盆腔囊肿.doc

盆腔淋巴囊肿是盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症,
发生率报道不一,为4·3%~48%[1-2]。它可以引起下肢静
脉回流障碍,增加下肢深静脉血栓的形成机会,增加肺栓塞
的发生率,也可以继发感染[3-4]。严重者可以影响患者术
后的生活质量。因此,有效的预防淋巴囊肿形成,及时治疗
淋巴囊肿具有重要的临床意义。
1　发生原因
盆腔淋巴囊肿形成的确切机制目前尚不清楚。Massi-
mo等[3]认为主要与盆腔淋巴结清扫术有关,淋巴结清扫术
是术后并发症的独立危险因素,特别是淋巴结清扫数目>
14枚时,清扫数目越多,术后淋巴囊肿发生率越高。盆腔
有丰富的淋巴系统,在盆腔淋巴结清扫时淋巴管受损,原来
的回流途径被打断,加之缝合了盆腹膜,腹膜后留有死腔,
所以自下肢回流的淋巴液滞留在盆腹膜后,如引流不畅,或
局部间隙大,则形成盆腔淋巴囊肿,特别是在彻底的淋巴清
扫后,淋巴管受损数目更多,盆腹膜缺失大,腹膜后死腔更
大,淋巴液更容易在后腹膜间隙内聚集形成淋巴囊肿。
2　淋巴囊肿的预防
2·1　术中预防　从病因上看,淋巴囊肿主要是淋巴结清扫
术对淋巴系统的破坏使得淋巴液漏出在腹膜后聚集形成
的,如能在术中彻底结扎淋巴管断端即可减少淋巴液的漏
出,减少淋巴囊肿的形成。但术中不能准确地辨认淋巴管
断端,结扎淋巴管有难度。Steele等[4]报道了应用异舒泛
蓝淋巴管造影术诊断持续性淋巴管漏,异舒泛蓝是一种淋
巴系统选择性吸收染料,15例进行了下肢血管手术的病人
中10例接受造影术治疗,术中于大腿中部前内侧皮下注射
1%异舒泛蓝溶液1~5mL,1~5min浅表淋巴管显影,淋巴
管断端显示清楚。Kos等[5]报道用碘油进行淋巴管造影可
以确切显示75%的淋巴管断端,另外25%也可以显示出淋
巴管外漏。Blana等[6]于2007年报道了在淋巴管造影术引导下
选择性结扎淋巴管成功治愈1例阴茎癌术后腹股沟淋
巴囊肿。淋巴管造影术在妇科盆腔淋巴结清扫术中预防淋
巴囊肿的研究尚未见文献报道。
疗效得到公认的术中预防措施为:利用网膜的良好吸
收作用来吸收漏出的淋巴液。Bruce等[7]提出网膜成形术
(J-flap):结扎胃网膜右动脉,分离横结肠肝区的网膜,将游
离的网膜经左侧结肠旁沟拉入盆腔,置直肠和膀胱之间,固
定在膀胱腹膜和盆腔侧壁腹膜上。使漏出的淋巴液经网膜
吸收可预防术后淋巴囊肿的发生,但缺少大样本的观察和
长期随访结果。Fujiwara等[8]多中心前瞻性的研究显示简
单的网膜成形术和网膜固定术能有效地减少盆腔淋巴结清
扫术后淋巴囊肿的发生:64例患者(42例宫颈癌和22例子
宫内膜癌)行半根治性或Okabayashi根治性子宫切除术和
彻底的盆腔淋巴结清扫术。将结肠下的大网膜纵行平分,
然后行网膜成形术,纵行平分开的网膜片分别置伸到两侧
盆壁并插入到腹膜后间隙,边缘固定于腰大肌,再用腹膜覆
盖。术后随访最少1年,仅有12例(18·8%)发生了无症状
的淋巴囊肿,3例(4·7%)有压迫症状的囊肿。表明利用网
膜吸收漏出的淋巴液是一种简单有效的预防淋巴囊肿方
法。大网膜血液循环丰富,再生能力强,又具有良好的吸收
功能,极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环。所以合
理利用网膜吸收功能预防淋巴囊肿的形成前景良好。
另一预防措施是处理好后腹膜不遗留死腔,减少淋巴
液聚集。Suzuki等[9]提出了盆腔淋巴结清扫术后腹膜部分
不闭合预防淋巴囊肿的方法,淋巴囊肿的发生率明显降低,
由52%降至23%,并沿用至今。后腹膜部分不闭合则不形
成腹膜后死腔,漏出的淋巴液顺利进入腹腔被腹膜吸收,从
而减少了淋巴囊肿的发生。Yamamoto等[10]对后腹膜的处
理方法更具匠心,为了预防阴道缩短,在全子宫切除后不缝
合阴道残端,保持阴道残端与腹膜后间隙相通,避免腹膜后
死腔,并且在术后7d内避免阴道残端的早期愈合。随访
190例病人(84例宫颈癌患者,74例子宫内膜癌患者和32
例卵巢癌患者)至术后3~6个月。结果表明:预防阴道缩
短的试验组淋巴囊肿发生率为5·9%,而对照组为15·2%。
说明这种方法不但能够有效地预防阴道缩短,而且能够减
少盆腔淋巴囊肿的形成。因未闭合的残端阴道引流了腹膜后漏出的淋巴液,
而且阴道残端闭合越迟引流效果越明显,
防止了淋巴液在腹膜后的聚集。
Scholz等[11]尝试术中应用纤维蛋白胶预防术后淋巴
囊肿的发生,随机前瞻性观察了93例患者,所有患者均行
盆腔淋巴结清扫术,其中试验组47例(51%),对照组46例
(49%)。应用CT随访1年,淋巴囊肿的发生率为:试验组
15例(32%),对照组12例(26%),两者比较无差异。术中
应用纤维蛋白胶不能有效地减少术后淋巴囊肿的发生。
总之,目前能减少术后淋巴囊肿发生的术中预防措施
均是手术方法的改良,包括结扎淋巴组织断端减少淋巴液
的漏出;处理后腹膜不遗留腹膜后死腔;充分利用网膜的良
好吸收作用。但所报道的都是单一方法的研究,对联合2
种或3种措施的效果没有相关的报道,例如把Bruce的网
膜成形术(J-flap)和Suzuki的后腹膜部分不闭合方法结合
起来预防淋巴囊肿,应该会有更好的效果。
2·2　术后预防　20世纪90年代之前,为预防淋巴囊肿形
成,淋巴结清扫术后常规行腹膜后负压引流。而这种措施
未经试验证实,仅是建立在假设的基础上认为引流减少了
术后淋巴液在盆腔的聚集,从而减少淋巴囊肿的发生。所
以Franchi等[12]最近进行了一项包含234例病人的随机对
照研究,未引流组117例,引流组117例,CT或者超声平均
随访13·3个月,结果未引流组淋巴囊肿发生率为0·9%,
而引流组发生率为5·9%,说明术后引流并不能预防淋巴
囊肿形成。考虑可能原因是引流管作为异物延迟了淋巴管
的修复。所以常规的术后腹膜后负压引流应该放弃。
中药在预防术后淋巴囊肿形成方面有独特的作用。大
黄的有效成分为蒽醌类抗生素,具有广谱抗菌,清热解毒,
活血祛瘀作用,芒硝的有效成分为硫酸钠,具有消炎止痛,
散结,消肿的作用。将大黄芒硝配伍能利用高渗作用吸取
组织中多余的水分,外敷后,可加强局部血流,使毛细血管
开放增多,改善微循环,促进吸收,达到消肿,止痛,消炎的
目的。李峰等[13]报道大黄、芒硝外敷使得淋巴囊肿发生率
由37·5%降至9·3%。
3　治疗
术后淋巴囊肿大多是偶然发现的并且大部分没有临床
意义,不需要临床处理,仅需要定期随访以等待自行吸收。
而对能引起临床症状的淋巴囊肿均需要处理。其表现症状
与淋巴囊肿的位置、大小和对周围组织的压迫程度有关:压
迫输尿管引起肾积水,压迫静脉引起下肢水肿,压迫直肠乙
状结肠引起便秘,压迫神经引起疼痛,压迫膀胱引起尿频,
甚至继发感染。
3·1　手术治疗　开腹手术治疗被认为是治疗淋巴囊肿的
金标准。淋巴囊肿造袋术使淋巴液流入腹腔内吸收,但术
后需要住院5~6d,而且感染的淋巴囊肿是其禁忌证;外科
引流也是有效的治疗方法,成功率为50%~70%,但住院
时间长,复发率高和感染隐患限制了它的应用。近几年,腹
腔镜处理淋巴囊肿逐渐被报道,早期报道成功率高达90%以上。
但是淋巴囊肿的位置限制了它的应用。
3·2　经皮介入治疗
3·2·1　简单经皮吸引术　介入技术的发展推动了淋巴囊
肿的经皮介入治疗。在20世纪70~80年代常用简单的
穿刺吸引术治疗淋巴囊肿,但由于复发率高及易感染而停
止应用,现在仅用于淋巴囊肿的细胞学检查。
3·2·2　简单经皮导管引流术　经皮导管引流术1983年首
次被Aronowitz和Kaplan报道。Kim等[14]在超声引导下对
23例淋巴囊肿进行了置管引流,平均引流时间为22d,当引
流量低于每天10mL时,拔出引流管。结果87%完全消失,
13%复发。说明简单的经皮导管引流是治疗术后淋巴囊肿
的一种有效方法,然而置管引流需要时间较长,更重要的是
复发率较高,而应运而生的硬化治疗解决了这一难题。
3·2·3　经皮经导管硬化治疗术　Teruel等1983年首次用
聚纤酮碘实施了经皮经导管硬化治疗淋巴囊肿,成功率为
88%。之后新的硬化剂不断被报道:乙醇,四环素,多西霉
素(强力霉素),博来霉素,滑石粉,纤维蛋白胶,OK-432等。
Caliendo等[15]对18例术后淋巴囊肿患者用强力霉素进行
了硬化治疗。将500mg强力霉素混合1%利多卡因5mL在
超声引导下用注射器注入淋巴囊腔,1h后置管引流,持续
引流时间平均为10·8d,经CT或超声监测,18例患者全部
治愈,无任何并发症。Zomorrodi等[16]用聚纤酮碘硬化治
愈了10例肾移植术后淋巴囊肿。用生理盐水稀释的5%
聚纤酮碘20mL经皮经导管滴入淋巴囊肿,30min后引流
出,如此每天治疗3次,15d后90%的患者治愈。所以强力
霉素或聚纤酮碘经皮腔内滴注是治疗术后淋巴囊肿的有效
方法。经皮经导管引流联合酒精硬化治疗术后淋巴囊肿是
在超声和荧光透视的监测下用Seldinger技术对淋巴囊肿
穿刺置管。然后向淋巴囊肿内注入一半囊肿体积量的纯酒
精,20min后引流出囊内液体,囊肿体积<150mL者一次治
疗即可,而体积≥150mL者需要每天治疗1次,直至每天引
流量减少到10mL以下,平均置管时间为11·8~36d,期间
无或鲜有并发症,治愈率高达92%~100%[17]。
Preuss等[18]2006年首次报道了用OK-432(Picibanil毕
西巴尼)治愈1例颈部淋巴囊肿效果良好。OK-432是灭活
的甲型链球菌冻干粉制剂,现为日本治疗儿童淋巴管瘤的
首选硬化剂。在超声引导下先注入150mL的液体再注入
0·01g/L的OK-432溶液20mL,共治疗3次。Knipping
等[19]于2007年综述了自2002年至2006年应用OK-432
治疗的14例颈部囊肿,其中13例效果良好,无任何不良反
应。所以OK-432是一种非常有效的硬化剂。是否也适合
盆腔淋巴结清扫术后的淋巴囊肿还有待于研究。
2006年Silas等[20]报道了术后淋巴囊肿的纤维蛋白硬
化治疗,不同于Scholz等的研究,Silas将纤维蛋白作为硬
化剂,而不是术中应用,所有的囊肿在超声引导下引流并用
纤维蛋白和庆大霉素混合液硬化治疗,不放置引流管。15
例患者中11例1次治疗即获成功,另外4例也在多次治疗
后治愈。表明纤维蛋白是一种安全有效的硬化剂。
同样也有应用其他硬化剂成功治疗术后淋巴囊肿的报
道。Karcaaltincaba等[21]综述了盆腔淋巴囊肿的经皮介入
治疗。乙醇,聚纤酮碘,四环素,多西霉素,博来霉素,滑石
粉,纤维蛋白胶都可以作为硬化剂。经皮经导管硬化治疗
能有效地治疗盆腔淋巴囊肿,治愈率为62·5%~100%。
目前认为经皮经导管硬化治疗术是治疗盆腔淋巴囊肿的首
选方法,因其应用广泛,操作简单,并发症少。
以上多种硬化剂的治疗机制为:酒精引起蛋白脱水和
聚集;聚纤酮碘引起蛋白的螯合并有抗菌作用;四环素和多
西霉素能使囊壁纤维化并吸附,更重要的是多西霉素可以
抑制明胶酶从而消炎;博来霉素能引起很强的炎症反应促
进黏附。这些硬化剂都能引起组织炎症反应和局部成纤维
细胞和胶原纤维增生,从而囊壁挛缩形成瘢痕黏附愈合。
所以经皮经导管硬化治疗比简单导管引流更有效。
综上所述,淋巴囊肿的治疗方法是多种多样的,方法的
选择尚无定论。对于无症状者定期随访即可。对于有症状
者,首选经皮经导管硬化治疗,但必须在cavitogram检查确
定淋巴囊肿无外漏后才能进行,以防硬化剂进入腹腔引起
炎症反应。治疗可以根据淋巴囊肿的体积来制定:<
150mL的囊肿通常用单剂的硬化治疗和1d的导管引流,大
者用多剂硬化治疗直到每天引流减少到10mL以下[17,21]。
对于位置特殊,经皮经导管硬化治疗失败或不能进行者选
择手术治疗包括开腹和腹腔镜两种途径。而对于感染的淋
巴囊肿的治疗通常单独用经皮经导管引流,也可以滴入一
些聚纤酮碘,因为聚纤酮碘有一定的抗感染作用。
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(2008-03-20收稿　2008-06-10修回)
男，1960年出生，医学博士。1979年就读于山东医科大学医疗系，1984年毕业后留校在山东大学齐鲁医院妇产科工作至今。　　

现任山东大学齐鲁医院妇科主任，正教授，硕士生导师。山东省妇产科专业委员会副主任委员，山东省生殖健康咨询委员会委员，山东省孕产妇死亡评审委员会委员，山东省医疗事故鉴定委员会委员，《山东医药》杂志编委，《腹腔镜外科杂志》编委，《肿瘤防治杂志》编委，华东地区妇科腔镜协作组委员。从事妇科临床工作20余年，敬业工作，认真履行科主任职责，以身作则。积极组织，主持，参加院内，科内的疑难危重病例讨论，每年约10－15人次。每年承担妇产科各类手术近300人次，尤其对妇科恶性肿瘤的治疗有丰富的经验，手术中操作细致，精益求精，强调手术技巧。积极开展新技术，在我省率先开展妇科腹腔镜手术，已完成各类妇科腹腔镜手术千余例，病种包括：子宫肌瘤，卵巢肿瘤，子宫内膜异位囊肿，输卵管不通致不孕，慢性盆腔痛，宫外孕等。近期又开展了无需剖腹的射频技术，治疗子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，子宫功能性出血等；强力聚焦超声治疗外阴白斑等新的治疗技术。　　

获省教委二等奖一项，省卫生厅科技进步奖三等奖一项，主编学术专著3部，副主编4部，参编6部，发表学术论文40余篇。