)Abstract Purpose To discuss the classification and diagnosis of pulmonary apex carcinoma in imaging through review?ing their clinical and imaging manifestation.Methods There are 16 patients of pulmonary apex carcinoma proved bypathology and clinic,12 patients proved by pathology,4 patients proved by clinic.The carcinoma was divided into two typesin the base of plain film:type of pleural thicken and mass.Results T he clinical manifestation of two types of carcinoma isdifferent.CT scan is superior to plain film on the show of lesion and the invasion to the near structure and the signs in thelesion.Conclusion T he classification of pulmonary apex carcinoma makes doctors choice suitable methods in examination.Plain film is the base of other imaging methods,the lesion can be showed and diagnosised with plain film and CT scan.Key words Pulmonary apex carcinoma;Imaging diagnosis 肺尖是指从胸膜顶到锁骨之间的肺组织,在肺尖范围内发生的癌变称为肺尖癌 1。目前,在临床及影像诊断工作中对肺尖癌、肺上沟癌和 Pancoast 瘤并没有明确的区分,有关肺尖癌的报道也见于肺上沟癌、Pancoast 瘤及胸廓入口处病变的报道中 2-4。笔者收集经病理及临床证实的肺尖癌 16例,对这些病例的临床及影像资料进行归纳,探讨肺尖癌的影像分类及诊断。1 材料和方法经病理及临床证实的肺尖癌 16 例,其中男 14 例,女 2例,年龄 31 71 岁,平均 58?4 岁。全部病人均有胸部正侧位平片及 CT 检查,CT 层厚 10mm,层距 10mm,薄扫 9 例,层厚 5mm,层距 5mm,增强扫描 6例。笔者根据平片表现将肺尖癌分为两型:胸膜增厚型及团块型,胸膜增厚型表现类似胸膜顶增厚,团块型表现为肺尖区的团块影。2 结果2?1 两型肺尖癌的临床及影像比较 根据笔者制定的标准,本组病例中,胸膜增厚型肺尖癌 6 例,团块型 10 例。胸膜增厚型的临床及影像表现特点为:临床表现多为典型的Pancoast 综合征,包括肩背部及患侧上肢痛 5 例,Horner 氏综合征 1例,肩部及上肢肌肉萎缩 1 例。影像表现多位于肺尖部偏后(5 例),易发生胸壁、肋骨及椎体的破坏,6 例病人中,肋骨破坏 4例,椎体破坏 2 例。团块型临床表现以呼吸道症状为主,10 例病人中,咳嗽、咳痰 7 例,发热 2 例,咳血 1 例。影像表现为肺尖部团块影,位置多偏前(9 例),病变内可见液化坏死(5例)、空洞(1例),一般没有胸壁、肋骨及椎体的侵犯。2?2 X 线平片与 CT 对肺尖癌诊断的比较 目前,X 线平片和 CT 是检查肺尖癌的主要影像方法,笔者依据本组病人的临床及影像资料对二者进行比较,结果如表 1。表 1显示:平片对胸膜增厚型肺尖癌易误诊,并且不能明确多数病变的大小。CT 能够明确显示两型肺尖癌的病变大小,且显示肿瘤对周边结构侵犯及肿瘤内部征象优于平片,通过 CT 检查多数病人能够获得正确诊断(图 1 4)。3 讨论从解剖上区分,肺尖代表胸膜顶至锁骨之间的肺组织,上缘圆钝,突出锁骨内中 1/3 上方约 2 3cm,或高出第 1 肋软骨上方约 2 4cm,形状近似圆锥体。而肺上沟是指锁骨?519?中国医学影像技术 2000 年 第 16 卷 第 7 期 图 1 胸膜增厚型 平片显示胸膜顶增厚,未见骨破坏。CT 显示肿瘤位于肺尖部偏后,侵犯后胸壁,肋骨 破坏 图 3 团块型 肺尖部团块影,边缘光滑清晰,内部可 见液化坏死 图 2 胸膜增厚型 平片显示胸膜顶增厚,并见左第1肋破坏。CT 显示软组织密度团块影,位于肺尖部偏 后,胸椎椎体及左侧肋骨破坏 图 4 团块型 肺尖部团块影,内部可见空洞,病变与 胸膜粘连 表 1 肺尖癌的 X 线平片与 CT 诊断比较项目平片CT胸膜增厚型 团块型 总计 胸膜增厚型 团块型 总计诊断正确数291151015病变大小明确18951015侵犯胸壁303404侵犯椎体101202病变内液化空洞000167纵隔淋巴结增大000101胸腔积液000101下动脉通过胸膜对肺尖形成的压迹,位于肺尖顶部下方约 2 3cm,从内斜向前外方走行。肺尖区临近有一些重要的结构,自前向后依次为锁骨下静脉、颈静脉、膈神经和迷走神经、第 8 对颈神经和第 1 对胸神经,其中颈8胸1神经参与构成尺神经,支配前臂尺侧半屈肌及手部的肌肉,同时也是尺侧皮肤感觉神经 1。发生在肺尖部的支气管肺癌称为肺尖癌,肺尖癌不同于肺上沟癌,肺上沟癌是指发生在肺上沟内的支气管肺癌,从解剖上划分,肺上沟癌属于肺尖癌。肺尖癌也不同于 Pan?coast 瘤,Pancoast 瘤最早由 Pancoast 提出并命名,是指肺尖部的任何病变压迫或侵犯颈8胸1神经根、交感神经节或星状神经节,而产生一系列特殊症状和体征的情况。主要由肺尖部的原发肿瘤组成,还包括转移瘤和其它良性病变 5。肺尖癌的位置特殊而且隐蔽,发生在肺尖部的支气管肺癌早期常无临床表现。随着病变的发展,肿瘤体积增大,肿瘤可向薄弱的上方及周围发生侵犯。侵犯胸膜时发生胸痛,侵犯臂丛神经出现肩背部、上肢疼痛,知觉丧失及运动障碍。膈神经受侵时出现矛盾运动,肺部活动受限。迷走神经受侵时出现同侧软腭瘫痪,咽喉感觉丧失,发生呼吸、吞咽困难。交感神经受侵可使汗腺分泌减少或无分泌,颈上交感神经受损伤后可产生Horner 氏综合征。椎体及肋骨(特别是第 1、2、3 胸椎及其后肋)受侵后可发生骨破坏。此外,肺尖癌也具有一般肺癌所常有的肺部及其它全身症状。文献中肺尖癌发生率男性高于女性,约为 7!1,与本组病例相同。多数肺尖癌病理类型为鳞癌,少数为小细胞癌,本组病例中鳞癌 8 例,占组织类型明确病例的 2/3。笔者认为,肺尖癌的临床及影像表现与病变发生的部位有关。根据肺尖癌影像表现的不同,可以将其分为两型:胸膜增厚型和团块型。胸膜增厚型的影像表现类似胸膜顶增厚,团块型表现为肺尖部的团块影,将肺尖癌分为两型是对肺尖区解剖形态的反映。胸膜增厚型位于肺尖区偏后,易出现临近胸壁及椎体的侵犯,临床表现多为典型的 Pancoast 综合征,即具备以下三个方面的表现:肩痛、交感神经受侵症状和颈8胸1神经受侵症状,因此胸膜增厚型肺尖癌相当于传统意义上的肺上沟癌。本组 6 例肺尖癌中,5 例表现为 Pan?coast 综合征,其中一例表现为典型的 Horner 氏综合征,另一例出现肩背部及患侧上肢的肌肉萎缩,4 例可见肋骨破坏,2例可见椎体破坏。团块型肺尖癌以呼吸道症状为主要临床?520?China JMIT Jul 2000 Vol 16 No 7表现,本组 10 例病变中,6 例表现为咳嗽、咳痰,影像上表现为团块影,位于肺尖区偏前,病变内可见空洞、液化,此型病例通常不发生胸壁及椎体的侵犯。影像诊断在肺尖癌的诊断中至关重要,治疗方案的制定取决于明确显示肿瘤的侵犯范围,X 线平片和 CT 在肺尖癌的影像诊断中仍起到主要作用 6。正侧位胸片通常是首选的检查方法,是其它各种影像检查方法的基础,有时还需要加照肋骨片。本组病例中,全部在平片上发现病变,并且有11 例能够做出诊断,占 68?8%。但平片对胸膜增厚型肺尖癌易发生误诊,有时甚至不能明确病变的大小,判断有无周边结构侵犯及对肿瘤内部征象的显示都略逊于 CT。与平片比较,CT 消除了胸廓入口处组织重叠过多的影响,并且具有良好的密度分辨率,对于平片显示不好的胸膜增厚型肺尖癌,CT 能够明确病变的大小,并且能对有无周边结构侵犯和肿瘤内部征象作出客观的评价,本组病变中,病变内的空洞液化全部由 CT 显示。但 CT 对肺尖癌对神经及血管侵犯的显示不够理想,虽然有作者提出良好的增强能够帮助显示血管的侵犯。文献中多位作者报道 7-9,MRI 能够良好地显示肺尖癌对臂丛神经及锁骨下动、静脉的侵犯。因为 MRI 不仅能够横断面成像,还可冠状面及矢状面成像,同时流空效应能够完好地显示血管,有作者报道主要通过矢状面显示肿瘤对血管和神经的侵犯,但 MRI 显示椎体及肋骨的破坏不如 CT。参考文献 1 杨吉 力?肺尖癌、肺上沟癌与 Pancoast 瘤、Pancoast 综合征的异同和诊断 J?中国肿瘤临床与康复,1999,6(3):88.2 姜淑真,张力军?肺尖癌 26 例分析 J?中国肿瘤临床,1993,20(10):774-776.3 白厚喜,师训超,姜巩,等?20 例肺上沟癌临床分析 J?实用肿瘤杂志,1996,11(3):133-134.4 白友贤,孙红?胸廓入口区肿瘤影像诊断的评价 J?中华放射学杂志,1996,30(8):520-523.5 胡华成?Pancoast 瘤 J?中国实用内科杂志,1993,13(10):615-617.6 高从敬,马立芳,陈才保,等?CT 对肺上沟肿瘤的评价 J?实用放射学杂志,1996,12(3):144-146.7 孟涛,苏学曾,罗斗强,等?肺上沟癌的 MRI 诊断 J?中华放射学杂志,1992,26(12):837-838.8 Heelan R T,Demas B E,Caravelli J F,et al.Superior Sulcus Tu?mor:CT and MRI Imaging J.Radiology,1989,170:637-641.9 M cloud T C,Filion R B,Edelman R R,et al.MR Imaging of Supe?rior Sulcus Carcinoma J.J Comput Assist T omogr,1989,13(2):233-239.(收稿日期:2000-03-30)对称性肱骨头股骨头缺血性坏死谢在龙(山东蓬莱市人民医院,山东 蓬莱 265600)中图分类号 R445?4 R681?8 文章编号 1003?3289(2000)07?0521?01 患者男,51 岁,两年前自觉右肩部及右髋部疼痛,X 线片示骨质正常,诊为肩周炎与右髋关节炎,长期服用 消炎痛#以缓减症状,坚持日常农业劳动。近三个月双肩关节及双髋关节疼痛加重,功能受限,不能坚持正常行走和站立,双肩不能上抬。X 线检查:双肱骨头变扁,关节面碎裂呈分节状,密度不均匀性增高,解剖颈宽而短,肱骨头向上移呈半脱位状态;右髋关节间隙变窄,髋臼与股骨头关节面不光滑,股骨头变扁,与颈部均示囊样不规则密度减低区;左髋关节间隙正常,股骨头内亦示囊样不规则密度减低区,关节面光滑无变形。诊断:双肱骨头股骨头缺血性坏死。讨论 股骨头缺血性坏死属常见病,但双侧肱骨头、股骨头同时发病则少见。骨缺血性坏死的发病机制尚不完全明了。该病人 30 余年每日饮酒 500750ml,近两年又长期服用 消炎痛#,是导致骨缺血性坏死的主要原因:长期饮酒,骨内脂肪含量增加,骨髓腔内压力与脂肪细胞数量增高,致造血组织和血管床因脂肪栓塞而减少,使血流不畅血供障碍。%由于药物的治疗作用关节的疼痛减轻,关节的自身保护能力丧失,活动度加大,加重了损伤,最终形成骨的坏死破碎,关节面塌陷变形;更因药物单纯的止痛作用,而延误诊断。应该注意的是,临床常用于治疗关节炎的药物,后期反而导致了关节的骨性病变。(收稿日期:2000-03-12)作者简介:谢在龙(1953?),男,山东人,大专学历,主治医师。?521?中国医学影像技术 2000 年 第 16 卷 第 7 期