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静脉输液过程中血管损伤的因素分析及对策

静脉输液是临床上一种重要的治疗手段，在各种给药途径中因疗效迅速有效而占有重要位置，而静脉输液治疗最常见的并发症就是静脉血管的损伤[1]。为了找出静脉输液过程中导致血管损伤的因素及相应对策，以便在输液过程中更好的保护血管，通过对大量临床资料的总结及参考文献的查阅，现将静脉输液过程中影响血管损伤的因素及其总结如下。

1 药物因素
1.1 药物的酸碱度(pH)
血浆正常pH值为7.35～7.45 ,超过此范围无论是偏酸、偏碱都可以干扰血管内膜的正常代谢和机能而发生静脉炎[2]。pH值偏低的液体刺激血管内膜可引起静脉炎；而输入pH值高的溶液使血管内二氧化碳蓄积,血管内压增高,血管壁通透性增高,易使药液外渗,造成组织损伤[3]。Kuwahara等[4]研究表明,pH值为6.5时即使增加输液时间,也不会发生静脉炎。因此药物pH值与静脉血管损伤有直接关系,是其主要影响因素之一。所以在配制、溶解药物的过程中应根据药物的PH值选用适当的溶媒，使所配置药液的PH值尽量接近血浆正常pH值，尽量减小对静脉血管的损伤。
1.2 药物的渗透压
人体血浆渗透压的正常范围为280～310mOsm/L，当输入高渗液体时,由于溶液的高渗可使毛细血管内皮细胞脱水,发生萎缩和坏死,产生无菌性炎症；同时,可以引起局部血小板凝集,形成血栓并释放前列腺素E1、E2 ,并引起静脉血管壁通透性增加,静脉中膜层白细胞浸润性改变,且释放组胺, 使静脉收缩变硬, 从而引起静脉损伤[5]。有研究显示,降低溶液的渗透压,即使增加了输液量也不会引起静脉损伤[6] 。因此药液的渗透压在一定范围内越低越好,渗透压是决定静脉损伤是否发生的另一个重要因素。
1.3 药物的刺激性及化学毒性　
引起静脉炎的药物主要有抗生素类药物和化疗药物[7]。抗生素类药物引起静脉损伤的作用机制可能是抗生素使内皮细胞的细胞间黏附分子(ICAM1)增加,引起炎症反应。Lanbeck 等[8]对不同抗生素导致各种程度静脉损伤的发生率进行观察,结果显示,头孢呋辛为55%,氨苄青霉素52%,红霉素48%。此外,化疗药物属细胞毒类药物,在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常细胞和组织也有一定的损伤[9]。刺激性大的化疗药物短时间内大量快速进入血管内,超过了其缓冲应激的能力，或在血管受损处堆积，均可使血管内膜受刺激，从而导致静脉损伤[10]，并且，随着化疗药物稀释浓度、给药剂量、疗程时间的不同而导致血管损伤的程度也不同[11]。Catney等[12]研究表明,输液静脉损伤的发生率随药物刺激性的增加而升高。因此，对刺激性强的药物应使尽量稀释、在允许范围内尽量减慢输液速度，以减少药物对血管的刺激和损伤。

2 机械因素
2.1 操作因素：
2.1.1 选择血管不当[13]　
操作者为了穿刺方便而选用粗大血管,该血管受到药物的损伤后,可造成其分支末梢血管灌流不畅,待用该末梢血管给药时,就会出现输注缓慢或不滴。如选择的血管已有多个结节、瘢痕、脆性强、弹性差,并与周围组织粘连，虽然穿刺成功，,却很容易渗出，因此穿刺时应避开这些地方。另外,静脉输液还应遵循避免选择患肢或下肢血管的原则。
2.1.2 针头的选择[14]
根据血管直径大小、输入药液种类和病情，选择合适的穿刺针，因为针头越细针尖马蹄越短对血管损伤越少，输入速度相对越慢，越有利于血管保护；反之穿刺针越粗针尖马蹄越大，对血管的损伤越大，输入速度相对越快，越不利于血管的保护。
2.1.3 穿刺次数　
在同一静脉反复穿刺可使血管壁受损,导致血管的损伤。因此要尽量做到一针见血。
2.1.4 进针长度[15]
不同进针长度对血管的损伤也是有差异的，这主要是由于注射针头对血管壁的局部机械性损伤所致。进入血管内针头越长，对血管壁的机械性刺激和损伤面积越大，对血管壁的损伤程度越严重。另外，由于血管壁的损伤增加，液体及细胞渗出也增加，引起大量结缔组织增生，致使血管壁增厚变硬，管腔狭小或闭塞。而进针越短，对血管的机械性损伤越小，上述病理变化越轻。因此临床上静脉输液穿刺时见回血后，确定针头在血管内，在能达到牢固固定好针头的前提下，应尽量减少进入静脉的针头长度。
2.1.5 拔针方法[14]
迅速拔针迅速按压穿刺点，动作要连贯迅速，按压范围要大一些，棉签顺着血管方向按压，不留空隙，以防出血，因为穿刺时进皮点和进血管点不一定在一起，所以按压皮肤进针点不应是进血管点。这样较先按压后拔针对血管的损伤较小，因为先按压后拔针，针尖的马蹄对血管壁可以造成损伤，给患者增加疼痛感，再加上静脉穿刺对血管的损伤，血管内壁变得粗糙，易形成局部血小板聚集，造成血栓性静脉炎。拔针后不要揉局部，以有效的防止针眼部位淤血。另外也可以通过抬高穿刺侧肢体来减轻穿刺部位淤血。方法是穿刺点高过心脏，通过重力作用减少局部淤血，拔针后按压针眼时间一般不少于3min。
2.2 输液器具
文献[16]报道,使用Teflon(聚四氟乙烯)导管输液,静脉损伤发生率为49%,而使用Vialon(生物材料)导管静脉损伤发生率为24%，可见导管材料在引发静脉损伤中起决定性作用。另有文献[17]报道,钢针外渗率是留置针的2倍, 留置针针体软,患者肢体活动时,针头不容易滑出血管或刺破血管壁，但在使用留置针时因药物长期持续刺激同一血管壁, 容易发生静脉炎。而采用经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter , PICC) 给药能明显减少或减轻静脉炎的发生，外周中心静脉导管( Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)管径粗、血流量大,可迅速降低药物对血刺激性，为肿瘤化疗、静脉营养等长期输入高浓度、刺激性药液的患者提供了最佳的途径。另外,选择过滤输液器能有效预防输液疼痛和静脉损伤[18] ,过滤输液器终端采用3μm孔径的过滤介质,能有效过滤药物中的不溶性微粒,减少微粒对血管的刺激,从而降低对血管组织的损伤程度。

3 物理因素
3.1 微粒危害
静脉输液中存在许多不溶性的非代谢性颗粒杂质，这些物质不能被机体代谢；并且不当的操作环境和操作环节也可使药液中存有不溶性及可溶而未溶的微粒,这些物质注入局部血管,血管内的吞噬细胞进行吞噬后,释放5-羟色胺等致炎物质,造成血管通透性增加,组织炎症渗出,局部出现红、肿、热、痛炎症反应[2]，造成血管损伤。因此应该尽量减少由不当的操作环境和操作环节所带入药液中的微粒，并且使用药液前要严格检查药液的质量。
3.2 温度因素
当环境温度过低，由于冷刺激，微血管痉挛，末梢血液循环差，血流缓慢，药物对局部组织刺激性延长，大量微粒沉积在血管内膜，引起血栓，局部血管堵塞，血管痉挛，供血不足，从而造成血管损伤[19,20]。
而当输入的液体温度过低时,局部血管也易产生痉挛,血流速度减慢,药物易附于血管壁,增加了药物对血管壁的刺激,引起局部炎症介质释放[21]；同时,也使得血管壁本身的供血减少,血管内皮细胞处于相对缺血缺氧状态,血管通透性增加, 从而引起静脉损伤发生。因此在输液的过程中要维持药液和血管环境于合适的温度。
并且有些特殊药物对温度的要求很高，如20%甘露醇[20]。有人曾对20%甘露醇在不同温度下对静脉血管的损伤进行了研究，在室温19~21℃条件下，20%甘露醇对血管的损害比在室温37℃更严重，原因在于甘露醇加温后， 溶液中＜25μm的微粒数量明显低于常温状态。说明药物的损害作用与温度密切相关。
3.3 输入液体量、速度、时间、压力与静脉管径、舒张状态是否相符[22]。

4 血管因素
主要指输液局部血管的舒缩状态、营养状态，舒张状态、营养状态差时容易导致渗漏[23]。如休克时组织有效循环灌注不足,血管通透性增加,而滴入多巴胺后,静脉壁的营养血管发生痉挛,静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加,导致药液渗漏；外周血管疾病如血管硬化,糖尿病患者因糖、脂肪代谢障碍所致的血管硬化也易发生渗漏[24]，从而导致血管损伤的发生。因此在输液时应尽量选择舒张状态和营养状态相对较好的血管。

5 感染因素 微生物侵袭可使血管通透性增高，从而导致静脉损伤的发生。
5.1 无菌操作不严　
在静脉输液时没有严格遵守无菌操作原则及严格消毒皮肤；配药过程中未严格执行无菌操作规程而使输注的液体或药物污染。因此要严格执行无菌操作规程，以减少人为因素导致的血管损伤。
5.2　一次性医疗器具使用时间过长　
导管留置时间过长、静脉输液超过24 h 未更换输液器、配药注射器启封后超过4 h继续使用等。
5.3 皮肤黏膜防御能力下降　
肿瘤化疗病人长期慢性消耗及化疗药物毒性反应,造成机体抵抗力降低,皮肤黏膜的屏障功能减退,亦可促使静脉炎发生。

6 疾病因素
很多疾病通过各种机理导致药液外渗，从而导致血管的损伤。如风湿性疾病是由抗原驱动的自身免疫性疾病,被激活的炎性细胞浸润血管壁可造成局部血管内皮细胞损伤和坏死,发生自身免疫反应的同时又产生或激活补体、激肽、一氧化氮和氧自由基等炎症介质,均可使血管内皮受损,血管通透性增加,导致药液渗漏[25]，从而导致静脉损伤的发生。

在临床护理工作中我们要掌握静脉输液过程中导致静脉血管损伤的因素，从而尽量避免这些因素，采取相应的对策，以减少对血管的损伤，保护病人的血管,让病人有较好的血管条件去接受治疗, 从而保证病人治疗的顺利实施及疾病的恢复。

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