小儿支气管镜检查及肺泡灌洗对内生性支气管异物的临床应用.pdf

1 2 2 J C l i n 0t o r h i n o 1 a r y n g o 1(C h i n a)，F e b 2 0 0 6，Vo l 2 O。小儿支气管镜检查及肺泡灌洗对 内生性 支气管异物的临床应用 王 智楠 徐 忠强 魏 幼华 陈平 余其 林 董 宗祈 摘要 目的：探讨&J L 支气管镜检查及支气管肺 泡灌 洗(B AL)对 内生性支气 管异物 临床 应用 的意义。方 法：3 3 7 例 x线胸片提示支气管肺炎并伴有一叶或二 叶肺气肿 和(或)肺不张。其 中 2 2例诊 断为重症肺炎 并发心 力 衰竭、呼吸衰竭。无异物呛咳史，全部病例首先用抗 生素 3 d无效且呼吸困难加重者，均 作支气管镜检及 B A L，在行 支气管镜检查排 除外 源性 异物 的同时随机以生理 盐水和阿奇霉 素(AZ M)进行 B A L，其 中 1 2 6 例 以生理盐水 行 B AI 为对照组，2 l 1 例 以 AZ M 行 B AL为 AZ M 组。对照组平均 年龄 3 0岁，AZ M 组平均年龄 3 1 岁。结果：支气管内生性脓栓 3 3 1 例，其中左侧肺 1 2 6例，右侧 1 7 8例，双侧 2 7例 性 质：黏液 脓性栓子 3 0 5例，奶 瓣栓子 4 例，塑型支气管炎的 白色膜状物 2 2例。A Z M 组 中痊 愈 1 7 2例(8 1 2 )，显 效 3 9例(1 8 8 )，总有效 率 1 0 0 。对照组 痊愈 9 9 例(7 8 6 )，显效 2 4例(1 9 0 )，总有效 率 9 7 6 。两 组经)f 检验 差异 无 统计 学意 义(P 0 0 5)。对照组平均住院 l 1 d，A Z M 组平均住 院 6 d，差异有统计学意义(P 0 0 5)。对 照 组 平 均 住 院 1 1 d，AZ M 组 平 均 住 院 6 d，差 异有 统计 学意 义(PO 0 5)。2 3 实验室检查结果 B AL F培 养 出金黄 色葡 萄球 菌，凝 固酶 阴性 葡 萄球 菌，肺 炎链 球 菌，绿脓 杆 菌，阴 沟肠 杆 菌，肺 炎 克雷伯菌，变形杆菌，大肠杆菌，共 2 5株，体外细菌 药 敏实 验 结 果 AZ M 对 之 较 敏 感。B AL F涂 片 检 查见革兰阳性球菌 6 5例，革兰 阴性杆菌 1 2例，真 菌 1 3例及 抗酸杆菌 2例。白色膜状物送病理 检 查：纤维素渗出、中性粒细胞。3 讨 论 塑型支气管炎即为 实用儿科学 中描述的内 生性气管支气管异物，其临床表现和肺部 x线放 射 检查 结果 差 异很 大，无 特 征 性 的 诊 断 标 准，主 要 视气道阻塞程度而定，可以呈双侧或单侧支气管堵 塞，可 以累及 局部 肺段 或肺 叶，也可 以广 泛性 堵塞。内生性堵塞物主要成分为黏液蛋白和纤维素混合，有 炎性 细胞 浸 润及脱 落上 皮细 胞，炎 性 细胞 主要 为 中性粒 细胞、淋 巴细胞。AZ M 为第 2 代 大 环 内酯 类 抗 生 素，因其 抗 菌 活性高、药代动力学性 质好、毒性不 良反应小等优 点、已成为临床抗感染 的一线药物。但将之应用于 小 儿 B AL治 疗小儿 肺 炎并肺 气肿 和(或)肺 不张 鲜 见 报道。由于4,J L 抵 抗 力 低 下，易 患 肺 部 感 染，并 因其支气管黏膜柔嫩，管腔相对狭小，加上 咳嗽功 能差，炎性 感染 引 起 的 黏膜 水 肿，炎 性 渗 出物 等 易 造 成 支 气 管 的 阻 塞，引 起 肺 气 肿 或 肺 不 张，而 以 0 3 岁 的婴 幼 儿 占多 数。本 研 究 资 料 中，0 3岁 在 对 照组 中 占 6 8 8 ，在 AZ M 组 中 占7 1 1 。在 临床表现为 咳吼，听诊肺部 哕音和一侧 呼吸音减 低。X线 胸 片 提 示 肺 炎 并 肺 气 肿 和(或)肺 不 张。即使异 物史 不 详 也 不 能 排 除支 气 管 异 物。支 气 管 镜 检查 有助 于 明确 诊 断，与 此 同 时行 B AL可 解 除 支气管的阻塞。B AL用 于成人肺 部疾 患的治疗，文献中报道用生理盐水加适量抗 生素、地塞米松、糜 蛋 白酶等 进 行 灌洗 以清 除 黏 液，消 除 炎 症，去 除 异 常沉 积物。婴幼 儿 宜 采 用 硬 质 支气 管 镜 作 检 查，因其中空易通气易供氧，将 2 mm 的双腔管通 过中空的支气管镜可以到达 3 4级支气管，即段 支气管、亚段 支气 管。支气管 镜 的多个 侧孔 与 呼吸 机给氧装置相连，在段支气管进行灌洗对氧分压没 维普资讯 http:/ 1 24 有 影 响，灌洗 是安 全 的。灌 洗后 应用 内镜 检查 有无 异物残 留。，部分患儿用电子纤维支气管镜检查可 深入 到 3 4级 支气管。我 们选 用 AZ M 进 行 B AL 也是 旨在解 除支 气管 阻塞 的 同时，能更 好 地 消除肺 部 炎症，促进 其 恢 复。AZ M 除 对 革 兰 阳 性 菌 及 厌 氧菌有 较好 的抗 菌作 用外，对革 兰 阴性菌 中 的流感 嗜血 杆菌有 很强 的抗菌 作用，对 某些 革兰 阴性 菌 如 大肠杆菌也有一定的抗菌作 用。我们 B AL F培养 的 细菌 包 括 金 黄 色 葡 萄 球 菌、凝 固酶 阴性 葡 萄球 菌、肺 炎链球 菌、绿 脓 杆菌、阴 沟 肠 杆菌、肺 炎 克 雷 伯菌、变形杆菌、大肠杆菌，体外药敏试验 AZ M 对 之均 敏 感。说 明 AZ M 对 肺 部 的感 染 是 有 效 的。这也 与 国外 文献 所 持 的关 于“A Z M 治疗 社 区获 得 性肺炎更为有效”的观点相一 致 。AZ M 在细胞 内、组 织 内尤其 是肺组 织 内浓度 高，血 半衰 期 长(3 5 5 2 h)，给药后组织 内有效浓 度可持续 3 7 d。同时 对 感 染 部 位 有 趋 向性 。这 一 特 点 对 一 次 B AL而能 较长 时间发 挥 治疗 作 用是 其 他 类 型抗 生 素所 不可企 及 的。另 外，经 过长 期 的临床 实践 和 深 入的药理研究，人们发现红霉素及其第 2代大环 内 酯类抗生素除具有抗菌作用外，还表现出较强的抗 炎活性，特别 是 弥散性 泛 细支气 管炎 和哮 喘 等呼 吸 道炎 症治疗 效 果显著，并可 缓解 咳嗽，咳 痰，哮喘 等 症状，且这 种疗 效与抗 菌 活性无 关。研究 证 实 与 白 细胞氧化物爆发、白细胞 的趋化作用、细胞因子的 产生 等 因素 紧密 相 关。国外 研究 表 明红 霉 素 及 其 第 2代大环 内酯 类抗生 素具 有 免疫 调节 作用，可 抑 制支气管上皮细胞表达 I L-6。国内学者 也提出：小儿 重症肺 炎 并 发 全 身 炎 症 反 应 综 合征(MO DS)者实际是 S AR S的表现，儿童肺炎支原体肺炎与成 人 的感染 差异 很 大，表 现 为重 症 多。转 为 慢 性 或 难 治性肺 炎或 闭 塞性毛 细支 气管炎 者 多，对 其发 病 机 制及治疗方面如免疫机制及相应的免疫调节治疗(大环 内酯 类)进 行 了有 益 的探 索。本 组 3 3 1例 小 儿支 气管肺 炎并 肺气肿 和(或)肺 不 张为重 症 肺炎，常规 的、系统 的抗生素 治 疗 效 果不 理 想，从行 B AL 的临 床资料 可 以 看 出，AZ M 组 较 对 照 组 更 快缓 解 J Cl i n 0t 0 r h i n 0 l a r y n g 0 l(Ch i n a)，Fe b 2 0 0 6，Vo l 2 0,No 3 症状，消除炎 症，缩 短 病 程。A Z M 行 B AL对 小儿 肺炎，尤其是并发有支气管阻塞导致肺气肿、肺不 张是一 种积 极有 效 的治疗方 法。本组术中发生气胸 3例的原因为麻醉过浅，患 儿发生躁动，经胸腔闭式引流等对症治疗，气胸消 失。2例患儿病史为反复咳嗽迁延 1年，X线胸片 肺气肿和肺不 张，支气管镜检查发现有 大量脓栓，虽然经取出脓栓行 B AL，终 因重症肺 炎并营养不 良，水电解质紊乱、心力衰竭、呼吸衰竭，经抢救无 效死亡。1 例 1 8 d新生儿肺炎治疗 7 d，X线胸片：右肺不张、右侧肺气肿并纵隔疝。虽然在右支气管 内取出大量的纤维素样 白膜，病理诊断为塑型支气 管炎，但终 因低 氧 血症(血 气 分 析：p H 7 2 6，P C O 9 3 k P a，P 02 9 0 k P a)经 抢 救 无 效 死 亡。因 此 对 于呼吸困难的重症肺炎应该及早行支气管镜手术，解除呼吸道梗 阻，以免 呼吸衰竭失掉手术最 佳时 间。通过支气管镜检查及病理组织学检查，明确塑 型支气管炎 的诊断。支气管镜检查及肺泡灌洗对 内生性 支气 管 异物具 有缩 短小 儿肺 炎病 程 的作 用，特 别 是因 呼吸道 梗阻并 发 心力 衰竭、呼 吸衰竭 患 儿 的治疗是有积极意义的。参考 文献 1 陆 国平 支气管肺泡灌洗在儿科 的应用 国外 医学儿科 学分册，1 9 9 7，2 4(1)：1 1 1 3 2 徐恩 明，徐忠强，王智楠，等 潜 窥镜在小 儿支 气管异物 取 出术 中的应用临床 耳鼻咽 喉科 杂志，2 0 0 3，1 7(8)：49 6 497 3 C0 n t 0 p 0 1 0 u s _ 1 0 a n n id i s D G，I o a n n i d i s J P，C h e w P，e t a 1 M e t a-a r a l ys i s of r a n do mi z e d c on t r o l l e d t r i a l s on t h e c o mpa r a t i v e e f f i c a e y an d s a f e t y of a z i t hr o my c i n a g ai ns t ot he r a n t i bi o t i c s f or l ower r e s pi r a t or y t r a c t i nf e c t i on sJ Ant i mi c r o b Che mot her，2 001，48：6 91 7 03 4 Ams d e n G W Adv a nc e d-g en e r a t i o n ma c r o l i de s：t i s s u e-d i r e c t e d a n t i b i o t i c s I n t J An t l mi c r o b Ag e n t s，2 0 0 1，1 8：Sl 1 1 5 5 扬永弘，刘 春峰 小儿 呼吸 系统 疾病 诊治进 展中国实 用儿科杂志，2 0 0 4，1 9(5)：2 6 1 2 6 3 (收 稿 日期：2 0 0 5 0 6 1 0)敬告作者 论 文 中能用 文字说 明的问题，尽 量不 用 图表。同一 数据 不 要 同 时用 图 或 表 表示。表 格 采用 三 横 线表，表 内数据要求同一指标有效位数一致。图表中的计量单位应采用量与单位相 比的形式。临床耳鼻咽喉科杂志 编辑部 维普资讯 http:/