大脑凸面脑膜瘤临床路径.doc

大脑凸面脑膜瘤临床路径
（2010年版）

一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）。
行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅CT检查偶然发现;
（2）颅高压症状：症状可很轻微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化;
（3）局灶性症状：根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如：位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为Jackson癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现;
（4）局部神经功能缺失：以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽，附着于硬脑膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。
（2）头颅MRI：一般表现为等或稍长T1、T2信号影，注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带——“脑膜尾征”，为其较特异的影像特点。
（3）根据患者情况，可选择行以下检查：
①脑电图检查：目前主要用于癫痫患者术前、术后评估;
②DSA：可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况;
③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查，了解颅内静脉系统情况。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。
2.患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT，包含病变区域骨窗像薄层扫描；
（5）头颅MRI；
（6）电生理功能检查；
（7）认知功能评定。
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查等检查，建议行DSA、CE-MRV,功能区DTI检查，明确肿瘤与颅内血管关系。
3.根据患者病情或年龄＞65岁，行心、肺功能检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。
3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。
4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤10天。
1.必须复查的检查项目：头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，可选择检查：视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。
3.术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）
行大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
o 询问病史及体格检查
o 完成病历书写
o 开化验单
o 上级医师查房与术前评估
o 初步确定手术方式和日期
o 向患者和家属交代围手术期注意事项、自费协议书、委托书
o 依据体检，进行相关的术前检查
o 完成必要的相关科室会诊
o 上级医师查房，术前讨论
o 完成术前准备与术前评估
o 完成术前小结，术前讨论记录
o 汇总辅助检查结果
o 术者查房，完成相关病程记录
o 根据术前检查结果，进行术前讨论，明确诊断，决定术式，制定治疗方案
o 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 二级护理
o 普食
临时医嘱：
o 神经系统专科查体（四肢肌力检查，瞳孔眼底检查，步态检查等）
o 化验检查（血、尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能），心电图，胸片
o MRI平扫加强化（冠、矢、轴），酌情行功能磁共振fMRI检查，病变区域颅骨质薄层CT扫描（冠、轴）
o 脑电生理神经功能临床检查（脑电图）
o 心、肺功能（视患者情况而定）
o 心理智力情感检查
长期医嘱：
o 二级护理
o 普食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 在局麻/全麻下行全脑DSA造影（必要时栓塞）
o 皮质醇激素（根据术前瘤周水肿情况定）
o 一次性导尿包
o 其他特殊医嘱

长期医嘱：
o 二级护理
o 术前禁食水
o 通知家属
o 预防癫痫药物(有症状者)
o 通便药物
临时医嘱：
o 备皮
o 麻醉科会诊
o 抗菌药物皮试
o 根据手术情况备血
o 术前医嘱：明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术
主要护理工作
o 入院护理评估及入院宣教
o 观察神志、瞳孔及生命体征
o 完成首次护理记录
o 遵医嘱完成化验检查
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 全脑DSA检查前准备及宣教
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 完成护理记录
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 术前宣教
o 完成术前准备
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 心理护理及基础护理
o 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医生签字

时间
住院第4天
（手术日）
住院第5天
（术后第1天）
住院第6天
（术后第2天）
主要诊疗工作
o 手术
o 术前核对患者、疾病、病变部位
o 术中监测：电生理监测
o 术者完成手术记录
o 完成术后病程
o 上级医师查房
o 向患者及家属交代手术情况及术后情况，嘱咐注意事项
o 观察术后病情变化
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成常规病历书写
o 根据引流情况决定是否拔除引流管
o 注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验
o 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理）
o 注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理）
o 复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况
o 换药
o 注意病情变化
o 注意是否有发热、脑脊液漏等
o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
o 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 生命体征监测
o 多功能监护，吸氧
o 可进流食（无术后功能障碍者）/胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者）
o 接引流（术中置放引流者）
o 补液
o 抗菌药物，激素，抑酸等药物
o 神经营养药（必要时）
o 控制血压和血糖等内科用药
临时医嘱：
o 止血，镇痛，止吐
o 查血常规
长期医嘱：
o 一级护理
o 流食
o 控制血压和血糖
o 激素、抗癫痫药、抗菌药物
临时医嘱：
o 补液（酌情）
o 拔除引流管（如术中置放）
o 头颅CT
o 换药
o 查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理
长期医嘱：
o 一级护理
o 半流食
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
o 常规补液治疗
o 预防血管痉挛治疗
o 抑酸
o 预防癫痫治疗
o 必要时降颅压治疗
o 预防深静脉血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
o 必要时肝肾功能及血电解质
主要护理工作
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
o 有引流管者观察引流液性状及记量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 完成护理记录
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
o 有引流管者观察引流液性状及记量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 完成护理记录
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 进行术后宣教及用药指导
o 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第7天
（术后第3天）
住院第8天
（术后第4天）
住院第9天
（术后第5天）
住院第10天
（术后第6天）
主要诊疗工作
o 上级医师查房，注意病情变化
o 注意是否有发热、脑脊液漏等
o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
o 完成病历书写
o 调整激素用量，逐渐减量
o 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练
o 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎
o 复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全
o 注意病情变化
o 注意是否有发热、脑脊液漏等
o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
o 完成病历书写
o 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练
o 上级医师查房，注意病情变化
o 注意是否有发热、脑脊液漏等
o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
o 完成病历书写
o 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练
o 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎
o 注意病情变化
o 注意是否有发热、脑脊液漏等
o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
o 完成病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 半流食/普食
o 调整激素用量，逐渐减量
o 控制血压和血糖
临时医嘱：
o 换药
o 腰椎穿刺测压、放液（必要时）
长期医嘱：
o 一级护理
o 半流食/普食
o 调整激素用量，逐渐减量
o 控制血压和血糖
临时医嘱：
o 腰椎穿刺测压、放液（必要时）
长期医嘱：
o 一级护理
o 半流食/普食
o 调整激素用量，逐渐减量
o 控制血压和血糖
临时医嘱：
o 换药
o 腰椎穿刺测压、放液（必要时）
长期医嘱：
o 一级护理
o 半流食/普食
o 调整激素用量，逐渐减量
o 控制血压和血糖
临时医嘱：
o 腰椎穿刺测压、放液（必要时）
主要护理工作
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 完成护理记录
o 指导术后患者功能锻炼
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察患者神志、瞳孔及切口情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 指导术后患者功能锻炼
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 指导术后患者功能锻炼
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 指导术后患者功能锻炼
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第11天
（术后第7天）
住院第12天
（术后第8天）
至住院第13天
（术后第9天）
至住院第14天
（术后第10天）
主要诊疗工作
o 切口拆线
o 切口换药
o 复查血常规、肝肾功能及血电解质
o 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化
o 汇总术后辅助检查结果
o 评估手术效果
o 观察病情变化
o 进行康复训练
o 观察病情变化
o 进行康复训练
o 上级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院
o 完成出院记录、病案首页、出院证明等
o 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理

重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 二级护理
o 普食
o 预防血管痉挛治疗
o 预防癫痫治疗
临时医嘱：
o 拆线
o 血常规
o 肝肾功能及血电解质
o 必要时行CT检查
长期医嘱：
o 二级护理
o 普食
长期医嘱：
o 三级护理
o 普食
出院医嘱：
o 出院带药
o 康复治疗（酌情）
o 残余肿瘤放射治疗（酌情）
主要护理工作
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 指导术后患者功能锻炼
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 指导术后患者功能锻炼
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 预防并发症护理
o 进行心理护理及基础护理
o 指导术后患者功能锻炼
o 进行出院指导
o 完成出院指导
o 指导患者办理出院手续
o 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名