建设工程安全监督备案登记表.docx

附录A 建设单位安全资料用表
表A01 建设工程安全监督备案登记表
建设单位（公章）： 填报日期： 编号：
建设单位填写
工程项目主要情况
工程名称

建筑面积

结构、层数

工程总造价

施工单位

资质等级

监理单位

资质等级

开工时间

计划竣工时间

项目负责人

安全考核合格
证书编号

专职安全员

监理工程师

市 （县） 建 设 行 政 主 管 部 门 填 写
审 查 内 容
审查情况
企业安全生产许可证（出示原件，存复印件）

安全防护、文明施工措施费用存款凭证（出示投标书、中标通知书核算）

意外伤害保险（出示原件保险合同，存复印件）

专项安全施工组织设计（方案）

工程项目安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况（出示投标书和上岗证原件进行核实，原件封存，现场留封存证明和复印件待查）

起重设备登记、安拆备案和检测情况（出示登记备案证、检测报告）

工人入场前三级安全教育情况（出示工人三级安全教育汇总表）

现场安全生产责任制和安全操作规程

安全防护、临时设施、围挡、施工用电、消防等设施

现场平面布置、“三通一平”情况

其它需要备案材料

审查结论：

市（县）建设
行政主管部门（公章）

年 月 日
注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。
建-001 建设工程安全技术措施备案现场查勘报告

工程名称

建筑面积

建设地址

结构形式

建设单位

开竣工日期

施工总包单位

项目负责人

现场查勘
查勘项目
查勘内容
查勘意见
安全教育
从业人员三级安全教育、试卷，安全教育资格证书

特种作业人员持证上岗情况、安全教育资格证书年检

安全教育记录、台账

现场布置
五牌一图齐备、安全警示标志齐全

现场封闭管理

场区道路畅通、硬化

围挡外2米范围内硬化、绿化（或保洁），洗车设施

生产、生活设施
办公、宿舍等暂设用房符合安全要求

库房符合安全要求

食堂、厨房符合标准

总配电室符合安全要求

办公区、生活区与施工作业区有分区隔断

查勘综合报告：
查勘人A：
查勘人B：
负责人：
单位公章：

年 月 日
报送时间
年 月 日 时
政务中心窗口受理

注：此表一式二份，办公中心、安全站各一份。

建-002 建设工程安全施工措施审查（备案）表
审批编号：
工程名称

建筑面积/造价

结构形式

层数

建设单位

工程建设地址

开工日期

施工总包单位

资质等级

安全生产许可证编号

法人

劳务分包单位

资质等级

安全生产许可证编号

法人

监理单位

资质等级

资质证书号

法人

专业分包单位

资质等级

资质证书号

法人

专业分包单位

资质等级

资质证书号

法人

审查项目
审查内容
审查意见
1
建设单位管理人员
建设单位现场负责人： 联系电话：

2
施工单位管理人员
项目负责人： 岗位证书注册号： 安全生产考核证号：

专职安全生产管理人员： 岗位证书号： 安全生产考核证号：

3
监理单位管理人员
项目总监： 岗位证注册号：

专职（兼职）安全监理工程师： 岗位证注册号：

4
特种作业
人 员
姓 名
工 种

岗位证号

5
安全生产措施费
施工合同中确定的安全生产措施费（ ）万元，应提供存单。

6
安全施工措施资料
安全技术措施、标准化工地创建方案、环保措施及临时用电施工方案、专项施工方案齐全，施工组织设计、专项施工方案经（总工： 总监： ）审批，依法应组织专家审查、论证的，已经审查、论证可行（附相应佐证资料）。

7
应急救援
项目部根据本工程特点编制生产安全事故应急救援预案。

8
现场安全教育
现场各类作业人员经安全教育培训合格，持证上岗，并配带工作卡。

9
现场布置
施工现场五牌一图齐备，现场封闭管理，厂区道路畅通，安全警示标志齐全。

10
生产、生活设施
成品、半成品制作（加工）区、工作间、仓库、办公室、宿舍、食堂、厨房、厕所等生产、生活设施符合安全要求，与平面布置图相符。

11
公共设施保护
可能损害道路、管线（电力、邮电、通信、供水、排水、燃气等）等公共设施的应办理批准手续。

建设单位

负责人：

年 月 日
施工单位

负责人：

年 月 日
监理单位

负责人：

年 月 日
政务中心

负责人：

年 月 日
注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位（公司、项目部）、监理单位、政务中心各一份。
2、进行安全施工措施审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。其中：项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存，返还复印件，等工程竣工或人员调换时返还原件。
程序
建-003 安全监督申请书

（监督机构）：
我单位现申请办理 项目的安全监督手续并提交
如下资料：
1、《安全监督登记表》；
2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；
3、中标通知书或工程发包手续；
4、安全生产费用专户存款凭证；
5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；
6、施工现场总平面布置图；
7、施工进度计划表（图）；
8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；
9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；
10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。

申请单位： （建设单位公章）
年 月 日

建设单位项目负责人（签字）：
联系电话：

建-004 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单
编号：

工程名称

建设单位

施工单位

移交日期

移交内容：

移交人：

建设单位（章）

接受人：

施工单位（章）

监理单位（章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
建-005 危险性较大的分部分项工程清单
工程名称

规模
（m2、m、km）
结构形式

建筑总高度

层数
（地下﹢地上）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
基坑支护
降水工程
□开挖深度≥3m的基坑（槽）支护、降水工程。

□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。

土方开
挖工程
□基坑（槽）的开挖深度≥3m。

模板工程
支撑体系
□各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。

混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。

□施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2。

□高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。

□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。

起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥10kN的起重吊装工程。

□采用起重机械进行安装的工程。

□起重机械设备的安装、拆卸。

脚手架工程
□搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架工程。

□附着整体和分片提升脚手架工程。

□悬挑脚手架工程。

□吊篮脚手架工程。

□自制卸料平台、移动操作平台工程。

□新型及异型脚手架工程。

拆除、爆破
工程
□建筑物、构筑物拆除工程。

□采用爆破拆除工程。

其他
□建筑幕墙安装工程。

□钢结构、网架、索模结构安装工程。

□人工挖孔桩工程。

□地下暗挖、顶管及水下作业工程。

□预应力工程。

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打“√”。
建-006 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

规模
（m2、m、km）
结构形式

建筑总高度

层数
（地下﹢地上）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
专家论证
深基坑工程
□开挖深度≥5m的的土方开挖、支护、降水工程。

□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。

模板工程
支撑体系
□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。

混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥8m或搭设跨度≥18m。

□施工总载荷≥15kN/m2或集中线载荷≥20kN/m。

□单点集中荷载﹥700kg的承重支撑系统。

起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥100kN的起重吊装工程。

□起重量≥300kN的起重设备安装工程。

□安装高度≥200m的内爬起重设备的拆除工程。

脚手架工程
□搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程。

□提升高度≥150m附着式整体和分片提升脚手架。

□架体高度≥20m的悬挑脚手架工程。

拆除、爆破
工程
□采用爆破拆除工程。

□拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。

□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。

□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

其他
□施工高度≥50m的建筑幕墙安装工程。

□跨度≥36m的钢结构安装工程。

□跨度≥60m的网架和索模结构安装工程。

□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

□地下暗挖、顶管及水下作业工程。

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打“√”。

施工单位安全资料用表
施-001 工程概况
编号：
工程名称

工程地址

建设单位

项目负责人
姓名

电话

施工单位

项目负责人
姓名

证书编号

项目负责人
姓名

证书编号

监理单位

总监理工程师
姓名

证书编号

监理工程师
姓名

证书编号

勘查单位

项目负责人
姓名

证书编号

设计单位

项目负责人
姓名

证书编号

建设安全监管部门

建筑面积（m2）

结构

层数
地上

地下

计划开工日期
年 月 日
计划竣工日期
年 月 日
施工许可证编号

安全生产许可证号

现
场
管
理
人
员
技术负责人
姓名

施工员
姓名

证书编号

证书编号

安
全员
姓名

技术员
姓名

证书编号

证书编号

姓名

质检员
姓名

证书编号

证书编号

姓名

设备员
姓名

证书编号

证书编号

材料员
姓名

救护员
姓名

证书编号

证书编号

施-002 中止施工安全监督申请书

（监督机构）：
我单位组织建设的 项目，现已施工到 x （工程形象），该项目因  原因，拟于
年 月 日至 年 月 日中止施工。我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附《中止施工期间安全保障措施方案》相关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。

建设单位项目负责人（签字）：
联系电话：
（建设单位公章）
年 月 日
施工单位项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）：

（施工单位公章） （监理单位公章）
年 月 日 年 月 日

注：此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。

施-003 恢复施工安全监督申请书

（监督机构）：
我单位组织建设的 项目，工程形象为
该项目因 原因，于 年 月 日至 年 月 日中止施工。
该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全事故，现已达到恢复施工条件，拟于 年 月 日起恢复施工，现申请恢复施工安全监督。
附：工程施工复工条件验收报告。

申请单位： （建设单位公章）
年 月 日

建设单位项目负责人签字：
联系电话：

施-004 特种作业人员登记表

序 号
姓 名
工 种
证书编号
证书有效期
进场
时间
离场
时间

注：附特种作业人员操作资格证复印件 。 填表日期： 年 月 日

施-005 建设工程重大危险源监控登记表
单位：（公章）
工程名称

日期
年 月 日
建设单位

施工单位

监理单位

序号
重大危险源类别
可能造成的危害
监控措施
责任人
时间
后果

注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份

施-006危险性较大的分部分项工程清单
工程名称

规模
（m2、m、km）
结构形式

建筑总高度

层数
（地下﹢地上）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
基坑支护
降水工程
□开挖深度≥3m的基坑（槽）支护、降水工程。

□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。

土方开
挖工程
□基坑（槽）的开挖深度≥3m。

模板工程
支撑体系
□各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。

混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。

□施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2。

□高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。

□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。

起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥10kN的起重吊装工程。

□采用起重机械进行安装的工程。

□起重机械设备的安装、拆卸。

脚手架工程
□搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架工程。

□附着整体和分片提升脚手架工程。

□悬挑脚手架工程。

□吊篮脚手架工程。

□自制卸料平台、移动操作平台工程。

□新型及异型脚手架工程。

拆除、爆破
工程
□建筑物、构筑物拆除工程。

□采用爆破拆除工程。

其他
□建筑幕墙安装工程。

□钢结构、网架、索模结构安装工程。

□人工挖孔桩工程。

□地下暗挖、顶管及水下作业工程。

□预应力工程。

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打“√”。

施-007超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

规模
（m2、m、km）
结构形式

建筑总高度

层数
（地下﹢地上）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
专家论证
深基坑工程
□开挖深度≥5m的的土方开挖、支护、降水工程。

□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。

模板工程
支撑体系
□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。

混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥8m或搭设跨度≥18m。

□施工总载荷≥15kN/m2或集中线载荷≥20kN/m。

□单点集中荷载﹥700kg的承重支撑系统。

起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥100kN的起重吊装工程。

□起重量≥300kN的起重设备安装工程。

□安装高度≥200m的内爬起重设备的拆除工程。

脚手架工程
□搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程。

□提升高度≥150m附着式整体和分片提升脚手架。

□架体高度≥20m的悬挑脚手架工程。

拆除、爆破
工程
□采用爆破拆除工程。

□拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。

□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。

□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

其他
□施工高度≥50m的建筑幕墙安装工程。

□跨度≥36m的钢结构安装工程。

□跨度≥60m的网架和索模结构安装工程。

□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

□地下暗挖、顶管及水下作业工程。

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打“√”。

施-008 危险性较大分部分项工程专家论证表

工程名称

建设单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

勘察单位

项目技术负责人

设计单位

项目技术负责人

总承包单位

项目负责人

项目技术负责人

项目专职安全员

分包单位

项目负责人

项目技术负责人

项目专职安全员

危险性较大分项工程名称

专项方案编制人

专家一览表
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业

专家论证意见：

年 月 日
专家签名

专家（签字）：

组长（签字）：
施工单位

（公章）
单位技术负责人（签字）：
单位分管安全负责人（签字）：

年 月 日

注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份

施-009 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单
工程名称

建设单位

施工单位

移交日期

移交内容：

移交人

建设单位（章）

接受人：

施工单位（章）

总监理工程师（签字）： 监理工程师(安全)（签字）：

年 月 日
注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

表B02 专项施工方案
编号：

工程名称：
工程地址：
建设单位：
监理单位：
施工单位：

编制人：
项目技术负责人：
施工单位项目负责人：
建设单位项目负责人：
监理工程师：
施工企业技术负责人：
总监理工程师：

年 月 日

表B03 专项施工方案会签表
编号：
工程名称

编制人：

（签字）
年 月 日
生产计划部门：

（签字）
年 月 日
技术部门：

（签字）
年 月 日
安全部门：

（签字）
年 月 日
材料设备部门：

（签字）
年 月 日
表B04 危险性较大分部分项工程专家论证表
编号：

工程名称

建设单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

勘察单位

项目技术负责人

设计单位

项目技术负责人

总承包单位

项目负责人

项目技术负责人

项目专职安全员

分包单位

项目负责人

项目技术负责人

项目专职安全员

危险性较大分项工程名称

专项方案编制人

专家一览表
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业

专家论证意见：

年 月 日
专家签名

专家（签字）：

组长（签字）：
施工单位

（公章）
单位技术负责人（签字）：
单位分管安全负责人（签字）：

年 月 日

注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份
表B05 安全技术交底汇总表

编号：
工程名称

施工单位

序号
安全技术交底名称
交底人
交底日期
备注

填表人

年 月 日

注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份
表B06 分部（分项）工程安全技术交底记录
编号：
单位工程名称

交底时间
年 月 日
分部分项
工程名称

形象进度

交底部位

工 种

交底内容：

交底人（技术员）： （签名）

接受交底人签名

注：项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本表可做为分工种安全技术交底用表（也可采用影像资像资料）。可加附页。
表B07 项目部定期安全检查记录（通知单）
编号：
工程名称

检查时间
年 月 日
检查人员

存在问题及隐患：

整改措施：

整改责任人（签字）：

技 术 员（签字）：

年 月 日

复查意见：

项目负责人（签字）：

年 月 日

表B08 项目部安全会议（活动）记录
时 间
年 月 日 时
主持人及职务

参加人员

地 点

记录人

会议（活动）内容：
编号：

表B09 项目部安全教育记录
教育时间： 年 月 日 编号：
教 育 内 容
项目部教育：是新工人被分配到项目以后进行的安全教育。
教育内容：（1）安全生产技术操作一般规定；
（2）施工现场安全管理规章制度；
（3）安全生产和文明施工要求；
（4）在建工程基本情况，包括现场环境、施工特点，可能存在不安全因素的危险作业部位及必须遵守的事项；
（5）其它有关规定。
教育人及职务（签字）：
序号
姓名
性别

工种
身份证号码
受教育人签字

表B10 班组安全教育记录
教育时间： 年 月 日 时 编号：
教 育 内 容
班组教育：是新工人分配到班组后，开始工作前的一级教育。
教育内容：（1）本工种特点，必要的安全知识，机具设备及安全防护设施的性能和作用；
（2）本工种安全操作规程；
（3）班组安全生产、文明施工基本要求和劳动纪律；
（4）本工种事故案例剖析，易发事故部位及劳动保护用品的使用要求；
（5）其它有关规定。
教育人及职务（签字）：
序号
姓名
性别
年龄
工种
身份证号码
受教育人签字

表B11 变换工种人员安全教育记录
时间： 年 月 日 编号：
培训部门
或召集人

培训人数

主讲人

记录整理人

地点

学时

培训题纲：

序号

姓名
性别
年龄
工种
身份证号
受教育人
签字