IVCF置入术治疗下肢深静脉血栓患者的护理.doc

IVCF置入术治疗下肢深静脉血栓患者的护理

江苏省盐城市第一人民医院骨科
邓璐

[摘要] 目的 探讨应用下腔静脉滤器置入术（IVCF）治疗下肢深静脉血栓患者的规范性护理措施。 方法 对30例应用IVCF置入术治疗下肢深静脉血栓患者进行前瞻性研究，对术前做好患者、药物、器械及导管室的准备工作，术中积极配合医生，严密观察病情、监测生命体征，术后患者的管理、并发症的预防、健康教育等方面总结出规范性的护理措施。结果 30例患者应用IVCF置入术治疗下肢深静脉血栓后，患肢周径差≤1-1.5cm，下肢静脉超声检查大部分血流畅通，下腔静脉滤器在位并张开完全。结论 术前充分准备，术中配合默契，术后患者全面管理，做好系统性与规范性的护理是IVCF置入术治疗下肢深静脉血栓患者成功的重要条件之一。

关键词 下肢深静脉血栓；IVCF置入术；护理

随着心脑血管疾病和血栓性疾病发病率的迅速增加，肺动脉栓塞的发病率亦在不断的增加[1]，而肺动脉栓塞的栓子75%－90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。为了预防或减少肺动脉栓塞的发生，我科于2010年01月—2012年12月应用IVCF置入术治疗下肢深静脉血栓患者30例，效果比较满意。现将有关资料报道如下：
１　资料和方法
１.１　临床资料　本组患者30例，男17例，女13例，年龄38—76岁，平均56.9岁；30例患者均有不同程度的患肢肿胀，患肢周径差≥2cm，站立和活动时患肢胀痛，活动受限，肌张力明显增高。术前均行下肢静脉超声检查确诊，均符合下肢深静脉血栓形成的临床诊断标准。其中累及右下肢8例，左下肢22例，发病时间最早1天，最长30天，平均7.1天。
１.２　治疗方法：IVCF置入，采用Seldinger技术，经健侧股静脉穿刺，行髂静脉、下腔静脉造影了解血栓形成的部位，确定双肾静脉开口及髂静脉分叉位置，尔后引入导丝，沿导丝置入5F专用长鞘管，将滤器的输送管经鞘管送入，将可回收滤器常规置入血栓近心端，置入肾静脉开口以下0.5—1.0cm，髂静脉分叉以上，滤器释放后拔除输送器，局部压迫10—15min，并加压包扎6小时。27例在腔静脉滤器置入术后遵医嘱给予NS20ml+尿激酶10u经患侧足背静脉泵入Q8h，连续7天，并定期监测凝血功能，随时调整剂量，为了提高病患区的药物浓度，我们在使用溶栓药物时采用患肢远端浅静脉给药，静脉穿刺成功后抬高患肢15—300[2] 并结扎患肢踝和膝关节稍上方以阻断浅静脉使药物向深静脉流入，以利药物向心回流，其他药物由健侧肢体给药。
2 结果：本组30例患者行IVCF置入术全部成功，滤器安放位置在肾静脉开口下方的下腔静脉中，下腔静脉滤器在位并张开完全，无1例发生滤器支脚折断及支脚穿过血管壁，无1例滤器塌陷，患肢大部分血流畅通，患者患肢周径差≤1-1.5cm，疼痛消失，住院期间患者未见出血等各种并发症。术后1月、3月、6月、9月、12月对患者进行随访，患者安置的下腔静脉滤器张开完全，未见滤器移位或倾斜。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 患者心理准备：向患者及家属做好解释工作，告知IVCF置入术的目的、方法和过程，并说明IVCF置入术治疗下肢深静脉血栓的有效性和必要性，介绍成功的病例以给患者及家属心理上的安慰，解除患者及家属的紧张情绪，使患者身心处于接受治疗的最佳状态；
3.1.2评估患者双下肢的栓塞平面：双下肢肿胀范围和肢体周经、双下肢和会阴部及腹股沟部肤色及温湿度及足背动脉搏动情况、浅静脉显露情况和血液回流方向、Homan征、Neuhof征、下肢软组织张力、髋及膝关节主动与被动活动的幅度，并与健侧比较；评估患者意识、瞳孔、生命体征、神经功能；
3.1.3指导患者采取治疗体位[3]：急性期患者为了控制水肿减轻疼痛，应绝对卧床休息10—14天，患侧下肢抬高20—300，远端稍高于近端，膝关节屈曲150，避免膝关节下放置软枕致过度屈髋而影响静脉回流，当肢体感觉疲劳时可更换体；
3.1.4一般护理：指导患者给予高纤维素、高蛋白、高维生素、低脂的饮食；保持床单元清洁干燥，注意患肢保暖，秋冬季节保持病室温度25C0,湿度50—60%；指导患者练习患侧下肢制动与床上正确使用便器的方法，切忌按摩与冷热敷患肢；避免腹内压增高因素如用力排便、咳嗽、深呼吸等；
3.1.5完善患者术前的各种检查：如多普勒超声血管检查、凝血全套、心电图、生化全套、血尿便常规等，患者腹股沟处皮肤备皮；
3.1.6药物与器械的准备：碘普罗胺注射液37g/100ml×1瓶、肝素1.25u/支×1支、NS 500ml×4瓶、利多卡因5ml/支×1支、M型造影短导丝（泰尔茂）×1根、造影导丝Cordis 5F×1根、可回收腔静脉滤器Cordis×1套、IKII鞘组（泰尔茂）×1组、连接管×1只、一次性介入包×1只、高压注射器×1只；
3.1.7给予患者右手腕佩带红色腕带；与患者家属签定特殊检查治疗同意书。
3.2 术中护理
3.2.1 仔细核对患者信息，安置体位；评估患者意识、瞳孔、生命体征、神经功能及患者双下肢栓塞平面情况并记录；给予心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，建立静脉通道（采用留置针并接三通管），配合麻醉；
3.2.2严格遵守无菌原则，配合铺无菌巾，快速准确的将所有介入器械物品递到无菌台上，协助医生进行造影检查及滤器的置放；
3.2.3密切观察患者的意识、瞳孔、心电监护仪所显示的各项指标、神经功能、肢体温度、末梢循环等应贯穿在手术全过程，及时发现异常情况；
3.2.4术毕检查患者全身情况、局部穿刺点与敷料、加压固定器位置情况并记录。
3.3术后护理
3.3.1 护理评估：IVCF置入术后将患者护送回病房重症监护室，病房护士应对患者进行护理评估并记录：（1）身体各器官功能情况：神志、瞳孔、生命体征、神经功能、全身皮肤等；（2）穿刺部位和穿刺侧肢体的情况：穿刺点有无渗血、血肿、皮肤破损、术侧肢体（温湿度、感觉、颜色、足背动脉搏动）；（3）穿刺局部加压固定器位置情况；（4）患者心理情况：有无焦虑、恐惧等异常情绪；
3.3.2双下肢护理：每天监测并记录患者双下肢的栓塞平面改善情况并与健侧比较；穿刺局部加压固定并穿刺肢体制动3小时，患肢抬高20—300，大小便及咳嗽时用手按压穿刺局部部位，必要时遵医嘱予镇静、止痛剂，随时观察穿刺部位有无渗血及血肿，询问患者下肢疼痛部位有无转移，以了解脱落栓子有无转移其他部位；指导患者病情允许下床活动时患肢需使用医用加压弹力袜；
3.3.3术后饮食指导：给予高纤维素、高蛋白、高维生素、低脂的饮食，禁食生冷硬过热及刺激性食物，禁止吸烟、饮酒对血管壁的刺激；指导患者术后饮水2000—3000ml/天，术后患者保持大便通畅；
3.3.4康复训练：指导患者主动做足趾的屈伸活动、踝泵运动及蹬腿运动，根据患者情况5次/天，10—15下 /次开始，循序渐进；
3.3.5抗凝溶栓治疗的护理：术后遵医嘱予尿激酶、低分子肝素、华法林等药物溶栓抗凝治疗；
3.3.5.1用药护理：由于用力震荡和室温下8小时可使配制的尿激酶活性降低[4]，因此药物要现配现用，防止降低疗效，同时使用微量泵，使药物准确而均匀的进入体内，有利于保持血药浓度[5]；输注过程中加强观察，防止药物外渗；
3.3.5.2疗效观察：经溶栓治疗后，下肢深静脉血栓得以溶解，血液回流障碍解除，下肢水肿缓解；故应每日测量并记录患肢周经，与术前及健肢对应平面周经比较，以评判疗效；
3.3.5.3药物不良反应的观察：在抗凝溶栓过程中，自发性出血是药物的主要不良反应，应密切观察全身皮肤、黏膜、牙龈有无出血点、淤斑，女患者注意有无阴道出血；有无持续性头痛、意识改变、视力模糊、恶心、呕吐；注意大小便颜色；定期监测凝血功能；
3.3.5.4使用溶栓药物患者清水漱口避免使用牙刷，使用抗凝药物患者宜使用软毛牙刷。
3.3.6并发症的预防与护理：
3.3.6.1肺栓塞：虽然下腔静脉滤器能阻挡栓子，但﹤3mm的血栓仍可通过滤网发生肺栓塞。因此，术后应严密观察患者生命体征，询问患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，床边备抢救药品与物品，必要时动脉血气分析、心肌酶谱、心电图、胸部CT等检查，指导患者改变体位要缓慢，避免突然大幅度的改变；
3.3.6.2滤器移位及脱落和下腔静脉梗阻：IVCF置入前应DSA显影肾静脉下端下腔静脉的长度与直径选择匹配的滤器型号；术后绝对卧床10—14天防止滤器移位；术后进行合理的抗凝治疗，预防滤器阻塞；定期腹部平片或腹部血管超声，观察滤器的位置；
3.3.6.3下腔静脉穿孔：术后严密观察生命体征、末梢循环、腹及背部疼痛、便血等，及时汇报医生。
3.3.7患者出院健康教育：
3.3.7.1 IVCF置入后，遵医嘱抗凝、溶拴等综合性治疗，对永久性滤器置入者，如无抗凝禁忌者，严格遵医嘱指导患者长期口服抗凝剂如华法林钠片，指导患者服用华法林半年以上，中途不得随意减量及停药，术后4周内每周复查凝血全套1次以便调整剂量，以后每月复查1次，使PT的INR值维持在2.0—3.0；告知患者有些药物及食物回影响华法林的药效，如菠菜、花菜、动物肝脏、花生等含维生素K的食物可降低药效，阿司匹林、二甲双胍等可增加抗凝，催眠药、避孕药等可降低抗凝作用，应避免使用；自我观察有无出血副作用：如皮下瘀斑瘀点、血尿、血便等，有异常及时就诊；
3.3.7.2患肢注意保暖，秋冬季保持室内250；出院后坚持穿医用弹力袜3—6个月；适当活动，多做下肢肌肉的功能锻炼，仰卧位时，可将患者抬高60—90°，并持续2-3min，再平放床上2-3min，如此反复5次，每日锻炼3回，有利于侧枝循环形成；平时卧床时尽可能抬高患肢；不可长时间保持同一体位，避免久立；
3.3.7.3饮食给予低盐、低脂、粗纤维、优质蛋白的食物，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等以降低血液粘稠度，禁烟酒；
3.3.7.4定期复诊，应分别在滤器置入后1月、3月、6月、9月、12月各随访一次，随访的主要内容为滤器形态、位置及IVCF的血流状况，可行多普勒超声或腹部CT检查，了解滤器位置情况。
3.3.8患者基础疾病的护理应贯穿在IVCF置入术治疗下肢深静脉血栓的全过程中。
4 体会
VCF置入术具有并发症少、损伤小、出血少、恢复快的优点，具有阻挡血流中3毫米以上的栓子进入肺动脉，又不影响静脉回流。通过对30例IVCF置入术治疗下肢深静脉血栓患者的护理研究，我们体会到：规范、有效的护理措施实施是IVCF置入术治疗下肢深静脉血栓患者成功的重要条件之一，同时减轻患者的痛苦和促进早日康复非常重要，提高了患者的生活质量。

参考文献：
1 王 辰. 肺动脉栓塞[M].北京：人民卫生出版社，2004：32１．336.
2 罗青，纪玉桂，黄丽华.神经外科患者下肢深静脉血栓形成的观察与护理[J].实用医学杂志2006.22（21）:2553.
3陈悦，李燕.下肢深静脉血栓形成的危险因素与预防护理[J],全科护理，2010.8（8）：2169.
4 王喜慧.下肢深静脉血栓患者放置下腔静脉滤器的护理[J],吉林医学人杂志，2008.29（8）：685.
5应莲琴，王慧，郑墩华.腔静脉滤器置入治疗下肢深静脉血栓的护理[J].护理与康复.2007.6(1):28.

促进下肢静脉回流的康复运动方法：【1】
1、 指导患者主动做足趾的屈伸活动、踝泵运动及蹬腿运动，根据病人情况5次/天，10-15下 /次开始，循序渐进。
2、 帮助患者由跟腱起自下而上地做比目鱼肌和腓肠肌的运动，5次/天，10-15分钟/次，定时更换体位，指导患者进行患肢肌肉收缩锻炼，以不疲劳为度。
3、 进行除患肢以外的 全身各关节的主动功能锻炼，3—5次/天，10-15分钟/次。
4、 鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，至少10次/天。
5、 根据病人病情鼓励病人早期离床活动。
文献参考：
1、杨淑萍，