下肢水肿病因和鉴别诊断.pdf

中国实用外科杂志 2010 年12 月 第 30 卷 第 12期讲 座文章编号：1005-2208（2010）12-1072-03下肢水肿病因和鉴别诊断刘长建中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】下肢水肿；病因；鉴别诊断Keywordlower extremity edema；etiologies；differential diagnoses组织间隙中液体郁积就会造成水肿，以下肢最常见，是许多不同疾病发展过程中的临床表现，也可能与药物治疗、生活环境和习惯有关（见表1）1。周围水肿是由于液体在血管、淋巴和组织间隙之间平衡失调，引起组织间隙液体容量增加所致。体内液体失衡主要有个原因：血浆渗透压下降、毛细血管通透性增加、毛细血管静水压增加和淋巴系统阻塞2-3。液体郁积后，激活肾素血管紧张素醛固酮系统和垂体后叶素，导致水钠潴留出现水肿。1诊断路经通过病史采集、体格检查、放射学和实验室检查，进行鉴别诊断能得到正确的病因诊断，为临床治疗提供依据。而下肢水肿的临床处理，首先应该针对重要器官系统功能不全或威胁生命的因素。1.1病史采集完整的病史内容包括：（1）发病情况，持续时间，缓慢出现还是突然发生。（2）病变部位，全身还是仅位于某一特定部位，一侧还是双侧肢体，上肢还是下肢。（3）病变特征，凹陷或非凹陷性水肿，痛疼和压痛，皮肤有无破损、增生和色泽变化。（4）伴随症状，体重增加和减少，有无呼吸困难或夜间呼吸困难。（5）加重因素，抬高肢体是否减轻，长时间坐或站立是否加重；饮食习惯是否摄盐过多，使用新药或改变剂量；外伤，卧床不起。（6）严重程度，能否行走，感到鞋、戒指、衣服或腰带变紧。1.2体格检查根据下肢水肿可能的病因，进行全面和仔细的体格检查。注意重要的阳性体征，如：颈静脉怒张，心脏扩大和杂音，肺部啰音，腹水和肝颈反流征等。详细的周围血管和皮肤检查，注意浅表静脉显露和怒张，动脉搏动减弱或消失，皮肤颜色、温度、溃疡和其他病变，以及感染或外伤的体征。观察上肢和下肢水肿是否同时存在，测量肢体周径。单侧肢体水肿者，应与对侧肢体比较，踝上尺寸变化1cm或小腿处2cm，就应该作进一步检查。此外，还应测量病人身高和体重的变化，通常体重增加10%以上，才会出现水肿4。下肢水肿表现为凹陷性和非凹陷性两种，其严重程度有多种分级方法。Wiese凹陷性水肿分级方法4：按压水肿部位5s，放松压迫后，观察皮肤恢复正常的时间，将凹陷性水肿分为四级。；I级30s，II级3059s，III级6089s，IV级90120s。非凹陷性水肿不能压陷，与组织纤维化或肌肉水肿等有关，常见于淋巴水肿、脂肪水肿、黏液水肿和晚期慢性心功能不全（CVI）。可测量肢体某一部位平面周径，来评估水肿的严重程度。淋巴水肿分级见表2。1.3辅助实验室检查大多数情况下，通过全面完整的病史和体格检查便可获得诊断，但在一些疾病，特别是病变早期、水肿较轻或周期性发作时，辅助检查对建立正确的诊断是有帮助的。心电图和胸部放射检查，全血计数、血液生化检查、甲状腺激素、尿液分析等，对评估基本的肾、肝、甲状腺功能和营养情况，以及排除心肺疾病时必须检查。对考虑慢性淋巴源性水肿时，可应用淋巴闪烁扫描检查淋巴管功能和结构。如不能确定或准备做外科手术治作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科，江苏南京210008E-mail：dr_表1常见下肢水肿的病因系统性：药物、心功能不全、肺动脉高压、肝硬化、肾病综合征、肥胖、妊娠、月经前水肿、特发性周期性水肿、黏液水肿、过敏反应、HIV、营养不良、饮食障碍、滥用利尿剂等局部性：CVI、DVT、血栓形成后综合征、旁路移植静脉切除、手术后水肿、外伤、筋膜室综合征、感染、静脉炎、蜂窝组织炎、局部变态反应、下腔静脉压迫、脂肪水肿、Charcot足等1072中国实用外科杂志 2010年 12 月 第 30 卷 第 12期疗的淋巴水肿病人，可行放射核素淋巴造影，但这种检查仅能了解静态淋巴管状态，而且是有创的，操作较困难，并有加重淋巴水肿的潜在危险。在中老年病人出现不可解释的下肢水肿时，不管是否有症状或体征，均应行超声心动图检查了解肺动脉压。有一些技术对判断特发性水肿是有用的，如：早晚测量体重、水负荷试验和体位试验等。CT和MRI能观察软组织影像结构变化和不同区域之间液体转移，有助于区别静脉水肿和淋巴水肿。超声波检查能准确地观察浅表和深层软组织变化，但不能提供更多的淋巴水肿的解剖结构信息。Duplex静脉超声可认为是检查静脉倒流、深静脉血栓部位和范围的最准确的无创性检查方法，但对腓肠肌静脉和髂静脉血栓形成检查时准确性较差。2常见病因的鉴别诊断2.1心源性水肿应该优先评估心脏的病因，因为这些情况可能威胁生命。心脏疾病诊断的临床预测因子包括：颈静脉压（JVP）水平、心动过速、呼吸困难、疲劳、体重增加、心绞痛、端坐呼吸、啰音或ECG变化5-6，以及超声心动图变化。特征是双侧、凹陷性水肿，如长期严重心功能不全者也可引起肢体水疱和糜烂性湿疹。2.2静脉源性水肿下肢深静脉血栓形成（DVT）和慢性静脉功能不全（CVI）是下肢水肿的最常见原因。收集病史时，应该注意DVT形成的危险因素：静脉血流缓慢、血管损伤和血液高凝。DVT常见体征包括，疼痛、触痛、水肿和红斑，通常是单侧性的，Homans征可能阳性，通过肢体duplex超声检查和血液D-dimer检查，一般可以确诊。CVI是年龄50岁以上水肿病人最常见的病因之一。CVI所致水肿是单侧或双侧凹陷性水肿，早期抬高肢体可消退，随着疾病发展，纤维化组织取代了正常组织，水肿也可转为非凹陷性，常伴有浅静脉曲张、肢体含铁血黄素郁积致色素沉着、，静脉郁积性皮炎和内踝上足靴区溃疡，而肢体疼痛较为少见7。2.3淋巴源性水肿淋巴水肿可以是单侧，也可以是双侧，有反复蜂窝组织炎发作倾向，随着疾病进展，组织进行性变硬，从凹陷性变为非凹陷性水肿，常伴有过度角化（皮肤增厚）和乳头状瘤病（鹅卵石样变和岩石样纹理）8。Stemmers征阳性是淋巴水肿的一个诊断体征，即第二趾基底皮肤折叠处增厚，因此不能上抬或上抬困难。继发性淋巴水肿是由于淋巴系统阻塞或损伤，常与肥胖、肿瘤、外科手术、损伤或淋巴丝虫病有关。由淋巴系统先天性畸形所致原发性淋巴水肿相对罕见。2.4脂肪水肿是一种脂肪代谢障碍的遗传疾病，常会误认为淋巴水肿或静脉水肿，其特征是从髋部至踝部脂肪不正常分布，大腿、小腿和臀部均匀增大，而足部、踝部和上身躯干部相对较少。这种疾病通常发生在青春期。Stemmers征阴性，组织是软的和橡胶样的，非凹陷性水肿，可有与擦伤一样的触痛。皮下脂肪过度增生可使淋巴回流缓慢，继发淋巴水肿，而静脉系统无明显变化。研究表明，肥胖、阻塞性睡眠暂停疾病、肺动脉高压和双侧肢体水肿有关联，过度肥胖病人双侧肢体水肿，可能是阻塞性睡眠暂停疾病的重要临床症状（表3）9。2.5药物源性水肿对每一下肢水肿的病人都应了解药物应用与水肿发生的相关信息，涉及药物的水肿常是双侧性的，发展缓慢。（1）抗高血压药物：许多治疗高血压的药表2淋巴水肿分级皮肤表现凹陷性皮肤增厚患肢抬高作用肢体功能运动I级II级III级IV级正常黄变色苔藓样变，黄变色，小血管可显露，早期角质样变伴小角质丘疹黄变色增加伴色素沉着，小囊泡渗出，角质丘疹，苔藓样变有有有（轻）无无轻增厚明显消失或明显减轻轻度减轻轻微无正常减小显著明显正常有些功能减弱有些功能减弱动丧失运动明显受损表3脂肪水肿、淋巴水肿和静脉水肿的鉴别要点发病部位凹陷性皮肤组织相容性脂肪水肿淋巴水肿静脉水肿触痛足部发生蜂窝组织炎溃疡肢体抬高对水肿的影响脂肪水肿淋巴水肿静脉水肿在青春期或其后不定根据病因在中后期双侧和对称的70%单侧单侧或双侧无有有正常增厚、角化、有疣、晚期皮肤纤维化糜烂、渗出、表皮脱落柔软、脂肪感生面团感、像明胶非常软特别在胫骨处中等无无有有无有，非常见有，常见无无有，很常见，在踝上无无有，很常见，特征性改善1073中国实用外科杂志 2010 年12 月 第 30 卷 第 12期物都会导致水肿，由于血管扩张作用，刺激肾素血管紧张素醛固酮系统，水钠潴留10。如：钙通道阻滞剂（CCBs）类药物，-肾上腺素阻滞剂，中枢-兴奋剂，以及周围-阻制剂，会加重水肿进展。使用CCBs的女性和老年病人，剂量增加或天气变暖时特别易引起水肿，白天加重，夜间平躺时改善。使用异搏定或地尔硫卓代替二氢吡啶CCBs可以减少周围水肿发展的危险性11。（2）降高血糖药物：噻唑烷二酮类（TZD）治疗高血糖也能引起水肿，发生水肿的危险性为3%5%，结合使用抗高血脂药，危险性随之增加，如结合使用胰岛素，水肿的发生率为13%16%12。出现水肿并不是中止使用这些药物的指征，但已知有心脏病的病人，在使用这些药物时应谨慎，发生急性失代偿心力衰竭时应停用药物13。（3）抗惊厥、抗焦虑药物：这些药物经常用于控制神经性疼痛，已知普加巴林和加巴喷丁会引起5%20%的病人水肿，特别是联合使用TZDs或心功能衰竭III-IV级的病人14。（4）非类固醇类抗炎药物（NSAIDs）：包括非选择性NSAISs和环丙烷氧化酶2（Cox-2）抑制剂，使用这些药物可能导致血压升高和水肿，对敏感病人会增加心衰竭的危险。这类药物中，甲氧萘酸和塞来考昔（Cox-2抑制剂）与其它NSAIDs相比较少引起水肿，但病人仍需仔细观察15。2.6特发性水肿病因尚不清楚，可能与毛细血管括约肌收缩降低导致毛细血管床参透增加，淋巴渗透性异常，抗利尿激素（ADH）水平上升，自由水排泄障碍有关。以绝经前妇女较为多见，此类病人可能伴有抑郁，或滥用泻药和利尿剂减少体重有关。往往表现为白天体重增加和晚间多尿，手部和面部浮肿。特发性水肿应该与月经前水肿相区别，后者在月经周期循环发生。2.7其他原因水肿下肢水肿常是某些疾病的临床表现之一，可通过下列症状和体征鉴别，如：（1）肾病综合征：凹陷性水肿，早晨较重，并出现眼睛周围浮肿，伴有蛋白尿、低白蛋白和高脂血症；（2）肝硬化：有腹水、黄疸、肝掌、蜘蛛痣和腹壁浅静脉怒张等体征；（3）甲状腺功能亢进或减退：胫前黏液水肿，发生在小腿前或后局部凹陷性水肿，严重者伴突眼；（4）先兆子痫：80%妊娠期妇女存在下肢水肿，常主诉下肢沉重、疼痛、夜间痉挛和感觉异常，出现全身水肿伴高血压。参 考 文 献1 Koo LW,Reedy S,Smith JK.Patient 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ObstetGynecol Reprod Biol,2006,129(1):3-8.（2010-08-25收稿）作者来信中国实用外科杂志 编辑部：由于笔者的疏忽，我们为贵刊2010年第30卷第9期撰写的 2010年结直肠癌诊治观点科学解读 一文，表1中出现错误（764页），第7版AJCC（2010）倒数第6行“Mx 远处转移无法评估”应该全部删除。我们对此深表歉意！作者：刘荫华 徐玲 姚宏伟1074