颅内动脉瘤介入治疗进展.doc

颅内动脉瘤介入治疗进展
1.3 支架结合弹簧圈技术：是指在支架保护下将弹簧圈填入动脉瘤腔内的技术，分顺序式、平行式和分期式三种。顺序式即先骑跨动脉瘤开口放置支架，再使微导管穿过支架网眼进入动脉瘤腔，送入弹簧圈栓塞动脉瘤，但支架的预置有时会阻碍微导管到位，且微导管的穿插有可能造成支架移位。平行式即先将微导管插入动脉瘤腔内，再骑跨动脉瘤开口放置支架，继而送入弹簧圈栓塞动脉瘤，但微导管的撤出仍可能造成支架移位。分期式即支架放置1个月后再行弹簧圈栓塞，此时支架因内膜化而相对固定，但支架放置后抗凝和抗血小板药物的应用有可能导致待栓塞动脉瘤破裂。其它风险包括：(1)支架诱导内皮增殖，导致血管狭窄，附加放射性或药物涂层的改良支架可能有助于降低该风险;(2)支架具有潜在的致血栓性，术中正确抗凝、术后长期抗血小板治疗有助于预防缺血性脑卒中，但另一方面又会干扰和延迟动脉瘤内的血栓形成;(3)支架通过迂曲血管时易引起血管痉挛;(4)支架累及穿通支开口，特别是累及基底动脉两侧的穿通支，可能导致缺血或梗塞。
1.4 双微导管技术：动脉瘤内放置两个微导管，交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉。由于在一根载瘤动脉内同时操作两根微导管，故技术难度增加，缺血性并发症的发生率也相应增加，术中必须注意持续灌洗导管和系统肝素化。
2 表面改良的弹簧圈
2.1 新一代GDC——Matrix弹簧圈(Boston公司)：被覆共聚物涂层聚乙二醇-聚乳酸，其体积占弹簧圈总体积的70%，在90天内可在体内完全吸收。动物实验表明，同老一代GDC相比，Matrix弹簧圈致血栓能力更强，能促进动脉瘤腔内纤维结缔组织增生，故有望降低动脉瘤再通率，同时栓塞后动脉瘤的体积可随共聚物的吸收而缩小。但临床效果尚有待调查和随访。
2.2 HES(Hydrocoil Embolic System)弹簧圈(Microvention公司)：被覆水凝胶涂层Hydrogel ——一种遇水膨胀的丙烯酸共聚物。HES弹簧圈被置于血液中5分钟后，羧基的去质子化作用使共聚物吸收水分而膨胀;20分钟后膨胀完全，弹簧圈直径达原来的3倍。这种能在体内自发膨胀的生物弹簧圈有望提高动脉瘤的完全栓塞率和降低远期再通率。
2.3 放射性弹簧圈：将32P离子植入普通弹簧圈表面制成放射性弹簧圈，32P的原位放射作用能促进动脉瘤瘤腔纤维化和瘤颈新生内皮生长，从而有望降低动脉瘤远期再通率。32P释放的β射线穿透力极弱，不接触弹簧圈的组织免受放射影响。
2.4 纤毛弹簧圈：将涤纶纤毛覆于可脱弹簧圈表面，增强弹簧圈的致血栓性，可用于栓塞巨大动脉瘤或破裂动脉瘤的子囊，也可用于闭塞载瘤动脉。
3 带膜支架
支架被覆共聚物薄膜即带膜支架，又名人工血管。薄膜成分可以是可降解性共聚物(如聚乙醇酸、聚乳酸等)，也可以是不可降解性共聚物(如聚氨酯、硅树脂、聚酯等)。带膜支架能够在血循环中屏蔽动脉瘤并重建载瘤动脉，是治疗颅内巨大、宽颈或梭形动脉瘤的理想选择，但只能用于无重要侧支或穿支发出的动脉节段，如颈内动脉后交通段以下水平或椎动脉远离小脑后下动脉开口的节段。另外，与裸支架相比，带膜支架有更强的诱导内皮增殖和致血栓的作用，也更难于被送入颅内靶点。柔软、易于输送和具有良好生物相容性的颅内专用带膜支架有待发展。
4 非粘附性液体栓塞剂——Onyx
Onyx套装(MTI公司)包括次乙烯醇异分子聚合物(Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer，EVOH)、二甲基亚砜溶剂(Dimethyl Sulfoxide，DMSO)和作为显影剂的微粒化钽粉。EVOH是一种非粘附性栓塞材料，不溶于水，溶于DMSO。DMSO遇血液时迅速弥散，预先溶于其中的EVOH则沉淀析出为海绵状团块，在靶点成为永久性栓塞物。液体栓塞剂与动脉瘤腔的高匹配性是固体栓塞剂所无法比拟的，栓塞体积比理论上可达100%，尤其适用于巨大或形状不规则的动脉瘤。由于Oynx的非粘附性，微导管不会被粘滞于动脉瘤腔内，允许术者从容进行介入操作。Onyx必须在球囊再塑形技术配合下应用，球囊对动脉瘤颈的有效封堵和Onyx的缓慢、间歇注射是防止Onyx漏入载瘤动脉的关键。Onyx的固有缺点在于DMSO的潜在血管毒性，但在实际应用中只要严格掌握注射剂量和速度，即可避免血管毒性的发生。
5 多样化的弹簧圈解脱技术
Boston公司的GDC弹簧圈、MTI公司的Sapphire弹簧圈都是电解脱的，微电流同时能促使动脉瘤腔内血栓形成。Cordis公司的DCS弹簧圈、Microvention公司的弹簧圈则是水解脱，与电解脱相比更为可靠、简便、迅速。Micrus公司的MicruSphere弹簧圈为热解脱，解脱需时不到5秒。不同的解脱方式使动脉瘤的介入治疗更为安全。
介入神经放射学的发展建立于多学科发展的基础之上。在过去的三十年中，微创神经外科学、神经影像学、计算机科学、微导管技术以及医用材料学的发展使颅内动脉瘤的介入治疗获得了长足进步。随着材料学和方法学的进步，介入治疗有望成为颅内动脉瘤的首选治疗。
颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤的治疗选择
发表时间：2010-03-05发表者：吕明 (访问人次：33)
患者：2月25号日头晕，部位是在海绵窦段最大处的是3公分，神智清醒和正常人一样活动 在保定省医院，做了CT，造影，部位是在海绵窦段医生说看不了，让我们去北京。我想求求吕大夫能给我们提供一条治疗方案吗？
北京天坛医院神经外科吕明：
表述太简单，我猜测可能是颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，对于这种动脉瘤，有以下几种治疗方案：北京天坛医院神经外科吕明
1、载瘤动脉闭塞术：即将生长动脉瘤的颈内动脉通过介入途径用可脱球囊闭塞，手术费用约需2-3万元。前提是病人的Willis动脉环必须完整，要通过脑血管造影和造影术中的交叉压迫实验来判断Willis动脉环是否完整。如果不完整，意味着脑循环的代偿不好，也就是说就不能采用载瘤动脉闭塞术这种方法。
点击此处参考我的文章 《颅内动脉瘤介入治疗图说之六：载瘤动脉闭塞术——最后的选择》
2、支架结合弹簧圈治疗：也是一种介入术式，即将支架跨动脉瘤开口置放于载瘤动脉（生长动脉瘤的颈内动脉）内，然后用可脱弹簧圈闭塞动脉瘤，其优点是能够保留载瘤动脉，缺点是（1）动脉瘤过大的时候很难做到完全闭塞动脉瘤；（2）花费巨大，像这种直径3cm的巨大动脉瘤，用支架结合弹簧圈治疗，恐怕至少需要20万。
点击此处参考我的文章 《颅内动脉瘤介入治疗图说之四：什么是支架结合弹簧圈技术？》
3、血管搭桥术：不属于介入治疗，需要开颅治疗，即将载瘤动脉结扎闭塞，同时行血管搭桥（将颈外动脉分支与颈内动脉远心端分支吻合以保证颈内动脉分支的血供）。花费可能需要4-5万元钱。
具体哪种术式适合该患者，需要看影像学资料来评估。
点击这里查看我的门诊时间。另外，建议咨询天坛医院张东主任，他是做血管搭桥术的专家
急性出血期颅内动脉瘤介入治疗的术后处理——致董戈医生和相关同道
发表时间：2009-09-12发表者：吕明 (访问人次：455)
（1）脱水降颅压。
继发性脑水肿的高峰期往往在脑出血后4～7天，以后会逐渐缓解。董戈医生的病人现在处于出血后第6～7天，给予20%甘露醇250ml ivdrip q8h并交替应用速尿是适宜的，可根据腰穿所测脑压的水平给予调整，但出血后10天之内暂时不要急于减量，以后可逐步减量直至停用。
（2）激素。
出血急性期给予地塞米松或甲强龙静滴能够缓解继发性脑水肿和造影剂反应，一般可持续应用1周～10天，中间剂量减半。注意合并应用抑酸剂（如法莫替丁、洛赛克等），以防应激性溃疡。北京天坛医院神经外科吕明
（3）解痉。
蛛网膜下腔出血及其代谢产物会刺激脑动脉造成痉挛，往往在出血后3天～2周期间最重，钙离子拮抗剂尼莫地平是常用的解痉药。可用10mg/50ml制剂的尼莫通持续静脉泵入，泵速一般为5ml/h。泵入期间注意监测血压，如血压较低要降低泵速或暂时停用，以防血压过低造成脑灌注不足。尼莫地平静脉应用可持续2周，之后改口服1～2个月。
（4）扩容。
可用低分子右旋糖酐或万汶等胶体液扩容，有助于改善脑灌注和微循环。病人血压以维持于正常范围稍高水平为宜，以保证脑灌注。
（5）补液。
甘露醇和速尿都是排钾利尿药物，因此脱水期间注意补钾。应严格监测血生化，防治水电平衡紊乱。鼓励病人进流质或半流质饮食，如有呕吐或因意识障碍不能进食，则注意静脉营养，必要时鼻饲。
（6）止血药停用。
动脉瘤栓塞后，再出血的威胁扫除；高凝状态、继发性脑血管痉挛成为主要威胁，因此下一步的治疗重点相应转为对脑缺血的防治。
（7）腰穿。
腰穿是蛛网膜下腔出血后防治脑血管痉挛和迟发性脑积水的不可替代的重要措施。穿刺成功后第一步是要测量脑压，如高于250mmH2O，则应在20%甘露醇250ml快速静滴或速尿40mg静脉入壶后再释放血性脑脊液，如果一开始脑脊液的自然流速过快，可用针芯半堵针尾以降低流速。每次腰穿可释放20～40ml脑脊液，或释放至脑脊液自然流速极慢为止。一般每天或隔天做一次腰穿。如果蛛网膜下腔出血量较大，可考虑行腰大池引流。注意引流袋要高于头部10～15cm，位置过低会造成脑脊液引流过度从而引起低颅压性头痛。一般3～14天后脑脊液就会由红色变成淡红，再黄变，直至清亮，此时就可以停止腰穿或腰大池引流了。腰大池引流一般不要超过1周，以防逆行性颅内感染。需要强调的是，如果预期病人脑压过高，则应慎行或禁行腰穿或腰大池引流，以免引起医源性脑疝。具体说，腰穿或腰大池引流的相对禁忌症包括：病人临床状态差（Hint-Hess分级4级或5级），CT显示中线结构移位、严重脑水肿、严重脑积水或合并脑室铸型等。这种病人可能需要采取脑室穿刺、去骨片减压等其它干预性措施。
董戈医生的病人可行腰穿或腰大池引流。如复查CT显示残余血量不多，就多做几次腰穿，不必行腰大池引流。
（8）对症处理。
包括止吐、镇静、防治水电平衡紊乱、防治癫痫以及防治消化道、呼吸道、泌尿道并发症等。
（9）CT复查。
术后病情稳定可不必频繁复查CT。如病人出现神经定位体征（如偏瘫、失语等），则提示脑血管痉挛引起脑梗塞，应复查CT评价梗塞位置和范围。如术后病人突发昏迷、癫痫大发作（少见），则提示动脉瘤再破裂出血，应急诊复查CT鉴别。少数病人在动脉瘤栓塞术后仍有可能再出血，近期再出血与动脉瘤未能完全栓塞或动脉瘤腔内血栓形成不良有关，远期再出血提示动脉瘤复发。另外，部分病人在出血后3～4周或更远期可能发生迟发性交通性脑积水，这与蛛网膜颗粒阻塞引起脑脊液循环障碍有关，临床上表现为反应迟钝、进行性痴呆、走路不稳、小便失禁等，此时应复查CT了解脑室扩张的程度，必要时行脑室腹腔分流术。
（10）高压氧。
对于有神经定位体征的病人，如生命体征稳定，可早期行高压氧，有助于神经功能恢复。
（11）早期功能锻炼。
如病情允许，鼓励病人早期活动，遵循坐-立-站-行走循序渐进锻炼的原则。早期活动有助于降低坠积性肺炎和下肢静脉血栓的发生率。
（12）特殊用药。
这里的特殊用药指的是抗凝和抗血小板药物的应用，主要针对应用支架结合弹簧圈技术栓塞治疗的动脉瘤病人。支架作为一种异物置放于载瘤动脉内，要求术后严格的抗凝和抗血小板治疗。
术后抗凝：肝素钠12500IU + 生理盐水50ml静脉泵入，泵速一般为4ml/h，相当于每小时泵入1000IU肝素钠，泵入期间注意监测凝血相。系统肝素化的标准是使APTT（活化部分凝血活酶时间）维持于45～75s。如APTT<45s，则将泵速调高为5ml/h；如>75s，则将泵速调低为2ml/h，或暂停用2小时。个人经验是，3～4ml/h的泵速基本可满足成人系统肝素化的标准。如肝素化期间病人出现鼻口黏膜出血、血尿等出血倾向，则停用肝素。无出血倾向者术后24h停止静脉肝素化，改用低分子肝素钙5000IU皮下注射q12h×2～3天。
术后抗血小板：阿司匹林200mg×半年；波力维75mg×6周。
董戈医生的病人单纯应用弹簧圈栓塞治疗，术后不必给抗凝或抗血小板药物。
（13）出院后随诊和复查。
据报道，颅内动脉瘤栓塞术后复发率在5%～20%之间，因此建议病人术后半年复查DSA了解有无复发。出院后每年都要门诊复查，必要时造影复查。
总之，颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的治疗是一项综合性治疗，对动脉瘤本身的干预性处理（无论是介入栓塞还是开颅夹闭）只是其中首要的一步，后续治疗还是很复杂和繁琐的，希望主管医生高度重视。