医院规章制度.docx

医院规章制度汇编
目 录
一、医德医风考核奖惩制度
二、社会服务承诺制度
三、社会监督制度
四、信FH作制度
五、出院患者回访制度
六、内纪律监督制度
七、廉洁行医制度
八、治理商业贿的规定
九、首诉负责制
十、院务公开制度
十一、总值班制度
十二岗前培训制度
十三、反统方管理制度
十四、病历复印制度
十五、病案借阅制度
十六、退款管理制度
十七、后勤科服务承诺制度
十八、后勤服务首接负责制、限时办结制、责任追究制
十九、电梯应急制度
二十、控烟管理制度
二十一、医疗废物管理制度
二十二、安全保卫管理制度
二十三、消防重点、要害部位安全管理制度
二十四、医保办公室工作制度
一、医德医风考核奖惩制度
为了进一步加强医院医德医风建设，不断提高医务人员 职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的 激励和约束机制，特制定本制度。
1、考核范围与内容：
考核范围为全院在岗职工，主要内容是（1）救死扶伤， 全心全意为服务；（2）尊重患者的权利，为患者保守医疗 秘密；（3）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系；（4） 遵纪守法，廉洁行医；（5）因病施治，规范医疗服务行为； （6）顾全大局，团结协作，和谐共事；（7）严谨求实，努 力提高专业技术水平和职业道德水平。
2、考核方法：
医德考评坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考 评与量化考核相结合，每年进行一次，在年底组织实施，考 评结果要录入医务人员医德医风档案。考评工作分为四个步 骤：（1）自我评价；（2）科室评价；（3）医院评价意见； （4）奖惩情况。
3、考评结果：
医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。 医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般 在考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。
医务人员在考核周期内有下列情形之一的，医德考评结 果应当认定为较差：（1）在医疗服务活动中索要患者及其 亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（2）在临床诊疗活 动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或 经销人员以各种名义给予的财物或提成的；（3）违反医疗 服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用， 情节严重的；（4）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关 资料的；（5）不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重 医疗差错的；（6）违规接受社会捐赠资助、违规私自采购 使用医药产品、为商业目的统方、出具虚假医学证明文件或 参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（6）医疗 服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果，影响医院形象 的；（7）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。
4、奖惩办法：
（1）考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评 先评优、定期考核等直接挂钩；（2）对表现特别突出者， 给予奖励表彰。（3）医德考评结果为优秀或良好的，年度 考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核 为不称职或不合格。执业医师的医德考评结果，由医务科按 规定报送执业医师定期考核机构；（4）凡医德医风考核较 差的，均实行一票否决。对违反考核内容相关规定者，一经 查实，按有关规定给予相应处罚。
二、社会服务承诺制度
1、实行24小时值班制和急、门诊首诊负责制。门诊消 除病人就诊“三长一短”现象。
2、挂牌上岗，坚守岗位，有问必答，态度和蔼，语言 文明，不推诿、训斥、刁难病人。
3、开设“生命绿色通道”，接到120急救电话后，5分 钟内出车。对需要紧急抢救的病人实行“三先一后”服务， 即“先接诊、先抢救、先入院、后办手续。”
4、对病人实行全程服务。确有困难或行动不便的病人， 由工作人员代办或陪伺办理入院手续。实行住院病人医德双 签字制度，满意率不低于90%。
5、拒收患者及亲友“红包”、物品、宴请；对于难于 拒绝的在24小时内上交办。
6、拒收医疗设备、器械、一次性卫生材料、药品、试 剂等生产、销售企业或个人以各种名义形式给予的回扣、提 成和其它不正当利益。
7、医务人员不准介绍病人到其它单位检查、治疗或药 品、医疗器械等收取回扣或提成。
8、对开药、仪器检查、化验检查以及其它医学检查等 拒开单提成。
9、根据病情，规范用药，合理检查，不开大处方，不 做不必要的检查。
10、按规定收费，执行患者“一日清单制“，不分解、 超标、自立项目等收费。
11、科室无私自买药，私自制药，药房无伪劣过期药品。
12, 执行医护公开，价格和收费公示制度，尊重患者的 选择权、知情权和监督权。
禁止以任何形式向科室或个人下达创收指标。
三、社会监督制度
1、建立医院行风社会监督机制，聘请院外监督员，下 发文件与聘书，医院每年不定期召开1次行风监督员座谈会
（办负责组织会议），以利于医院和社会的沟通。
2、搞好务、政务公开工作；医院收费实行明码标价和 实行住院“一日清单制”。
3、完善信F设施，设立行风监督电话、举报箱、意见 栏等方便病人家属的投诉。
4、定期召开院、科两级座谈会与社区、社会各界人士 代表座谈会，汇集信息，征询合理化建议。
5、执行信F接待制度，接到社会和病人意见和投诉， 要及时调查分析和处理，并及时反馈处理意见。
6、对出现问题的当事人和责任人，根据情况按照法规 法纪严肃处理。
四、信FH作制度
1、加强信F工作的领导，主管院领导负责、政方面的
信「工作。
2、监察室、办、院办、医务科、护理部、财务科等科 室对群众来信来访要求有专人负责，逐件进行登记。其内容: 来信来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求处 理结果等，并要签署承办人的姓名。
3、对群众信F问题要按照“分工负责，归管理”的 原则进行处理，对上级机关和领导批办的问题，应责成有关 部门进行处理，对转办、交办的信F事项应及时处理。
4、对有关的信F问题的处理结果，要按要求整理归档 及上报。
5、全院信F工作，由X委专（兼）职干部牵头和具体 负责。
五、出院患者回访制度
一、各科室在医院委办公室组织下，建立住院患者包括 家庭住址、联系方式在内的信息资料。
二、及时跟进，采取电话及书信回访的形式，了解出院 患者康复情况，解除患者疑问。
三、以科室为主，负责对患者定期回访，向患者及家属 进行医疗、护理及康复方面知识的宣教，征求患者及家属意 见和建议，作好记录，采纳患者提出的合理化建议，落实到 工作中。
四、医院不定期根据各科室建立的患者信息资料，对出 院患者随机抽查回访，回访情况要详细记录，及时准确的通 报各科室及医院领导，各科室根据反馈信息做好记录、整改。
五、各科室患者回访制度的落实，每季度要以书面形式 上报医院委办公室，包括回访人次、回访形式、意见建议的 落实、达到的回访率及群众满意度。
六、回访制度的落实情况，纳入各科室年终考核目标的 重要内容。
六、内纪律监督制度
1、监督组织员和员领干贯彻执行路线、方针、政策， 尤其是贯彻执行在初级阶段的基本路线，坚持“一个中心， 两个基本点”，保证员和员领干遵守政治纪律，在政治上、 行动上与保持高度一致。
2、检查监督组织和员领干贯彻执行民主集中制和集体 领导原则的情况、全心全意为服务的情况和贯彻执行干部路 线、进行干部工作制度改的情况。
3、检查监督组织和员遵守纪国法、维护利益，勇于同 各种违法乱纪行为和错误倾向作斗争的情况。
4、检查监督员的思想作风、道德品质、生活作风状况。
5、做好委对行政工作的事前、事中、事后监督工作。
七、廉洁行医制度
1、依据2010《医务人员医德规范及实施办法》和《医
疗卫生行业九不准》国卫办发（2013 — 49号）文件精神，制 定南阳市第一医院廉洁行医制度。
2、医务人员在医疗活动中，不准接受患者及亲友的“红 包”、物品等。
3、医务人员不准通过介绍病人到其它单位检查、治疗 或药品、医疗器械等收取回扣或提成。
4、医务人员不准利用职务之便对开药品、仪器检查、 化验检查以及特殊医学检查等项目中收取开单提成。
5、医院职工不得利用职务之便，接受医疗设备、医疗 器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义形式 给予的回扣、提成和其它不正当利益。
6、对于无法推辞而收受的“红包”、开单提成或药品、 医疗器械促销的回扣等必须在24小时内上交医院，逾期不 交者，一律按受处理。
7、医务人员不准在规定的收费项目和标准之外，自行 分解项目收费或提高标准加收费。
8、医务人员严禁对外出具假证明，假体检表，假报告， 假化验单。
9、礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推 诿、训斥、刁难病人，尊重患者的选择权、知情权、监督权。
10、医务人员在医疗活动中，根据患者的病情，合理用 药，合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。
11、医务工作者要树立廉洁行医的高尚医德与良好形象， 对于违犯上述制度者，视情节轻重给予通报批评和一定的经
济处罚；对于情节严重者，给予纪、政纪处分，对于触犯刑 法者，由司法部门进行查处。
八、治理商业贿的规定
1、依据豫卫纠（2014）1号《转发卫生计生委等九部委 关于印发纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工 作实施意见的通知》本制度。
2、医院各部门、各科室工作人员在医院管理、医疗活 动、基建、采购等过程中应遵守法律法规，不得进行任何不 正当交易，收受赂等。
3、医务人员不得收受患者及其家属馈赠的“红包”、 物品等，医务人员对患者馈赠钱物当时难以拒绝的，必须于 24小时内上交医院办，由办及时退还患者。难以退还的，由 医院统处理，对无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收 受“红包”处理。
4、医院职工不得利用职务之便，接受医疗设备、医疗 器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回 扣、提成和其不当利益。
5、医务人员不得通过介绍病人到其它单位检查、治疗 或药品、医疗设备与器械等收取回扣、提成。
6、禁止药品、处方、仪器检查、化验检查以及特种医 学检查等项目的开单提成。
7、禁止医务人员利用回扣、提成等不正当手段从其它 医疗机构招揽患者。发现一例扣当事人及科室十倍的罚。
8、医务人员在医疗活动中收受红包、回扣、开单提成 金额不论数额大小，医院一经查实，将按《执业医师法》第 37条规定：责令暂停当事人12个月的执业活动，同时给予 收受红包、回扣、开单提成金额十倍以上的处罚，同时记入 个人年度考核档案。若当事人认识态度不端正或情节严重的 将予以辞退，并上报上级卫生行政部门吊销其医疗执业证书。
9、参与收受红包、回扣、开单提成活动，但未接受钱 物的医务人员，视同收受红包、回扣、开单提成，暂停当事 人12个月的执业活动，给予收受红包、回扣、开单提成金 额十倍以上的处罚，同时记入个人年度考核档案。
10、医院各部门、科室负责人或科室人员在得知医务人 员收受红包、回扣、开单提成的情况下，不予以制止或未及 时向医院X委、监察室、办汇报，一经查明，扣科室目标管 理分5分，扣发科室负责人及其他知情不汇报人员三个月奖 金，同时该科室及其知情不报人员不得参加当年的评先。
11、出现收受红包、回扣、开单提成而科室负责人未知 情的，视为科室管理不力、监督不严，扣科室目标管理分5 分，扣发科室负责人当月奖金，科室及其负责人不得参加当 年的评先、评优。
12、出现收受红包、回扣、开单提成情况经上报医院X 委、监察室、院办、办后，受理人员按照“谁受理、谁负责” 的原则，要详细记录备档，及时向医院行风领导小组汇报， 并开展调查。对不认真核查，不及时汇报、不严肃处理的受 理人员，将给予行政处罚，并扣发当月奖金。
九、首诉负责制
为规范医院投诉管理，预防、减少医疗纠纷的发生，提 高医疗服务质量和管理水平，构建和谐医患关系，根据《医 院投诉管理办法》制定本制度。
1、投诉人可以到任何部门对医院及其工作人员所提供 的医疗、护理等服务不满意，以来信、来电、来访等各种方 式向医院反映问题，提出意见、建议和要求。
2、投诉人向有关部门、科室投诉的，首次接待人为首 诉责任人。必须认真听取投诉人的意见，核实相关信息，并 作好解释疏导工作和首诉记录，填写《投诉登记表》。尽量 当场协调解决，并将投诉及处理情况报告投诉管理部门。
3、首诉记录内容包括：投诉人一般情况（姓名、性别、 年龄、职业、住址、与患者关系、联系电话等）、投诉事由 及投诉要求，并经投诉人签字（或盖章）确认。
4、受理投诉的部门和范围：①医院办公室：受理行政 事务与管理方面的投诉。②委办公室：受理医德医风和医疗 服务态度方面的投诉。③人事科：受理职工劳动纪律方面的 投诉。④医务科：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。⑤ 护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的
投诉。⑥财务科：受理医疗收费记账，物价方面的投诉。
⑦后勤科：受理后勤保障方面的投诉。⑧药剂科：受理药品 质量、价格及药事管理方面的投诉。⑨各科室受理本科室范 围内的投诉。⑩其它应该受理的投诉问题由相应的职能部门 受理。
5、投诉时限：一般投诉首先由本部门或本科室第一时 间查明情况及时解决，对于情况较复杂，需调查、核实的投 诉事项，应于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或 处理意见；涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究 的投诉事项，应于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或 处理意见。
6、对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉， 应当立即采取会诊等积极措施，预防和减少患者损害的发生。
7、对于涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医 疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、 诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。
8、匿名投诉按《信「工作条例》等有关法规办理。
9、对于不能够当场协调处理的投诉，首诉责任人应主 动引导投诉人向投诉管理部门投诉，并将首诉记录移交管理 部门处置。
10、首诉责任人不履行职责或处置不当，按医院有关管 理规定处罚。
十、院务公开制度
1、院务公开工作由委、行政、X委、工会组成领导小组，
院办、办、人事科、财务科、后勤科、病案管理科、设备科 等职能科室负责具体工作。
2、院务公开的内容包括社会、患者及医院职工三方面。 主要是：医疗服务信息，医疗服务价格；行风建设情况；医 院重大事项（班子建设、风廉建情况、人事、财务、基本建 设项目、改和发展规划、新技术、新业务的开展等）。
3、院务公开的内容由院办公室负责收集、整理、公示， 与公示内容相关的职能科室提供资料。
4、公示内容发生变化时要及时更新。
5、公示内容真实，准确、全面、完整、及时。
6、凡公示内容必须保存完整资料，以各查用，年终归 档。
十一、总值班制度
1、医院总值班由院职能科室中层轮流值班，医院办公 室负责组织实施。实行24小时值班制。
2、总值班主要负责处理非办公时间的医务、行政及临 时事宜，及时传达处理上级指示和紧急通知，签收机密文件， 承接未办事宜；检查夜间工作情况。
3、对发生的重大事故、重大事件•、不能及时处理的 问题及其他紧急情况，应立即报告、请示带班院长，并根据 领导意见迅速处理，不得随意答复，擅自处理。
4、认真做好总值班记录，在第二日朝会时简要通报值 班情况。对当班未了事项，必须向下一班或有关职能部门当 面交清。
5、值班人员应严格执行排班制，坚守工作岗位。无特 殊情况不得随意调班。因故需调班应在值班前一天向院长办 公室通报。
6、爱护和保管好值班室内物品，保持卫生清洁。若遗 失损坏物品，由当班者负责。
十二、岗前培训制度
1、员工上岗前必须进行岗前培训。岗前集中培训原则 上为一周。
2、岗前教育主要内容：
（一）入职培训内容：
① 进行南阳市第一医院职工宣言的宣誓仪式。
② 介绍医院的院史，并对新员工提出期望和要求。
③ 医院的经营理念、目标，医院精神，医院文化。
④ 医院的组织结构，参观医院、并熟悉主要职能部门。
⑤ 医德医风教育。
⑥ 医院管理规章制度。
⑦ 公共礼仪。
⑧ 法律与安全培训。
（二）上岗培训内容：
① 岗位的基本情况。
② 岗位工作的操作规范、工作程序。
③ 相关专业理论知识、服务意识和技巧。
④ 异常状况下的特殊处理程序。
⑤ 院内感染管理，消毒隔离规章、制度及相关知识的学 习、培训。
⑥ 医保、农合工作的政策、规定。
3、岗前培训的目的：
通过培训，使新员工获得、改进有利于完成工作任务的 知识、技能、观点、动机、态度和行为，以提高工作绩效和 个人素质。
4、岗前培训由科教科牵头，人事科、医务科、护理部、 药学部、院感办、办、保卫科、医保办等部门协助实施，合 格者方可上岗。
5、岗前培训合格后服从医院安排，到各科室轮转。上 班后，每个轮转期所在科室均要写出客观公正的鉴定，并以 此做为以后定岗的主要依据。
十三、反统方管理制度
为进一步推进医院反腐倡廉建设和行业作风建设，不断 规范医务人员医疗服务行为，努力维护患者和医疗机构及其 工作人员的合法权益，避免为不正当商业目的统计医生个人 和临床科室有关药品、耗材用量信息，建立防控医药购销领 域商业贿的长效机制，根据《关于加强公立医疗机构廉洁风 险防控的指导意见》（卫办发[2012]61号）文件精神，结合 我院实际，针对信息科特制订本制度。
一、“统方”的概念及行为
（一）“统方”是对医生用药信息量的统计。商业目的 “统方”，是指医院中个人或科室为医药营销人员提供医生
或科室一定时期内临床用药量、医用耗材用量等信息的行为。 违反规定，未经批准擅自“统方”，或者为商业目的“统方”， 属医药购销领域的商业贿行为。
（二）医院严禁工作人员参与以下“统方”行为：
1. 利用工作之便，为医药营销人员进行“统方”，提供 用药量、耗材使用量等信息。
2. 利用工作之便为医药营销人员与本院有关人员或部 门牵线搭桥，提供“统方”便利；
3. 担任企业的医药代表，或充当医药营销人员在本院的 代理人，进行私下“统方”活动。
4. 未经医院批准或授权的其他“统方”行为。
二、建立信息统计审批权限
加强医院信息系统药品和耗材统计功能管理，信息中心 采取授权、加密、控制终端信息采集范围等有效措施，对各 科室信息查询权限实行分级管理，防止个别工作人员利用统 计、报告、分析等方式，取得医生或部门用药的有关信息， 透露给医药营销人员。确因工作需要查询药品、耗材用量信 息，可能涉及“统方”行为的，必须在履行审批备案登记手 续后，由信息科人员在信息科内实施查询，同时上报监察室 备案。
三、强化信息监督管理
对因工作需要的相关模块，由信息中心加强监管，并建 立查询日志，进行登记（包括计算机编号、操作者代号、操 作时间等），定期监管分析，保障药品、高值耗材信息的安 全。
四、加强实时在线监控
医院在信息系统中安装反统方软件，监察室对“统方” 行为实施监控。每位职工都有反商业贿的责任，要及时反对、 阻止、举报“统方”行为，医院对举报人员予以保密。
十四、病历复印制度
1、根据《医疗机构病历管理规定（2013）》，医院应 当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依 规定提供病历复印或者查阅服务：
1）患者本人或者其委托代理人；
2）死亡患者法定继承人或者其代理人。
2、病案科负责病历资料的复印，其他任何科室和个人 不得擅自复印病历。
3、病案科专人负责受理复印病历资料的申请。受理申 请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的 形式进行审核。
1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人 的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材 料和授权委托书；
3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死 亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与 法定继承人关系的法定证明材料；
4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供 患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份 证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人 与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
4、医院可以为申请人复印住院病历中的体温单、医嘱 单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理 报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病 历资料。
5、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医 疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴 定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、 查阅或者复印病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料 后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历：
1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技 术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
2）经办人本人有效身份证明；
3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法 机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者 复印病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本 人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提 供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意 的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本 规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复印病历时，可以 对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后， 再对新完成部分进行复印。
7、病案科受理复印病历资料申请后，应认真审核并保 存申请人有关证明材料，由专人在规定时间内将需要复印的 病历资料送至病历复印地点（住院病人病历因复印等需要带 离病区，应经科主任签字同意后，由病区专人负责携带）， 并在申请人在场的情况下复印；复印的病历资料经申请人和 医院双方确认无误后，加盖医院病历复印专用章。
8、凡是有可能涉及到医疗纠纷或其它法律问题时应及 时报告医务科。
9、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
附：病历复印流程
十五、病案借阅制度
1、本院医务人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时， 原则上只能在病案室查阅，必须借出时，须经病案科批准后 方可办理借阅手续。2、医院职能部门因管理工作需要借阅 病案时，病案科应在规定时间内及时提供所需病案。
3、公安、司法部门因司法需要查阅病案时，需出具采 集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明到医务 科办理查阅手续，经医务科同意后，再由病案科工作人员提 供所需病案。
4、借阅死亡及有医疗争议等特殊病案，须经主管院长 批准，但本院医务人员不得借阅本人亲属及与本人存在利益 关系的患者病案。
5、凡借阅病案均应由本人到病案室通过病案示踪系统 办理借阅手续，借阅的病历应当在3日内归还，逾期不能归 还者，应办理续借手续。
6、使用住院病案应对病案的完整和安全负责，不得自 行拆散、变更排列顺序或转借、涂改、抽换、损坏、遗失、 复印等；不得私自入库抽取病案。
7、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院 时，必须办理病案归还手续，有关部门应根据病案科认可签 字后，再办理相关离院手续。
十六、退款管理制度
为进一步规范我院的收费与退费秩序，严格财务管理， 根据《医院会计准则》及我院相关财务制度，制定本
1. 严格执行财务制度，手续齐全，内容清晰。
2. 严格执行多岗位权责制，不得一人独立负责全程退 费工作。
3. 门诊患者在出现部分退费的情况时，需把原收据作 全额退费处理，并按实收金额另开收据。
4. 门诊患者需在门诊收费窗退费，所产生治疗费、 检查费、化验费、药费需由产生费用科室经办人或负责人核 实后在票据联签字、注明原因，收费人员审核手续后退费至 患者本人或一卡通内，医保患者退回医保卡内。
5. 住院患者退费，由科室兼职物价员填写退费申请条， 内容包括：患者姓名、住院号、科室、预退医药项目名称、 代码、金额、数量、单价（多项时注明总金额），由护士长 签字后在住院收费处退费窗由专人进行退费。
6. 住院患者治疗费退费金额超过2元，须由主管院 长核实签字后方可办理退费。
7. —卡通退费所涉及到的各个部门（医技科、药房、 挂号处等），退费人员必须严格核对患者姓名、一卡通信息、 保证退费的准确性。
8. 退费各个环节的工作人员必须严格审核退费手续 （核算联、收费明细、签字等）并仔细核对病人姓名、医药
项目、金额。
9. 各部门妥善处理退费申请或票据存根、清单等，根据 科室安排做好退费票据复核，认真执行日清月结工作。
10. 退费人员要严格遵守退费规定，审核退费手续，对 不符合要求的退费申请不予办理，或向上级主管部门汇报。
11. 建立统《退费申请单》，各医技、临床科室遵照申 请单要求，完善相关部门、审核人签字。
十七、后勤科服务承诺制度
（一）服务承诺总体目标：
坚持以患者为中心，抓好后勤管理“制度化、规范化、 程序化”建设，为临床、患者、医院职工提供方便、快捷、 优质、高效的服务。
（二）按照科室岗位设置及保障任务区分，制定以下分 类服务承诺目标：
1、规章制度健全，人员岗位职责明确，后勤保障服务 能力满足医疗服务流程需要。
2、科室人员有大局意识，整体意识，急医疗之所急， 想患者之所想。形成“后勤围着医疗转，医疗围着病人转” 的良好格局。
3、医院水、电、暖等基础保障、后勤物资供应满足医 院运行需要，同时严格控制与降低能源消耗。
4、医院餐饮服务满足职工就餐及为患者治疗需要，并 且为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保 障饮食卫生安全。
5、后勤各专业岗位技术人员持证上岗，按技术操作规 程工作。做到后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
6、医院环境卫生符合爱国卫生运动相关要求，美化、 硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适 的就医环境。
7、有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运 送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范； 污水管理和处置符合规定。
8、工作人员工作服、值班人员被服、病房被服、手术 室手术衣及各种用单按规定清洗干净，保证供应、消毒到位。
（三）后勤服务承诺实施具体措施
1、强化服务意识，提升服务能力
（1）组织后勤人员深入学习岗位职责和相关制度，围 绕服务持续改进主题不定期组织教育培训活动。
（2）强化“以患者为中心”的服务理念，树立后勤服 务的品牌意识。转变被动服务为主动服务、超前服务、超质 服务。
（3）树立主动服务意识，提高工作预见性。经常到一 线巡视、询问，变“等活干”为“找活干”，努力为临床科 室分忧解难。
（4）讲究工作效率，坚持高标准、低消耗、科室满意。 后勤班组提供24小时全天候服务。应急维修5分钟内必须 赶到现场。其它维修要认真记录，并在30分钟内赶到现场， 无特殊原因当日办理，杜绝拖拉现象。
（5）健全后勤保障管理监督机制，对后勤工作开展动 态监督。
（6）充分利用满意度调查和考核考评机制，强化后勤 人员责任意识。
（7）使用文明用语、服务态度热情。为一线服务义不 容辞，严禁态度生硬、粗暴、故意刁难，杜绝推诿扯皮。沟 通交流要保持良好修养，态度和蔼，不能发生争执的现象。
（8）严格劳动纪律，规范服务流程。上班时间不得炒 股、酗酒、赌、玩游戏、擅自离岗、脱岗，一经发现严肃处 理。
2、建立后勤定期巡查制度 及时解决、发现问题。
（1）每周由科室主任带领有关人员深入各病区巡视查
房。
（2）征求各临床科室主任、护士长、科室同志、患者
对后勤科工作的意见和要求，并做好记录。
（3）通过巡查记录中对急需解决的问题应尽快落实或 限期解决，一时难以解决的应向病区说明情况。
（4）在巡查中经常向病区工作人员宣传加强各类设施 的管理，做好节水、节电、爱护公物的宣传教育工作。
3、提高保障水平，确保后勤安全生产工作
（1）健全安全生产，进一步明确分工、职责，完善相 关制度。
（2）进一步水、电、气、电梯等后勤保障的应急预案， 并组织演练，做到科室人员熟知并做好演练记录。建立应急 重点保障科室名单。
（3）建立健全各项食品安全管理制度，岗位责任上墙， 加强监督管理。监控各项食品卫生安全，预防食物中毒事件。
（4）污水处理设施设备运行符合相关规定，污水处理 系统经市环境保护局监测大队检验合格，并出具监测报告。
4、强化后勤管理，达到节能增效
（1）进一步完善水、电、气的操作规范。完善各班组 的工作制度、工作规范、工作流程，定期对设施设备进行维 护保养，并建立台帐。
（2）规范和完善水、电、气供应的关键部位和机房的 警示标识、相关操作规范和设备设施原理图。
（3）制定节能降耗、控制成本的计划、措施与指标。
（4）坚持厉行节约，精打细算。每天通过巡视，督导 节水、节电情况，杜绝长流水，长明灯，遏制跑、冒、滴、 漏现象，使大家养成良好的节能行为习惯。
5、坚持以人为本，强化外包服务的管理
（1）抓好食堂管理，为患者、职工提供营养丰富的餐 饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮 食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
（2）抓好环境卫生工作，强化合同化管理力度，医院 内外环境干净、整洁，为医院职工和就医患者提供温馨、舒 适的环境。
（3）加强对外包服务公司的监督、审核、管理。
十八、后勤服务首接负责制、限时办结制、责任追究制 度
（一）首接负责制
1、首接负责制的内容
首接负责制是指第一位接到来访、来电的后勤科工作人 员，必须负责接待、解答、详细记录、受理或者引导处理有 关科室报修事宜，使之报修事宜得以及时、有效处理，并进 行反馈，即使第一时间处理不了，也一定要追踪该问题处理 的进展情况的责任制度。
2、首接负责人的责任
（1）属于首接责任人职责范围内的事项，要及时给予 办理；不能当场办理的，要说明理由，并耐心解答对方的询 问。
（2）首接责任人对不属于本科室职责范围内的事项， 应当向报修人员说明理由、告知该事项的具体负责科室和联 系方式，并尽可能提供指导和协助，不得推诿、拒绝。
（3）首接责任人在接待来访者或受理来电等事宜时， 如涉及到两个科室以上的事项时，首接责任人要及时向科室 负责人汇报，由科室负责人牵头协调解决，并向分管院领导 汇报。
3、首接负责制的基本要求
（1）首接责任人在接待来访、来电时，沟通交流要态 度和蔼，文明礼貌、热情接待，严禁态度生硬、粗暴、故意 刁难，杜绝推诿扯皮。不能在接待时使用“不知道”、“不 清楚”、“不归我科管”等言语。
（2）科室每个工作人员必须熟悉后勤科室业务和工作 流程，牢记科室的工作制度，明确自己的岗位职责，为临床、 患者、医院职工提供方便、快捷、优质、高效的服务。
（二）限时办结制
1、限时办结的内容
限时办结制是在后勤科职能范围内，遵循准时、规范、 高效负责的原则，后勤科室必须围绕“一切以病人为中心， 为临床服务”认真对待和办理各种限时办结的事项。
2、后勤物资供应
（1）应急物资申报后，30分钟配送到位；
（2）常用物资，上午报计划无特殊原因一天内配送到 位；
（3）非常用物资，报经主管副院长或院长审批批准后， 五个工作日内答复或组织实施。
3、水、电报修、维修、改变
（1）后勤水、电班组提供24小时服务。
（2）接到维修通知后，紧急维修5分钟内必须赶到现 场。其它常规维修要认真详细记录并30分钟内赶到现场， 无特殊原因当日办理，杜绝拖拉现象。
（3）因工料不全、维修程序复杂等原因造成当日维修 工作无法完成的，需向科室讲明原因，并告知完工时间。
（4）经医院批准的改变、安装项目，原则上在批准生 效后，按工作量设定工期要求施工单位按时完成。
4、其他事项
（1）属于需要论证的事项，在5个工作日内给申请科 室答复，说明情况，并及时组织论证，并将结果在10个工 作日内向申请科室回复。
（2）属于后勤科需要会同相关科室办理的事项，后勤 科应抓紧与相关科室协商，并在5个工作日内办结；因客观
原因不能按时办结的，后勤科应在5个工作日内回复办理情 况。
（3）需报经医院上一级有关部门审批的事项，后勤科 负责抓紧上报，在收到上级批复之日起的15-30个工作日内 办理完毕。
（4）特殊事项或重大事项，以医院要求的时限为准。
（三）责任追究制
1、责任追究制内容
责任追究制是指后勤科各班组工作人员违反首接负责 制度、限时办结制度和其他相关医院、科室规章制度，不履 行或者不正确履行岗位职责，给医院造成不良影响和后果的 行为予以责任追究的制度。
2、责任追究的范围：
（1）首接责任人不执行首接负责制，对临床科室工作 造成不良影响的行为；
（2）违反限时办结制，造成工作被动或失误的行为；
（3）对科室交办的各项临时事项不及时办理、无正当 理由不执行的行为；
（4）工作拖拉、推诿扯皮、效率低下，不能按时完成 各项工作任务的行为；
（5）其他违反医院、科室规章制度的行为。
（四）责任追究的处理：
1、违反首接负责制度、限时办结制度和其他相关医院、 科室规章制度受到有关科室、患者投诉或被科室检查发现一 次，情节较轻的，科室给予相关责任人警告，并责令其写出 书面检查，在全班组会议上进行检讨；
2、违反首接负责制度、限时办结制度和其他相关医院、 科室规章制度受到有关科室、患者投诉或被科室检查发现两 次的，相关责任人本年度考核不能评为优秀，科室给予相关 责任人警告，并责令其写出书面检查，在全科室会议上进行 检讨；
3、违反首接负责制度、限时办结制度和其他相关医院、 科室规章制度受到有关科室、患者投诉或被科室检查发现两 次以上的，情节严重、造成不良影响或后果的，相关责任人 本年度考核不能评为称职。，直接给予责任人全院通报批评 或书面告诫，本年度考核不能评为称职，并上报医院进行处 理。
十九、电梯应急制度
为了应对电梯紧急情况，最大限度的保障乘客的人身安 全以及设备安全，特制订了《电梯应急制度》。
第一章总则
第一条为了保障电梯乘客在乘梯出现紧急情况（困人、 开门运行、溜梯、冲顶、夹人和伤人等）时能够得到及时解 救，帮助人们应对电梯紧急情况，避免因恐慌、非理性操作 而导致伤亡事故，最大限度的保障乘客的人身安全以及设备 安全，制定本制度。
第二条电梯使用管理单位应当根据《特种设备安全监 察条例》及其他相关规定，加强对电梯运行的安全管理。
第三条本制度所指电梯，是指动力驱动、沿刚性导轨 或固定线路运送人、货物的机电设备，包括载人（货）电梯、 自动扶梯、自动人行道等。
第二章电梯的应急管理
第四条电梯使用管理单位应当根据本单位的实际情况， 配备电梯管理人员，落实每台电梯的责任人，配置必备的专 业救助工具及24小时不间断的通讯设备。电梯使用管理单 位应当制定电梯事故应急措施和救援预案。
第五条电梯使用管理单位应当与电梯维修保养单位签 定维修保养合同，明确电梯维修保养单位的责任。电梯维修 保养单位作为救助工作的责任单位之一，应当建立严格的救 助规程，配置一定数量的专业救援人员和相应的专业工具等， 确保接到电梯发生紧急情况报告后，及时赶到现场进行救助。
第六条电梯发生异常情况，电梯使用管理单位应当立 即通知电梯维修保养单位或向电梯救援中心报告（已设立 的），同时由本单位专业人员先行实施力所能及的处理。电 梯维修保养单位或电梯救援中心应当指挥专业人员迅速赶 到现场进行救助。
第七条有关部门应当加强各种电梯紧急情况应对常识 的宣传。电梯使用管理单位应当每年进行至少一次电梯应急 预案的演练，并通过在电梯轿厢内张贴宣传品和标明注意事 项等方式，宣传电梯安全使用和应对紧急情况的常识。
第三章电梯的应急救援
第八条乘客在遇到紧急情况时，应当采取以下求救和 自我保护措施：
1、通过警铃、对讲系统、移动电话或电梯轿厢内的提 示方式