小儿血管迷走性晕厥的诊断与治疗.pdf

小儿血管迷走性晕厥的诊断与治疗赵学林,乔海英(北京军区总医院263临床部,北京101149)中图分类号:R725.4 文献标识码:A 文章编号:100622084(2007)2021570203 摘要:晕厥是小儿常见急症。血管迷走性晕厥是小儿晕厥最常见的类型,约占所有晕厥患儿的80%,发病时表现为低血压和短暂的意识丧失,可导致意外伤害。血管迷走性晕厥的诊断并不困难,病史是诊断的重要依据,直立倾斜试验对诊断起决定性作用。治疗方面分为药物治疗和非药物治疗。现对小儿血管迷走性晕厥的诊断与治疗进展作一简要介绍。关键词:小儿;血管迷走性晕厥;诊断;治疗DiagnosisandTreatmentofVasovagalSyncopeinChildrenZHAO Xue2lin,QIAO Hai2ying.(No263Clinical Department,GeneralHospitalof Beijing Military Area,Beijing101149,China)Abstract:Syncopeisacommonemergencyinchildren,amongwhichvasovagalsyncopeisthemostcommontypeoccupying80%ofallchildrenwiththisdisease.ItsmanifestationareHypotensionandtem2poralunconsciousness,whichwillresultinaccident.Thediagnosisofthisdiseaseisnotdifficult,ofwhichpatienthistoryistheimportantreference,andhead2up2tilt2testplaysadecisiveeffectinthediagnosis.Itstherapyincudesdrugtherapyandnon2drugtherapy.Thisarticlereviewsdiagnosticandtherapeutictherapyofvasovagalsyncopeinchildren.Keywords:Children;Vasovagalsyncope;Diagnosis;Treatment晕厥是指由多种原因引起的一过性脑供血不足,表现为短暂的意识丧失,肌张力消失而倒地,是儿科的常见急症。小儿晕厥的常见病因为神经介导性晕厥(血管迷走性晕厥、直立性低血压等)、心源性晕厥、神经源性晕厥等。血管迷走性晕厥(vasovagalsyncope,VVS)是小儿最常见的类型,约占所有晕厥患儿的80%1。VVS是指各种刺激通过迷走神经介导反射,导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓,表现为低血压和短暂的意识丧失,无神经系统定位体征,一般能在短时间内恢复正常,发作时可导致意外伤害。现将小儿VVS的诊断与治疗进展作一简要介绍。1 小儿VVS的诊断1.1 确定是否晕厥 晕厥与惊厥有时容易混淆,有些临床特征能够提示二者的区别。晕厥发作前多存在诱因,如持久站立、精神紧张、环境闷热、剧烈运动等往往提示患儿为晕厥发作。在某些特殊情景下(小便、大便、咳嗽、吞咽)出现的发作,多提示患儿为晕厥发作;在意识丧失前存在头晕、恶心、多汗等晕厥先兆者也提示患儿为晕厥发作。若意识丧失时间持续在5min以上,发作后患儿存在定向障碍、意识恢复缓慢、发作时伴有肢体抽动或肌张力改变,往往提示为惊厥发作而非晕厥发作,尤其是如果肢体的动作呈节律性,往往提示患儿为惊厥发作。1.2 诊断与鉴别诊断 经过详细询问病史、认真体格检查和必要的辅助检查,一般能够对小儿VVS作出正确诊断。病史对VVS的诊断很重要。张清友等2强调应注意询问晕厥发作前即刻情况,晕厥发作开始时的感觉,晕厥发作情况,晕厥发作后的感觉。应仔细询问患儿有无心脏病史、神经系统疾病史、诱发因素、发作频率及程度、发作前先兆、体位、持续时间、运动状况及发作后的意识等。查体包括卧立位血压测量、心血管系统及神经系统体征等。VVS好发于学龄期儿童,女孩多于男孩,马为等3报道80.7%的患儿发作前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状。晕厥多发生在立位或坐位突然起立时,发作初期心跳加快,血压正常,以后心跳缓慢,血压下降,脉压缩小,通常意识丧失数秒或数分钟,个别患儿可伴有尿失禁,醒后可有乏力、头昏、头痛等不适,严重者可有遗忘、精神恍惚,持续12d消失。发作时查体可见血压下降,心跳缓慢,瞳孔散大等体征。发作间期常无阳性体征。直立 倾 斜 试 验(head2uptilttest,HUT)对VVS的诊断起到决定性的作用,阳性结果的判定标准如下4:患儿在倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆的同时伴有以下情况之一者:舒张压50mmHg和(或)收缩压80mmHg或平均压下降25%以上;窦性心动过缓(46岁,心率75次min;68岁,心率65次min;8岁以上,心率3s以上;一过性 或 以上房室传导阻滞;交界性心律。研究表明,基础HUT在晕厥患儿的阳性率为48%(2025),舌下含化硝酸甘油HUT对诊断儿童VVS的敏感度和特异度均高达80%5。王成等6对143例不明原因晕厥进行研究,对其中基础HUT阴性的64例进行舌下含服硝酸甘油倾斜试验,阳性率为68.7%,认为能明显提高儿童VVS诊断阳性率,副反应小,方法简便,值得儿科推广。异丙肾上腺素激发倾斜试验也能提高敏感度,但可导致心律失常,安全性差,在儿科很难应用。王成等7研究表明,临床上部分不明原因头晕是由VVS引起,但并不出现晕厥发作,对这类患者应重视倾斜试验检查,以提高VVS的诊断水平。小儿VVS应与以下一些疾病进行鉴别:心源性晕厥、短暂性脑缺血发作、原发性高血压病和继发性高血压、直立调节障碍、癫痫、低血糖症、癔症性晕厥。一般根据以上疾病各自的特点,结合心电图、Holter、超声心动图、脑电图、头颅CT、心肌酶、血糖、电解质、HUT等辅助检查,可以作出鉴别诊断。2 小儿VVS的治疗2.1 晕厥发作时的处理 患儿一旦发生晕厥,立即予平卧,头部放低,偏向一侧,以防呕吐物引起吸入性肺炎或窒息,抬高下肢增加回心血量,利于晕厥恢复。监测脉搏、呼吸、心跳、血压等生命体征。当患儿意识恢复后,可慢慢扶其坐立,以免再次发生晕厥,一般休息0.5h即可恢复。岳进等8选择水沟、内关、合谷穴,采用针刺兴奋法治疗晕厥48例,患者均在3min内苏醒,再静卧510min即可恢复。该疗法具有解除过度抑制,恢复神经系统正常兴奋,升高血压,提高心率,促进苏醒作用。也可指压人中、合谷穴促进苏醒。2.2 健康教育及适应性训练2.2.1 健康教育 健康教育是VVS最重要的治疗措施,是提0751医学综述2007年10月第13卷第20期 MedicalRecapitulate,October2007,Vol.13,No.20高患者自我保护意识,预防和减少VVS发作的重要环节。教育内容包括心理指导,寻找发病原因,消除易患因素,提高预见能力,防患于未然。让患儿及家长认识VVS是一种自限性的良性疾病,减轻心理负担,但要注意防止晕厥发作时可能造成身体意外伤害。患儿了解VVS诱发因素是预防和避免晕厥发生的关键,如长久站立、体位改变、环境闷热、过度疲劳等。当出现头晕、恶心、多汗、心季、耳鸣、视物模糊等晕厥先兆时,立即进行自身调整,采取平卧抬高大腿等体位,往往可以防止晕厥发作。在诊治由于持久站立引起晕厥的患儿中,指导其在较长时间站立时,通过不时握拳、屈趾等张肌肉运动,促进上下肢体血液回流,对预防晕厥发作有良好作用。清理生活环境障碍物如锐器等,可防止晕厥发作时的意外伤害。2.2.2适应性训练 VVS多见于缺乏锻炼、体质瘦弱的儿童,因此加强锻炼,提高身体素质是防止和减少发作的重要一环。对反复晕厥患儿让其坚持规律地倾斜锻炼、直立训练(靠墙站立3040min,每天12次)等活动,使血管顺应性下降,减少站立时血液在下肢蓄积,有助于预防或减少晕厥反复发作9。Jauregui2Renaud等10通过调控呼吸频率进行呼吸训练,控制心率变化可防止VVS发作。2.3 补液补盐治疗 血容量减少是VVS发作的重要因素之一9。许多晕厥患者小便量和次数减少,反映体内液体量不足。在饮食中增加盐和液体摄入量是VVS的基础治疗措施,要教育患儿主动饮水,尤其处在闷热环境、大量运动时更要及时补充盐和水分。研究发现,给HUT阳性患儿服用0.9%氯化纳液后再次行HUT,大多数患儿(78.9%)转为阴性11。2.4 药物治疗 VVS的病理生理机制比较复杂,有些至今还不清楚。药物治疗方法是针对VVS触发机制中的某些环节进行,适用于持续性反复晕厥发作的少数患者。目前小儿VVS的药物治疗报道较少。2.4.1 2受体阻滞剂 能减少对心脏压力感受器的刺激,阻滞循环中高水平儿茶酚胺。申强等12将93例HUT阳性的不明原因晕厥患者随机分为治疗组和对照组,治疗组口服美托洛尔,对照组口服安慰剂,30d后复查HUT,治疗组阴转率为85.1%,对照组为19.6%,两组比较差异有显著性(P5s)16。起搏器治疗的主要目的是克服在晕厥发作前短暂的心动过缓,通过提高心率,使心排血量增加,抵消低血压反应,预防晕厥的发作。应特别注意起搏器感知模式的选择。一般认为幼儿置入单腔起搏器较适合,年长儿置入双腔起搏器更佳。近年研究表明,选择频率感知型起搏器治疗混合型及心脏抑制型VVS显示了良好的疗效17。2.6 心脏神经消融 心脏神经消融是通过祛除窦房结、房室结的副交感神经支配而治疗自主神经功能障碍引起的神经介导性晕厥。Pachon等18依据解剖学对3个心外膜脂肪垫进行消融(6例),随访9.2个月,结果全部患者晕厥症状消失,未出现并发症,表明心脏神经消融能有效治疗VVS,具有良好的前景。2.7 中医治疗 晕厥属于中医学的厥证(脱证)范畴,多为身体虚弱,中气不足,运血无力,脑窍失其滋养所致。徐新平19应用参脉注射液治疗单纯性晕厥56例,治愈49例(87.5%),有效率96.4%。参脉注射液具有益气固脱,养阴生津、生脉的功效,能有效改善微循环,改善心脑等重要脏器的血液供应。蒋晓霞等20在口服美托洛尔治疗的基础上加用加味补中益气汤治疗VVS24例,有效率为91.7%,比对照组明显提高了疗效(P0.05)。中医治疗VVS有待于进一步研究与开发。目前,小儿VVS的诊断无突破性进展,主要根据病史、体格检查及HUT等各种辅助检查作出诊断。VVS的病理生理未完全清楚,缺乏发病机制的动物模型。治疗原则首先进行健康教育及适应性训练,避免晕厥发作诱因,及时发现晕厥先兆,防患于未然。少数反复发作的严重患者可采用药物治疗,谨慎选择起搏器治疗。参考文献:1 黄萍,王宏伟.儿童晕厥的常见原因J.中国医刊,2006,41(11):18220.2 张清友,杜军保.晕厥的临床诊断思路J.实用儿科临床杂志,2006,21(1):324.3 马为,崔勇,童琳.血管迷走性晕厥83例临床特点分析J.中国介入心脏病学杂志,2006,14(2):1182120.4 林利,杜忠东.血管迷走性晕厥的诊断进展J.中国医刊,2006,41(11):25227.5 张清友,杜军保,李万镇.舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验对儿童不明原因晕厥的诊断研究J.中华儿科杂志,2004,42(5):3712374.1751医学综述2007年10月第13卷第20期 MedicalRecapitulate,October2007,Vol.13,No.206 王成,李雯,李茗香,等.舌下含服硝酸甘油倾斜试验诊断儿童血管迷走性晕厥的价值J.中国实用儿科杂志,2005,20(11):6662668.7 王成,毛定安,李茗香,等.直立倾斜试验对不明原因头晕与晕厥患者诊断比较J.中国急救医学,2005,25(11):7962799.8 岳进,韦立富.针刺兴奋法治疗晕厥48例J.上海针灸杂志,2005,24(3):25.9 张繁之,邓次妮,吴杰.血管迷走性晕厥的机制、诊断及治疗进展J.内科急危重症杂志,2003,9(2):992101.10Jauregui2Renaud K,MarquezMF,HermosilloAG,et al.Pacedbreath2ingcanpreventvasovagalsyncopeduringhead2uptilttestingJ.CanJCantiol,2003,19(6):6982700.11 黄敏,陈秀玉,王健怡,等.直立倾斜试验诊断小儿血管迷走性晕厥的研究J.临床心血管病杂志,2002,18(2):6592660.12 申强,于小亮,唐烨晖,等.口服美托洛尔治疗血管迷走性晕厥的疗效观察J.南华大学学报,2003,31(4):4242426.13 简佩君,杜军保,张清友.美托洛尔治疗儿童血管迷走性晕厥的效果J.实用儿科临床杂志,2006,21(5):3052306.14SheldonR,ConnollyS,RoseS,et al.PreventionofSyncopeTrial(POST):arandomized,placebo2controlledstudymetoprololinthepre2ventionofvasovagalsyncopeJ.Circulation,2006,113(9):116421170.15 韩阳,吕雪英,蒋伟莉,等.西拉普利对血管迷走性晕厥多次发作患者的疗效观察J.中华心血管病杂志,2004,32(8):7292732.16 高东升,刘旭.血管迷走性晕厥的起搏治疗J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(5):3942396.17 戴青原,郭涛,韩明华.血管迷走性晕厥研究进展J.临床内科杂志,2004,21(11):7882789.18PachonM,EnriqueI,PachonM,et al.Cardioneuroablation“2newtreatmentforneurocardiogenicsyncope,functionalAVblockandsinusdysfunctionusingcatheterRF2ablationJ.Europace,2005,7(1):1213.19 徐新平.参脉注射液治疗单纯性晕厥56例J.河北中医,2003,25(8):633.20 蒋晓霞,严桐.补中益气汤加味治疗血管迷走性晕厥的疗效观察J.中西医结合心脑血管病杂志,2005,11(3):101621017.收稿日期:2007202216 修回日期:2007209201儿童急性下呼吸道感染病原学研究赵明波1(综述),刘玲媛1,黄永坤2,陈 祝1,李扬芳1(审校)(1.昆明市儿童医院呼吸内科,昆明650032;2.昆明医学院第一附属医院儿科,昆明650032)中图分类号:R725.6 文献标识码:A 文章编号:100622084(2007)2021572203 摘要:儿童急性下呼吸道感染(ALRI)是儿科的常见疾病,是5岁以下儿童死亡的主要原因。因此,正确诊断、及时治疗ALRI具有很重要的意义。社区获得性肺炎和院内获得性肺炎病原学的差异很大,了解这种差异对合理选用抗生素尤其对初始经验治疗有指导意义。目前研究发现,社区获得性肺炎常见病原包括细菌、病毒、非典型病原体(支原体、衣原体、嗜肺军团菌等)、真菌和原虫。我国幅员辽阔,地区区域性差异性较大,同时地区间、城乡间经济卫生条件的差异均会影响社区获得性肺炎病原的构成比。各病原的治疗原则各不相同,因此早期明确病原学诊断具有显著意义,是合理使用抗生素的保障。关键词:病原学;急性下呼吸道感染;儿童EtiologicalStudyofAcuteLowerRespiratoryInfectioninChildrenZHAO Ming2bo1,LIU Ling2yuan1,HUANGYong2kun2,CHEN2Zhu1,LI Yang2fang1.(1.Departmentof RepiratoryDisease,ChildrensHospitalof Kunming,Kunming650032,China;2.Departmentof Pediatrics,FirstAffiliated Hospitalof Kun2ming Medical College,Kunming650032,China)Abstract:Acutelowerrespiratoryinfection(ALRI)inchildrenisthemostcommondisease,whichalsoisthemaincauseofdeathinchildrenunderfiveyearsold.Soitscorrectdiagnosisandtherapyintimehaveanimportantsignificance.Theetiologiesofcommunityacquiredpneumonia(CAP)andhospitalacquiredpneumonia(HAP)areverydifferent,ofwhichtheenoughrecognitionhasgreatguidingsignificanceforrea2sonableselectionofantibiotics,especiallyinincipientexperientialtherapy.Atpresent,thecommonetiologyofCAPincludesbacterium,virus,atypicalpathogem(Mycoplasma,Chlamydia,LegionellaPneumoniae),fungusandprotozoon.Ourcountryhasavastterritory,thereisagreatdifferenceindifferentregion,sodotheireco2nomicalandhealthycondition,whichalsoaffecttheconstituentratioofCAP.Differentetiologyhasdifferenttherapeuticmethod.Soearlydefinitediagnosisinetiologyhasgreatsignificance,whichalsoistheguaranteeforproperappllicationofantibiotics.Keywords:Etiology;Acutelowerrespiratoryinfection;Children 小儿肺炎和支气管炎是儿童急性下呼吸道感染(acutelowerrespiratoryinfection,ALRI)的常见疾病,在美国ALRI是最常见、可能导致死亡的感染性疾病,其中小儿肺炎是5岁以下儿童死亡的主要原因,全球每年有350万儿童死于肺炎。在我国,儿童ALRI占儿科住院患儿的24.5%65.2%,占儿科门诊的39%65.5%1。为了降低其发病率和病死率,为了倡导抗生素合理使用,必须首先掌握ALRI的病原学的分布。迄今国内外学者对儿童下呼吸道病原学进行了一系列研究。文献报道2,3,儿童ALRI的病原有病毒如呼吸道合胞病毒(respiratorysyncyticalvirus,RSV)、副流感病毒(parainfauenzavir2us,PIV)、流感病毒、腺病毒等,细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、表皮葡萄球菌、卡他莫拉菌等,不典型的病原体如支原体、衣原体等。1ALRI的国内外研究现状芬兰的一项研究结果表明,85%儿童下呼吸道感染可明确病原学诊断,病毒感染率为62%,细菌感染率为53%,病毒和细菌混合感染率为30%,而双细菌感染者占7.4%,肺炎链球菌占37%,RSV占29%,鼻病毒占24%,双病毒感染占13.7%4。Ek2alaksananan等5对74例5岁以下的ALRI患儿进行了病原学研究,结果显示,RSV是最常见的病毒感染,感染率为24.3%,肺 炎 链 球 菌 检 出 率 为8.9%,混合感染率为10.8%。车大钿等6于2000年1月至2000年12月对确诊的该地区ALRI的1216例患儿取下呼吸道分泌物标本,用桥联酶标法检测病毒抗原,送细菌培养和肺炎支原体(mycoplasmapneumoniae,MP)培养,用日本富士肺炎支原体检测试剂盒凝集法作MP抗体测定,年龄分布5岁组189例(15.5%)。结果,病原检测阳性者1019例(83.8%),其中单纯病毒感染444例(36.5%)、单纯细菌感染197例(16.2%)、单纯支原体感染46例(3.8%)、混合感染332例(27.3%);病毒病原依次RSV18.6%,PIV21、PIV2312.3%,PIV2210.4%,腺病毒8.6%,甲型流感病毒7.6%,乙2751医学综述2007年10月第13卷第20期 MedicalRecapitulate,October2007,Vol.13,No.20