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余萍：癌症疼痛的早期规范治疗及全程管理
医学论坛网 2014-08-06 发表评论 分享

在7月5日的第八届中国肿瘤内科大会上，四川省肿瘤医院肿瘤内科的余萍教授介绍了癌症疼痛的早期规范治疗及全程管理。     
我国恶性肿瘤每年发病人数约180万，其中死亡约130万，据统计2010年我国新发恶性肿瘤人数240万，死亡17 0万。预计到2020年恶性肿瘤发病人数增加到300万，死亡人数增加到250万，因此恶性肿瘤是严重威胁我国人生命的疾病之首。
要求止痛是病人的权利。既往对疼痛的重视程度不足，甚至不相信患者主诉疼痛的剧烈程度，而很少采取有力的镇痛措施，更谈不上对疼痛的早期干预。疼痛是病人的主观感觉，我们应该相信病人疼痛的症状，根据病人主诉的疼痛采用相应的治疗措施。这种思想观念的转变，是治疗癌痛的必要前题。将癌痛治疗尽早的加入到晚期癌症患者的整个姑息治疗方案中，同时进行规范的癌痛治疗的全程管理，达到有效的帮助患者摆脱疼痛以及精神的折磨与机体的耗损，使患者活得更好，更有尊严的活在世上。
癌痛是晚期癌症患者最常见和最主要的症状之一，也是一种复杂的疼痛综合征，其发生原因含有病理与心理等多种因素。因此癌痛的治疗，常需要多学科医师采用多种方法共同处理，包括肿瘤科、外科、麻醉科、心理科医师和专业护士的共同参与才能收到较好的治疗效果。具体的治疗措施主要有药物学方法如镇痛药及其辅助药、麻醉学方法如神经阻滞及神经破坏、放射治疗、化学治疗、介入治疗以及心理学支持等方法，同时专业护士的参与不仅有利于各种治疗的正确实施，也有利于疼痛的心理缓解。
由于各国经济发展及医学发展水平不一，很多国家特别是发展中国家癌痛治疗没有得到很好的实施，癌痛未得到足够止痛治疗的现象普遍存在。据调查，发达国家人均吗啡消耗量约22.23mg，发展中国家人均消耗量约0.337mg，中国人均消耗量仅0.13mg。回顾近30年来我国疼痛治疗的发展，最值得欣慰的是医务界及社会公众对疼痛观念的改变，医务人员对癌痛的重视程度及社会对癌痛病人的关注度逐步提高。
近年来随着卫生部及卫计委推动癌痛规范病房建设的进行，目前在大中城市大的综合医院肿瘤科及肿瘤专科医院对癌痛规范化治疗理念及管理水平明显提高，但多数地区癌痛治疗处于普及阶段，大量基层医院及非肿瘤专科临床医师对止痛治疗重视不够，对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验，普遍存在止痛治疗不充分现象。因而，在今后的癌痛治疗工作中，首先要进一步加强癌痛治疗知识的宣传教育，消除医务人员、患者及家属对止痛药物成瘾的错误认识及恐惧心理；减化政府麻醉药品的流通管理；其次要早期进行癌痛的规范化治疗，并全程进行癌痛治疗的管理；同时针对难治性癌痛及特殊人群疼痛进行个体化治疗，力争达到“使癌症患者不痛”的目标。
在进行癌痛规范化治疗及全程管理过程中，各医疗卫生机构及医院要逐步建立建全癌痛规范化治疗的相关制度，并贯彻到整个癌痛患者治疗的全过程中；充分根据WHO及NCCN指南建议，重视疼痛筛查、建立癌痛动态评估机制、落实患者知情同意制度、建立癌痛规范化诊疗流程、实施癌痛治疗措施、建立疑难复杂癌痛患者会诊制度、建立癌痛患者随访制度、建立常态化培训制度；合理选择药物、全程充分镇痛、预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧；做到及时有效的消除疼痛、限制药物的不良反应、把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低、全面地提高患者的生活质量。
在晚期恶性肿瘤伴有癌痛患者的治疗中，对主要症状为疼痛表现患者，在充分镇痛治疗同时，应积极主动进行针对肿瘤疾病本身进行相关抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗等，以力争使肿瘤得到缓解以减轻癌痛相关症状；而对于已进行过肿瘤治疗且癌痛表现十分突出患者，则应当主要应用止痛药物以尽快缓解疼痛并尽可能维持患者无痛生活状态。
在癌痛止痛治疗中，需要注意下面几方面：
1、在药物止痛治疗给药途径的选择中，应该确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。因此给药时首选口服，能口服的患者尽量口服。其他给药途径如皮下给药、静脉给药等可用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。
2、在止痛治疗过程中，如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物或不同给药途径的阿片类药物，以在镇痛和副作用间获得更好的平衡。阿片类转换也是目前被广泛接受的用于止痛效果不佳的治疗手段。
3、在癌痛止痛治疗中，有些止痛药物经过肾脏清除的代谢产物易于蓄积，可能导致严重的肾脏毒性反应或心律失常，因此不适合用于癌痛的治疗。这些药物主要包括有丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂，其中哌替啶和丙氧氨酚尤其禁用于肾功能损害或脱水的患者。 
4、阿片类止痛药物的用量有较大的个体差异，少数病人止痛治疗需要高剂量。对于任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛需要，都可以使用最大耐受剂量阿片类止痛药，以达到理想止痛效果。阿片的剂量小于300/天为一般剂量，大于600为超大剂量，极少数患者可能需要超大剂量。目前尚未发现因大剂量服用阿片类药物导致死亡、成瘾等严重不良事件发生，“吗啡治疗癌痛无极量限制”的观念已被我国医生所接受，但治疗过程中仍应严密观察病情以警惕患者发生因阿片止痛药物导致严重不良反应发生的可能。
总的来说，晚期恶性肿瘤伴随癌性疼痛患者的治疗，应充分考虑患者的疾病特征、疼痛的强度、位置、时间、病理生理、社会心理因素、患者目标及期望值等进行全面分析、评估，早期积极采取合理规范的有效止痛治疗，并贯穿到整个肿瘤的治疗过程中，力争使患者能在无痛中有尊严的生活。

关键词： 癌痛 镇痛