D-二聚体检测在深静脉血栓诊断中的临床价值.pdf

浙江中医药大学学报2 o 07年11月第3J卷第6 期D 一 二聚体检测在深静脉血栓诊断中的临床价值，孙秋华俞颖许志良浙江中医药大学 杭州 3 1 0 0 53摘要:目 的 调查中 风恢复期病人血装仆二聚体检浏对于 诊断深静脉血栓的特异性、阴 性预浏值以及经济性。方法 用仆二聚体浊度法分析1 09 例因 近期局部出 血或缺血导致的中风后恢复期患者血装样本。病人在24h内血管彩色多普勒超声检查。结 果 血管 彩色 多 普勒 超声 检查 有5 例患 者 有 深 静脉血 栓形成。以5 00 拜 9/L 作为。二聚 体的cu t 一 of f 值分类患 者是否 有深 静脉血栓形成的敏感性1 00%，特异性89%，阳性预报值31%，阴性预报值 1 00%。结论 血装仆二聚体含童浏定在排除诊断深静脉血检形成中有非常好的有效性以及可接受的特异性。关键词:深静脉血栓;n二聚体检浏;中风后遗症中图分类号:R 3 6 4.1 文献标识码:A 文章编号:1 0 0 5 一 5 5 0 9(2 0 0 7)0 6 一 0 7 0 4 一 0 3The U seo f P l a 们 n a 卜D i m e r L ev e l asa Scr e e n i n g T eS t i u D ee P V e nousT h ro m bos i s S u n Q i u h u a，Y uy i n g，X u Z h i l i a n g Zhej 艺 a n g Uni-*r s 艺 少o fT rad i t i o nal Chi n e，Me d i c i n e，H a n g z h o“(3 1 0 0 0 6)，Chi n aA bstra ct:O bj e c t i v e T h i s s t u d yi n v e s t i g a t e dt h eu t i l i t yo f p I a s m and i m e r l e v e l a s a d i a g n o s t i c t e s t fo r d e e pv e int h r o m b o s i s(D V T)i n p a t i e n t s fo r s t r o k e r e h a b i l i t a t iO n.M e t hod s P l a s m a s a m p l e s w e r e d r a w n fr o ml o 9 n o n a m b u l a t o r y r e h a b i l i t a t i o n p a t i e n t sr e c e n t i s c h e m i c o r h e m o r r h a g i c s t rok e a n d a s s a y e d fo r 仆d i m e r w i t h 仆D i m e r P L U S m e t h o d.S a m p l e s w e r e d r a w n w i t h i n 2 4 h o u r so f v e n o u s d u p l e x u l t r a s o u n d(V D U)s c r e e n i n g fo r D V T.R e s u l t s F iv e o f l o s p a t i e n t，h a d D v Tid e n t i f ie d b y v D Us c a n.T h e o p-t i m a l c u t 卯i n t fo r p r e d ic t i n g D v Tw a s 公d im e r s o o 拜 9/L，r e s u l t in g in l o o%s e n s i t iv it y，8 9%s p e c i f ic it y，3 1 肠卯s i t i v e p r e d ic t ivev a l u e，a n d l o o%n e g a t iv e p r e d ic t iv e v a l u e.Con c l u s io n p l a s m a 仆d im e r l e v e l i s a s i m p l e a n d in e x p e n s i v e s c r e e n i n g t e s t fo r D V Td u r i n gs t rok e r e h a b i l i t a t i o n.K eyw o r ds:v e n o u s t h r o m b o s i s;nd i m e r;s t r o k e s e q u e l a e 深静脉血栓形成是急性中风后常见而又严重的卜二聚体是血栓形成过程中产生的交联的纤维并发症，是急性恢复期引起发病和死亡的主要原因蛋白降解产物，其水平的提高是继发性纤溶发生的之一。肢体麻痹、身体的相对固定、以及血液的高凝一种提示，也许是静脉血栓形成、动脉血栓形成、都是引起深静脉血栓的重要因素。具报道，中风患D I C、癌症以及创伤(包括外伤)等等。因此，仆二聚者如果没有接受早期的预防，比如早期的挪动身体、体检测阳性并不能预测特异性疾病，而只能说明患皮下注射肝素等方 法深静脉血栓的发病率是23%者已 经历过或正在发生血凝和纤溶过程。相反，仆75%，甚至接受预防的患者其深静脉血栓的发病率二聚体检测阴性就可以排除这些病理生理过程。这还有2 写22%lj。中风患者在人院时发现隐匿性在疑似深静脉血栓形成的诊断中是非常有用的。深静脉血栓高达33%，其中n纬 患者在康复护理中B o u n a m ea u x 3 等报道与静脉造影比较血浆仆二聚深静脉血栓形成还在继续阁。可能因为预防方法的体检测诊断可疑深静脉血栓其敏感性是97%特异性失败，因 此深静脉血栓形成的早期诊断在防止呼吸为47%。类似的 研究在中风后康复期导致深静脉血压迫或 肺动脉栓塞致死是非常关键的。栓形成还未见报道。对于诊断深静脉血栓其临床症状和体征并不十本研究的目 的是评价血浆仆二聚体检测在急性分可靠，静脉造影术虽然是金标准但其具有侵害性中风康复期深静脉血栓形成中与血管彩色多普勒超而且比较昂贵，血管彩色多普勒超声检查是一种安声筛选是否具有一致性。全的非侵害性的可选择方法但由于其检查费用高而1 材料且需要经验丰富的工作人员。1.1 一般资料本组患者来自浙江中医药大学附基金项目:浙江省卫生厅科学研究基金课题(N。:2 o 04A O 6 4)F u n d p r oj e c t:S u bj e c t o f s c i-r e s e a r c h f u n d o f Z h ej i a n g P r o v i n c i a l H e a l t h B u r e a u(N o:Z o o 4 A o 6 弓)7 0 4万方数据浙江中医药大学学报2007 年11月第31卷第 6 期岑莞袂.姗.口1日翔有藩菠爵菊零雾目薄咚缘母思爵哥牢应属第一医院神经科中风康复中的住院患者，经临床检查以及 C T或 MR I 扫描确诊患者有急性(小于3个月)的中风后局部缺血或出血。长期卧床或行走(10。米，疑似深静脉血栓形成者。1.2 试剂和仪器s y s t e mC A 7 0 0 0全自动血凝仪以及仆二聚体 P L U S 试剂盒。2 诊断方法 所有的研究患者在住院康复期都行血管彩色多普勒超声检查以及血标本的仆二聚体检测。在血管彩色多普勒超声检查 24h内，每位患者真空抽血，将构椽酸钠(0.nm ol/L)l 份与 9 份静脉全血混匀，避免气泡产生。标本3 0 0 0 印m离心 10m in取血浆上机检测。检验医师并不知道临床诊断。3 结果 以试剂说明的500 拜 9/L作为仆二聚体cut 一 of f值判定患者是否有深静脉血栓形成。这模式可以预示仆二聚体 值5 0 0 杯 9/L的患者无深静脉血栓，仆二聚体值5 0 0 拌 9/L的患者有深静脉血栓形成。以500 拜 9/L 作为仆二聚体的cut 一 of f 值与血管多普勒扫描相比 其分类的敏感性 1 0 0%，特异性89%，阳性预报值31%，阴性预报值1 0 0%，见表 1。裹1 血管彩色多普勒超声检查比较血管彩色多普勒 超声阳性血管彩色多普勒 超声阴性总计5 0 0 产 9/L5 0 0 拌 9/L 1 19 31 0 4 1 6 9 31 0 9尸OOU口 中风恢复过程中的并发症不仅会打断整个康复过程相反地还会影响功能性结果。肺动脉栓塞是中风康复期的最常见的死亡原因之一闭.预防肺动脉栓塞主要是合理的预防、早期检测和治疗深静脉血栓发生。目 前，深静脉血栓在临床上并没有典型的症状和体征，静脉造影术因其伤害性较大不能用于常规筛选。血管彩色多普勒超声检查是较好的筛选方法参考静脉造影术其敏感性 93%95%特异性96%1 00%5，但其技术复杂、昂贵，而且在晚上和周末不方便使用。血浆仆二聚体检测无伤害性而且还有额外的优点一操作简单又经济。正如假设那样，静脉置管导致的深静脉血栓患者的血浆仆二聚体水平大大升高。参考血管彩色多普勒超声检查仆二聚体值5 00拜 9/L可以排除深静脉血栓;然而当仆二聚体值5 00拌 9/L时进一步用血管彩色多普勒超声检查或者静脉造影术证实深静脉血栓是必要的。临床使用仆二聚体免疫分析可以使疑似深静脉血栓的患者的检查费用大大降低。目前，仆二聚体的检验费用是50元，然而血管彩色多普勒超声检查费用是单一部位 68 元，而中风患者往往需要检查多个部位，检查的费用相对较高。在疑似深静脉血栓的研究对象中75%单用仆二聚体检测就可以排除，大大降低了患者的费用。我们的研究结果在特异性方面与报道略有不同，可能与调查的病例数尚不够有关，我们期待在今后的工作中继续这方面的 研究。据报道6j，与血管彩色多普勒超声检查比 较血浆仆二聚体检测其敏感性92%一1 00%特异性21%51%。总之，血浆公二聚体水平检测是一个敏感性好而特异性还可接受的指标。公二聚体指标的特异性不够主要表现在外伤、手术、还有较严重的疾病也可见。肺栓塞、弥漫性血管内凝血中也发现 仆二聚体水平升高。目前，我们的研究主要集中在中风康复过程中疑似深静脉血栓形成患者，对于公二聚体的低特异性进一步的解释是无症状的深静脉血栓患者，血管彩色多普勒超声检查对于无症状者其敏感性 70%川，这就有可能导致疑似深静脉血栓患者血管彩色多普勒超声检查阴性，而仆二聚体检测水平呈现高水平。总之，我们可以得出在静脉置管导致的深静脉血栓的排除诊断中仆二聚体免疫分析是简单、性价比有效的初筛工具。对于那些缺乏血管彩色多普勒超声以及静脉造影术的医疗机构，仆二聚体检测是非常有价值的。临床应把n二聚体检测作为深静脉血栓形成诊断中的其中一初始筛选方法。参考文献:1 M c(兔 rt 场 盯，l b m e rJJ，Ro悦 找 5 叩 D，H a w k e ycJ.Lo，dosehep a n n asa p ro p h 尹 a 元 s a g 出 nst d ee 犷 记n t h ro m-肠s i s afterac u tes t ro ke J .肠n c e t，1 9 7 7，1 1:8 0 0-8 0 1。2 o c z k o w s k i W J，G i n s b e r gJ S，S h i nA，P a 川 uA.V e-nou s t h ro m boe m b o l i s mi np a t i e n t su n d e r g o i n gr e h a b i l i-ta t io n fo r，t ro k e J .A r c h P h y s M e d R e hab il，1 9 9 2，7 3:7 1 2 一 7 1 6.3 j Bou n a m e a u xH，d e M 0 e r l o o s e P，P e r r i e r A，R e b e r G.P l a s ma m e a s u r e me n to f仆d i me ra sd i a g nos t i ca i di n s u s p e c t e dt h ro m b o e m bol i s m:a no v e r v i e w J .T h r o m b Ha e mo s t，1 9 9 4，7 1:1 一 6.4 Bou n d s J V，Wi e b e r sD()，Wh i s nan t J P，O k a z a k i H.Me c h a n i s m s a nd t i m i 雌 o f d e a t h s f r o mc e r e b r a l i n fa r c-t i o n J .S t rok e，1 9 8 1，1 2:4 7 4 一 4 7 7.5 Wh i t eR H，Mc G a h a nJ P，Das c h b a c hMM，H a r t l i n g R P.D i a g nos i s o f d e e 介 v e i n t h ro m bos i s u s i n g d u p l e x u l-t r a s o u n d J .A n nl n t e r nM e d.，1 9 8 9，1 1 1:2 9 7 一 3 0 4.(下转第7 0 8页)7 0 5万方数据浙江中医药大学学报2 007 牢11刀第31卷第 期表 2主要症状治疗组2 组主要症状改善情况比较 对照组治疗前(的治疗后(n)改善率(%)治疗前(n)治疗后(n)改善率(%)上上3 22 53 02 13 5l 46 83 10.0 50。0 5 0。0 1 ;，还月了OD1069122 22 53 2冉OJ性八dn匕哎月任叮110匀，口泊任 退胀疼饱气减腹早暖欲4 讨论 F D 按其临床症状当属祖国医学“痞证”、“胃院痛”等范畴。脾胃为后天之本，气血生化之源，而脾胃的运化功能正常，有赖于肝脏的疏泄功能正常。若情志不舒、肝郁气滞，或饮食不节、脾胃虚弱等均能导致脾胃升降无常，运化失司，出现上腹隐痛、腹胀、暖气、纳呆、呕吐等症状。根据 F D的症状特点，病位在胃涉及肝脾，多以寒凝气滞、饮食停滞、气郁不畅、脾胃虚弱、湿热内蕴、气血运行不畅、胃失和降为主要病机。治疗以理气化湿、和胃 通降为原则。治疗组中方以紫苏梗、木香、积壳行气导滞除胀;陈皮、香附消痞和胃降逆;焦植曲化食消积;惹茵仁、炙草健脾益气化湿;蒲公英清热。以乐胃汤为基础方随症加减，组方合理。现代医学认为二 F D主要与胃动力及胃排空延迟有关。药理学证实，乐胃汤中主要药物:紫苏梗含芳香挥发油，可刺激胃肠运动，加强其推进性蠕动，有助于胃肠排气，内容物排空;木香可刺激胃勃膜产生内源性胃动素，加速胃排空阁;积壳对胃 肠运动有兴奋作用，可使胃肠收缩节律增加;山植含有脂肪酶及多种有机酸、维生素C，可促进脂肪的消化，提高胃蛋白酶活性，促进蛋白分解、消化;当归能扩张外周血管，降低阻力，增加血流量，改善微循环;陈皮、香附对胃肠平滑肌有双相作用，改善肠肌紧张性 3 。F D的发病原因不明确，但由于消化系统的运动和内分泌功能主要受植物神经系统和内分泌系统的调节，而这两系统又易受环境和情绪因素影响。国内 外研究提示，87%F D患者有心理障碍闭。F D不是单纯的胃肠动力障碍性疾病，而是与中枢神经系统密切相关，其病因的关键启动因素可能是心理障碍。舒必利是苯甲酞胺类抗精神病药物，它除具有精神镇定、情感激活作用外，还具有促进植物神经功能的恢复，镇吐，促进胃蠕动等功能，并能增加胃猫膜的血流量，故而能缓解F D症状。本治疗组采用中药乐胃汤加舒必利治疗 F D，起效快，不良反应少，且中药的使用能明显减轻西药的副作用。治疗组总有效率明显高于对照组，对于临床症状的改善除早饱、乏力无明显差异外，其他常见症状的改善都有显著性差异，值得临床推广使用。参考文献:1 D m s s ma瓦 D A.T he f unc t io nal，s t ro int es t ina l d i so rd er-sa n d t haRome llp rocess 习。G u t，1 9 9 9，4 5(6):1 一 5.【2 张声生，汪红兵，李乾构，等.功能性消化不良中医诊疗 规范(草案)J .中国中西医结合消化杂志，2 o 02，10 (4):1 9 4.3 沈映君.中药药理学 M.上海:上海科学技术出版社，1 9 9 7:1 2.4 周吕.胃肠功能性动力疾病发病机制中的生理与病理生 理 J .中国实用内科杂志，2 0 0 1，2 1(1 0):5 5 7.5 潘小平，李瑜无，沙卫红，等.抗抑郁药治疗功能性消化不良 的临床研究口 .中华消化杂志，2(X)1，2 1(4):2 2 5-2 2 8，(收稿 日 期2 0 0 7 一 0 9 一 2 1)神汁彗，.怕皿球言令李兰芬净甘爵阵澎产例洒4洋渊漪 (上接第7 0 5 页)7 J o 吃 b loe t s L M，玩 n s i 吧 脚，K oo 详 rmanM M，B u l l e r 6 E 劝 n e u B，E 记 s G，Pel zer H，Si e P，B oc 司o n H.仆di mer s，H R，t en C at e J W.L i 而t a t i ons o f co m p ressionul t rasound t h ro m b in an t it h r o m b in I I I co m p l e xes ana vrot 腼m b in f r 昭 一fo r t heds t ectio nofs 帅p t o m l e ss脚 s to 阵 ra t ived e e pve in men t s l+2:d ia g n o st icvaluein c l ini call y s u s 详 c t 司d ee pt h rorn bo s i s J 。L 切 c e t，1 9 9 4，3 4 3:1 1 4 2 一 1 1 4 4.ve i n t h ro m 比5 15 J .T h 印 m b H aernost.，1 9 9 1，6 5:2 8 一 3 2.(收 稿日 期 2 0 0 7 一 1 0 一 0 5)(上接第7 0 6页)参考文献:1 D e l l u。A，M o c q u a rdY，L a t o u r P，e t a l.E n c e p h a l o p a-t h ya n da c u t er e n a l fa i l u r ed u r i n ga c y c l o v i rt r e a t m e n t J .R e v N e u r o l(P a r i s)，2 0 0 4，1 6 0(6 7):7 0 4-2 I z z e d i n e H，L a u n a 犷 v a c h e r V，Der a y G.A n t iv i r a l D r u g I n d u c e dN e p h r o t o x i c i t y J .A mj o f K i d n e y Di:，2 0 0 5，3 j 4 4 5(5):8 0 4.ECkP.S i l v e rS M，C l a r kE C.A c u t er e n a lfai l u r ea n dc o ma a f t e r a h ig h d o s e o f o r a l a c y c lo v ir J .NE n g l JMe d，1 9 9 1，3 2 5:1 1 7 8.李开龙，张建国，何娅妮，等.阿昔洛韦致急性肾功能衰蝎1 例 J .重庆医学，2 0 0 3，3 2(4):4 5 8.(收稿日 期2 0 0 7 一 1 0 一 1 7)7 0 8万方数据