纵隔肿瘤及肿瘤样病变的影像学诊断2014.pdf

2014/3/22 1 纵隔肿瘤及肿瘤样病变的影像学诊断 北京大学人民医院放射科 第一节 纵隔应用解剖 一、概述 1.定义：纵隔是两侧纵隔胸膜（或两肺）之间的所有结构的总称。2.包括的结构：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺、淋巴结等。二、纵隔分区 1.意义/目的：不同纵隔占位性病变有不同的好发部位，据此，纵隔分区的意义/目的主要是为了根据病变的部位提出相应的诊断范围。二、纵隔分区 2.纵隔分区有多种方法：三分法：I.前纵隔：胸骨之后，心脏、升主动脉、气管之前的区域；II.中纵膈：心脏、主动脉弓、肺门等食道之前的区域；III.后纵隔：食道及以后区域，包括胸椎旁；二、纵隔分区 2.纵隔分区有多种方法：四分法：五分法：六分法：七分法：九分法：2014/3/22 2 二、纵隔分区 3.纵隔分区总结：不论怎么分区，比较强调的是区分前、中、后纵隔，和诊断关系比较密切。上、中、下纵隔强调的比较少，和诊断关系密切程度小。三、胸腺 1.胸腺是免疫器官。2.胸腺大小随年龄改变：新生儿及婴幼儿胸腺相对大，外缘膨隆，似上纵膈增宽。青春期绝对值最大，但外缘不再膨隆。随后逐渐退化，被脂肪组织替代。同龄人胸腺大小差异变化比较大。三、胸腺 3.胸腺密度随年龄改变：从软组织密度随着胸腺的退化逐渐过渡到脂肪密度。第二节 影像检查方法概述 一、X线平片 1.主要方法：胸部正侧位。2.诊断价值：较大的纵隔占位往往在其它原因摄片时偶然发现，但定性定位诊断不够理想。显示小病灶敏感性欠佳。二、CT 1.主要方法：平扫及增强扫描，辅以矢状位、冠状位图像重组。2.诊断价值：纵隔占位最主要的诊断方法。2014/3/22 3 三、MRI 1.主要方法：2.诊断价值：补充诊断，例如观察后纵隔神经源性肿瘤和椎管的关系。四、其它影像学方法 1.超声：2.核医学：第三节 常见病变的影像学诊断 一、胸腺占位：胸腺瘤 1.概述：前纵膈最常见占位（之一）；分良性和恶性，或非侵袭性及侵袭性。还有文献将恶性胸腺瘤分为侵袭性胸腺瘤和胸腺癌两类。一、胸腺占位：胸腺瘤 2.非侵袭性胸腺瘤 临床特点：和重症肌无力有明显的关系。这一点有助于诊断和鉴别诊断。发生部位：前纵膈均可。最典型的是前上纵膈（胸腺部位）。前纵隔中下部也可。一、胸腺占位：胸腺瘤 2.非侵袭性胸腺瘤 影像学表现：I.典型：圆形或类圆形软组织肿块；体积不大；密度较均匀；轻中度强化。II.不典型：肿块有分叶；体积偏大；密度不均匀，可有部分或大部分囊变，可有钙化。III.共同特点：边界清晰，无周围脂肪、大血管侵犯、包绕。2014/3/22 4 一、胸腺占位：胸腺瘤 3.侵袭性胸腺瘤（恶性胸腺瘤I型）临床特点：同非侵袭性胸腺瘤。发生部位：同非侵袭性胸腺瘤。一、胸腺占位：胸腺瘤 3.侵袭性胸腺瘤（恶性胸腺瘤I型）影像学表现：和非侵袭性胸腺瘤比较 I.体积较大；II.边界不清，形态明显不规则；III.周围脂肪消失，包绕大血管；IV.沿胸膜蔓延或胸膜灶状/弥漫增厚；V.胸腔积液；VI.心包增厚；VII.淋巴结增大；一、胸腺占位：胸腺瘤 4.胸腺癌（恶性胸腺瘤II型）临床特点：极少合并重症肌无力。发生部位：同非侵袭性胸腺瘤。一、胸腺占位：胸腺瘤 4.胸腺癌（恶性胸腺瘤II型）影像学表现：肿块本身的表现和侵袭性胸腺瘤非常类似。出现如下情况时更倾向胸腺癌：I.体积更大；II.淋巴结增大；III.远处转移；胸腺瘤 胸腺瘤 2014/3/22 5 胸腺瘤 胸腺瘤 女性，38岁，侵袭性胸腺瘤*（郭佑民等，纵隔影像诊断学，人民军医出版社，2008年，下同）侵袭性胸腺瘤*，上腔静脉、升主动脉和肿块之间分界不清。侵袭性胸腺瘤*，肿块向大血管间隙延伸，包绕。侵袭性胸腺瘤*，45岁，女性，可见胸膜结节、心包结节和胸水。2014/3/22 6 胸腺癌*，前纵膈肿块，与主动脉弓分界不清，主动脉弓下可见增大的淋巴结。胸腺癌*，前纵膈肿块，与主动脉弓分界不清，纵膈内多发增大的淋巴结。二、生殖细胞肿瘤：畸胎瘤 1.概述 分为成熟/未成熟畸胎瘤，前者多为良性，后者多为恶性。囊性畸胎瘤即皮样囊肿，含外胚层和中胚层组织。实性畸胎瘤通常称畸胎瘤，含三个胚层。成人患者中，发病年龄较轻（和胸腺瘤比较）。二、生殖细胞肿瘤：畸胎瘤 2.成熟畸胎瘤 临床情况：无特殊。发生部位：前纵膈，以前纵膈中上部为多，下部亦可。二、生殖细胞肿瘤：畸胎瘤 2.成熟畸胎瘤 影像学表现：I.圆形或类圆形囊性、囊实性或实性肿块，形态规则；II.内有脂肪成分或钙化、骨化成分，具有定性诊断价值；III.特殊表现，自发破裂形成胸腔积液或肺内感染；二、生殖细胞肿瘤：畸胎瘤 3.未成熟畸胎瘤 临床特点：同成熟畸胎瘤。发生部位：同成熟畸胎瘤。2014/3/22 7 二、生殖细胞肿瘤：畸胎瘤 3.未成熟畸胎瘤 影像学表现：出现以下表现时要考虑未成熟畸胎瘤/恶性畸胎瘤 I.侵润性表现，包括形态不规则，周围脂肪消失，包绕大血管，侵犯胸壁、胸膜、心包等；II.远处转移；III.淋巴结增大；成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤。成熟囊性畸胎瘤*，囊壁有钙化。成熟囊性畸胎瘤 未成熟囊性畸胎瘤，与心包分界不清，包绕上腔静脉、肺动脉等。2014/3/22 8 未成熟囊性畸胎瘤*，前纵膈软组织肿块，和大血管分界消失。恶性畸胎瘤*，肿块侵犯胸壁，侵蚀肋骨。畸胎瘤破裂*，1个月后突发胸痛憋气，形成胸水。三、淋巴病变：淋巴瘤 1.概述：分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。2.临床情况：无特殊。三、淋巴病变：淋巴瘤 3.发生部位：纵隔内淋巴结。最易累及血管前和气管旁 4.影像学表现：直接征象：纵隔淋巴结增大，常融合成团或肿块。最易累及前纵膈上部。三、淋巴病变：淋巴瘤 4.影像学表现：其它征象：I.推压包绕大血管、气管、食管等周围结构；II.胸膜、心包等形成肿块、积液；III.侵犯邻近胸骨、肋骨形成骨质破坏；PET/CT对淋巴瘤治疗前分期和治疗后疗效判断有优势。2014/3/22 9 淋巴瘤。淋巴瘤*，19岁女性 淋巴瘤*，35岁女性 淋巴瘤*，35岁女性 淋巴瘤*淋巴瘤*，17岁女性 2014/3/22 10 前纵膈常见占位之间的鉴别诊断 1.恶性胸腺瘤和淋巴瘤 发病年龄：年龄较轻的更倾向淋巴瘤；病灶形态：偏向一侧的更倾向胸腺瘤；向两侧扩展的更倾向淋巴瘤；钙化：出现钙化，否定淋巴瘤的把握相当大；淋巴结：出现其它部位多发淋巴结增大者更倾向淋巴瘤；前纵膈常见占位之间的鉴别诊断 2.胸腺瘤和畸胎瘤 发病年龄：年龄较轻的更倾向畸胎瘤；囊性畸胎瘤和囊性胸腺瘤：壁厚的更倾向畸胎瘤 实性畸胎瘤（包括不成熟畸胎瘤/恶性畸胎瘤）和胸腺瘤：如果没有脂肪、钙化、骨化等，鉴别困难。前纵膈常见占位之间的鉴别诊断 3.淋巴瘤和畸胎瘤 囊性畸胎瘤和淋巴瘤囊变：基本没有“囊性淋巴瘤”，但淋巴瘤内可以有囊变。钙化：出现钙化，否定淋巴瘤的把握相当大；淋巴结：出现其它部位多发淋巴结增大者更倾向淋巴瘤；四、纵隔囊性病变 1.支气管囊肿 概述：前肠囊肿的一种，为支气管先天发育异常所致。临床情况：无特殊。四、纵隔囊性病变 1.支气管囊肿 发生部位：多数位于中纵膈，气管旁或肺门附近。少数位于后纵隔或心缘旁。影像学表现：I.典型：圆形薄壁水样密度。II.不典型：圆形软组织密度，或高于软组织密度，但增强扫描囊壁强化，内容物不强化。密度增高于囊液成分有关（含钙乳化物）。支气管囊肿 2014/3/22 11 支气管囊肿 位于后纵隔的支气管囊肿。四、纵隔囊性病变 2.心包囊肿 概述：为先天发育异常所致。临床情况：无特殊。四、纵隔囊性病变 2.心包囊肿 发生部位：多数前纵膈的胸膜横膈角区（心膈角区），右侧多见。影像学表现：圆形/类圆形、分叶状水样密度，无强化。心包囊肿*2014/3/22 12 心包囊肿*四、纵隔囊性病变 3.淋巴管瘤 概述：一般认为是先天异常，局部淋巴管阻塞或发育异常，淋巴回流受阻，造成淋巴管管腔扩张。根据管腔大小分为毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤和囊状淋巴管瘤。通常“淋巴管瘤”指囊状淋巴管瘤。临床情况：无特殊。四、纵隔囊性病变 3.淋巴管瘤 发生部位：前纵膈的上部，部分病灶从颈部延伸而来，比较有特点，后纵隔少见。影像学表现：囊性包块，和其它囊肿类似。淋巴管囊肿*，自颈部向下延伸 纵膈囊性病变鉴别诊断 1.各种纵膈囊肿的具体是什么性质的囊肿，影像学主要依据位置及比邻关系进行诊断。2.纵膈囊肿密度不典型时，有文献报道MRI有助于显示囊肿内是液体。3.临床无法具体定位时可诊断为纵膈囊肿。2014/3/22 13 五、神经源性肿瘤 1.概述 分类：包括如下几种 I.神经鞘瘤/神经纤维瘤 II.神经节细胞肿瘤（节细胞神经瘤/节细胞神经母细胞瘤）III.副神经节细胞肿瘤（副神经节瘤/嗜铬细胞瘤）以第一种比较常见，后两者少见。有良恶性之分 五、神经源性肿瘤 2.神经鞘瘤/神经纤维瘤 临床表现：无特殊。孤立性神经纤维瘤比神经纤维瘤病更常见。发生部位：后纵隔脊柱两侧为典型部位，不典型部位为脊柱前方。少数可出现在中纵膈等其他部位。五、神经源性肿瘤 2.神经鞘瘤/神经纤维瘤 影像表现：I.圆形或类圆形肿块，可以有囊变、钙化，有造影增强；II.对周围骨质形成压迫压迹，如果肿块导致椎间孔扩大或形成跨椎管内外的哑铃状肿块，对诊断非常有帮助；III.出现骨质破坏等侵犯性表现要考虑恶性可能。IV.MRI对椎管内情况显示理想。神经鞘瘤*，可见椎间孔扩大，肿瘤呈哑铃状 2014/3/22 14 第四节 少见纵隔占位举例 包括常见纵隔占位的少见表现和纵隔少见肿瘤或占位 手术病理结果：胸腺瘤 本例病灶较大且发生部位判断有困难。2014/3/22 15 节细胞神经瘤 1.后纵隔，脊柱两旁；2.平扫低密度（低于肌肉），增强强化不明显；3.可有沙粒样钙化；朱新进等，中国CT和MRI杂志2010,08(6)节细胞神经瘤 1.本例位于后纵隔，脊柱两旁；2.本例平扫密度偏低，增强强化不明显；3.本例平片类似实变或肺不张；手术病理结果：神经纤维瘤 1.本例病灶位置在脊柱前，甚至突入中纵膈区域，属于不太常见的部位。2.病灶本身密度、形态和常规神经源性肿瘤一致。2014/3/22 16 手术病理结果：神经纤维瘤 1.本例病灶位置完全在中纵膈区域，属于不典型的部位。2.病灶本身密度、形态和常规神经源性肿瘤一致。手术病理结果：胸腺癌 本例虽然病灶本身形态不太规则，但和大血管之间分界还算清晰，但病理诊断为胸腺癌，可见影像学上胸腺瘤和胸腺癌之间还是有一定的重叠。手术病理结果：囊性胸腺瘤 1.本例影像学学表现和囊肿一致，临床上无重症肌无力等。病理诊断为囊性胸腺瘤。2.囊性胸腺瘤比较少见。2014/3/22 17 手术病理结果：纵隔囊肿 本例和上一例比较类似，但病理诊断为纵膈囊肿。郭佑民等，纵隔影像诊断学，人民军医出版社，2008年 郭佑民等，纵隔影像诊断学，人民军医出版社，2008年 食道囊肿 1.中后纵隔，食道下段多见；2.儿童和青年人多见；3.食道造影呈外压改变，CT可见于食道关系密切。郭佑民等，纵隔影像诊断学，人民军医出版社，2008年 2014/3/22 18 郭佑民等，纵隔影像诊断学，人民军医出版社，2008年 Castleman病 1.有两种完全不同的组织学类型：透明血管型（90%）和浆细胞型（10%）；2.CT表现为纵膈肿块，透明血管型有非常明显的造影增强。可表现为侵润性生长。郭佑民等，纵隔影像诊断学，人民军医出版社，2008年 无功能性副神经节瘤 1.发生在纵膈者多位于主动脉根部以上的前上纵膈和后纵隔脊柱旁。2.CT增强明显强化。内可有囊变。郭佑民等，纵隔影像诊断学，人民军医出版社，2008年 胸腺类癌 1.为神经内分泌肿瘤；2.影像学无特异性；2014/3/22 19 纵隔淋巴结核 1.多见于儿童和青少年；2.常有肺内结核；3.纵隔内多发淋巴结增大或融合成团，钙化有一定意义，环形强化多见。总结 1.掌握纵隔常见占位病变的典型影像学表现。2.了解纵隔少见占位性病变的种类。谢谢 Thanks