西固区庄浪路第一学校学生问卷调查表.doc

西固区庄浪路第一学校学生问卷调查表
一、学生基本情况：
姓名：               性     别：         出生年月：
民族：                    家庭住址： 
常开通的电话：                              指定接送人：
外地学生在本地的亲戚及联系电话：          
二、学生身体状况：
身高：                血型：               视力： 有何需关注的健康要求（哮喘□、癫痫□、心律□、肝脏□、皮肤□、过敏性
疾病□、其他□）：
对何种食物、药物过敏：                其它特殊说明：
三、小学教育情况：
就读小学：                                         
学习现状：      语言表达：               学生特长、爱好：
四、学生性格特点：
内向型         外向型         文静       好    动
自  信           胆  怯         独处        善于交往
急  躁       自  虐       其它 
五、家庭教育背景：
1、父亲：职业          学历          母亲：职业          学历
2、经常和孩子交流：是      否
3、经常陪孩子出去旅游：是      否
4、孩子对电脑游戏、电视迷恋程度：重    轻    一般
5、孩子在家庭主要由谁带养：父母    父    母   爷奶  其他
6、家庭经常为孩子购书：是      否
7、家庭配有电脑：是  否        联网：是   否□
七、家长教育期待：
1、希望能增加阅读，并提高理解能力                                    
2、——————————————————————————————————
3、—————————————————————————————————— 
4、——————————————————————————————————                                                                                                                                                                                              务必请家长认真填写。
                                                                      2015 年   3月