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静脉炎及静脉外渗的相关知识
1　静脉炎 定义
　　静脉炎是由于物理、化学及感染等因素对血管内壁的刺激而导致血管壁的炎症表现。
2　临床表现
　　患者常主诉注射部位有热、痛、紧绷及胀感, 沿着注射部位的血管会产生条索状的红线, 触诊时有发热发硬的感觉。但此时输液速度可能不变、减慢或停止, 其取决于血栓形成与否, 与造成阻塞的情况。
3　静脉炎的分级
美国静脉输液协会IN S 的静脉输液护理操作标准：
0 无临床症状
1 穿刺部位有红斑, 伴有或无疼痛;
2 穿刺部位有红斑、疼痛, 伴有或无水肿;
3 穿刺部位有红斑、疼痛, 伴有或无水肿, 静脉条纹形成, 可触及索状物;
4 穿刺部位有红斑、疼痛, 伴有或无水肿, 静脉条纹形成, 可触及索状物, 长
度> 2. 5 cm (1 英寸) , 并有脓性渗出。
4　导致静脉炎发生的危险因素
主要有以下7 方面:
(1) 导管针的材质、长度与管径大小。
(2) 穿刺人员的操作技术不佳。
(3) 不适当的穿刺部位。
(4) 导管针留置时间过长。
(5) 固定方法不当。
(6) 输入液体的酸碱性太强或由于药物不相溶而造成沉淀。
(7) 患者的身体情况, 如年龄或疾病造成的血管壁脆弱。
5　静脉炎的分类
　　根据静脉炎的形成原因, 可分为机械性静脉炎、化学性静脉炎和细菌性静脉炎3 大类。
511　机械性静脉炎　  症状      穿刺静脉出现红,痛
通常导致机械性静脉炎有3 大主要原因:
(1) 不恰当的固定方法: 穿刺部位未固定牢靠, 造成针管的滑动。
(2) 选用的导管管径太粗: 导致血管壁受到刺激。
(3) 穿刺部位太接近关节处: 由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而发生炎症。
512　化学性静脉炎　症状  穿刺静脉顺走行方向发红,局部压痛
主要原因: 药物稀释不足、输液的酸碱度过高、溶液的浓度过高、留置针材质的差异性都是造成化学性静脉炎的原因。
513 细菌性静脉炎 症状 穿刺静脉出现红,肿,痛,静脉变硬.有时可见分泌物,严重可导致发热.
通常与消毒方法不正确、穿刺技术不佳、输液套管无菌状态的破坏、导管留置时间过长(通常> 72 h) 有关。
514 有些资料还分有.
血栓性静脉炎:
  成因       选用的导管材质过硬;导管固定不牢;导管型号不当;封管不当
  症状       穿刺静脉顺走行方向出现红,肿,热,痛.严重可导致静脉硬化
  处理       停止在此静脉输液.24小时内冷敷,24小时后局部湿热敷
  预防       熟练操作技术,提高一次穿刺成功率.进针速度与角度要适当,避免损伤静脉内膜.掌握封管技术
  拔针后静脉炎:
  成因      老年病人皮肤较松弛,留置时间长,拔针后针口未能及时复原(选用的导管材质过硬)
   症状       穿刺点出现红,痛,严重可见分泌物
   处理       对穿刺点进行消毒,包裹
   预防       选择材质柔软的导管;避免在关节部位穿刺;拔针后及时进行消毒,包裹,提醒病人要防水
6　静脉炎的预防措施
611　化学性静脉炎　
(1) 依据治疗的需要, 选择合适的静脉输液方式。
(2) 美国疾病控制预防中心(CDC) 与静脉输液协会( IN S) 建议使用聚氨酯或硅胶材质的导管针。若患者有过敏反应, 应更换不同材质的导管。
(3) 静脉输液人员应熟悉药物的pH 值、作用及安全稀释量, 并注意给药的具体方式及输液速度。根据IN S 的建议应将药物放在50～ 100m l 的5%葡萄糖溶液, 可降低静脉炎发生的概率。
612　机械性静脉炎　
(1) 选择合适的部位, 避免在关节部位放置留置针。
(2) 操作人员技术熟练, 避免穿刺后来回探测血管。
(3) 使用无菌包装的透明敷料固定留置针, 透明敷料的固定比传统的纱布加胶带的形式牢靠且安全。
613　细菌性静脉炎
(1) 外周留置针的每72～ 96 h 更换。
(2) 严格执行无菌操作原则, 临床上若只用胶带来固定静脉穿刺部位, 不符合无菌操作原则, 因胶带本身未消毒。
(3) 根据护理规范, 正压冲洗导管, 避免血块在导管内形成, 导致细菌滋生。
(4) 使用无菌包装的透明敷料, 防止外界细菌的侵入。若有污染、潮湿、卷边等现象需立即更换。
1 外渗的定义
静脉用药期间，药液从血管漏出进入血管周围组织。
2 外渗的临床表现
1) 疼痛：程度为中度或重度疼痛，性质通常为烧灼痛、刺痛。局部出现红、肿。穿刺管无回血。（并不是所有以上症状都出现）
2) 水疱：局部可出现水疱。
3) 皮肤发黑变硬：发黑变硬的皮肤下溃疡可能已经形成。
4) 当厚的表皮坏死时，创面苍白，毛细血管缺血，创面逐渐形成干黑色结痂。
5) 溃疡早期不明显，当损伤后的1-2周结痂脱落溃疡的空洞即表现出来。典型的溃疡为：基地面坏死的、黄色纤维坏死，周围为红色的边缘。
3 外渗的临床分级
a. 0级：没有临床表现。
b. 1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于1英寸（2.5厘米），皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
c. 2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径在1到6英寸之间（2.5-15厘米），皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
d. 3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于6英寸（ 15厘米），皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。
e. 4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色、有淤血肿胀，水肿范围最小处直径大于6英寸（ 15厘米） ，可凹性水肿，循环障碍，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。
4 外渗的危险因素（六个方面）
1．外渗的危险因素----病人
a、 婴幼儿——外渗常见的病人许多外渗发生于6个月以下的婴儿，严重外渗小儿多于成人，婴幼儿肢体固定困难， 外渗后，难以作出疼痛的表达，容易造成严重的外渗。
b、 老年人——行为失控导致注射针头容易移位。老年人的自身条件使痛感减低，反应迟钝。 皮肤松弛、静脉脆弱、全身状况衰老可增加外渗的可能，早期不易发现外渗，发现时较晚。
c、 无法沟通的病人——接受麻醉的病人、使用镇静剂或处于昏迷状态的病人、中风、瘫痪的病人出现外渗不适症状不能表达，只有通过严密监护检查发现。
2．外渗的危险因素----药液
发泡剂为：对组织有危害，如果进入周围组织，可引起组织损伤的溶液，包括化疗药，某些电解质溶液，放射照影对比媒介，血管加压素等。
发泡剂与非发泡剂的区别：就是药物外渗后是否引起组织坏死，例如氯化钠深处，一般不会引起组织坏死。
许多化疗药物外渗进入周围组织比血管中刺激性更强。
a、 发泡性药物：放线菌素D、柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春地新、诺维本、卡莫司汀、氮芥等。这些药物损伤大、后果严重。
b、 非发泡性药物分为：
1) 强刺激性：足叶已甙、顺铂、甲氮米胺、紫杉醇。
2) 中等刺激：甲胺喋呤、米托蒽醌。
3) 无刺激：门冬酰胺酶、博来霉素、卡泊、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、塞替派、巯嘌呤。
4) 易引起组织坏死的非化疗药物
5) 抗生素：氯霉素、庆大霉素、青霉素、万古霉素。
6) 电解质：氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾、碳酸氢钠。
7) 血管加压素：多巴胺、去甲肾上腺素。
8) 其它：氨茶碱、大于10%葡萄糖、安定、苯妥英、照影剂、静脉营养液。
3．外渗的危险因素----疾病
a. 癌症：反复接受化疗病人的静脉脆弱，难以穿刺。静脉穿刺部位与放疗部位相同时。避免这些部位静脉穿刺。发生外渗后，在其他部位再接受化疗可能会使原来外渗部位组织损伤加重。乳房根治术、腋窝手术、淋巴结清扫破坏了肢体循环，使血流减少，可使输液从静脉穿刺处渗出。
b. 外周血管疾病：动脉粥样硬化可使静脉血流减少，输液外渗。静脉血管组织弹性差的也容易。
c. Raynaud’s现象——动脉痉挛可影响外周循环，减低静脉血流。
d. 糖尿病——外渗时外周神经不能感受到疼痛，造成很严重的外渗。
e. 上腔静脉综合征——静脉压的升高导致静脉输液外渗的潜在危险。
f. 反复静脉注射及输液——可导致血栓性静脉炎，静脉通畅受限。
4．外渗的危险因素--技术
a. 没有经验，年资低的护士进行化疗操作。外渗发生率升高。
b. 晚夜班、未做到定时频繁巡视静脉通道时。
c. 护理人员知识缺乏，对化疗药的特性及使用方法缺乏了解。
d. 选用钢针。科研报道钢针外渗率是留置针的两倍。
e. 用敷料覆盖穿刺部位。影响观察。从而避免敷料覆盖。
f. 用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。所以也严格限制
g. 同一部位多次穿刺。
5．外渗的危险因素--部位
a. 选用了局部血管有病变（如：淋巴水肿、曾接受化疗）的肢体。
b. 外周静脉较中心静脉容易发生外渗。
c. 选用了有静脉炎的静脉，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。
d. 关节、皮下组织少的部位一旦外渗会造成严重损伤、降低关节功能。
5 外渗的治疗最重要的是预防，通过加强护士的培训，重视病人的宣教，
一 护士培训
二 相关药物知识的培训
三 病人宣教
四 管理制度 加强巡视
五 每班需详细床边交班。
6 输液外渗的治疗方法
1．热敷与冷敷
根据药物的特性进行热敷和冷敷，严重的外渗需要手术治疗。热敷：促进血管扩张，增加药物的分散及吸收，降低外渗局部的毒性。冷敷：导致血管收缩，外渗范围局限，使药物逐渐通过局部血管及淋巴系统而消散。除了长春碱类药物，对于细胞毒性和非细胞毒性发泡剂外渗冷敷比热敷更有效。湿热敷会导致组织浸软及坏死。
2．皮质类固醇
目的：降低炎性反应。使用方法：皮内或皮下注射。局部涂搽类固醇软膏。单独或结合其它药物治疗。具有抗炎作用，增进发泡剂外渗治疗效果。
3．解毒剂
外渗的治疗常用方法
迅速处理，准确及时的急救治疗有助于防止外渗损伤的加重。
分散稀释法：生理盐水、透明质酸酶。
             持续干热敷
             抬高患肢
局限中和法：如可能使用解毒剂，透明质酸酶，适用于氨茶碱、钙制剂、10％葡萄糖、肠外营养掖、含钾制剂、长春碱、长春新碱等。酚妥拉明适用于多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。
7  外渗处理的一般程序
a. 寻求富有观察和处理外渗经验的人员的帮助。
b. 带手套。
c. 停止输液、分离输液管，但不拔除原有静脉输液针/留置管。（保留留置管的重要性：有助于局部释放解毒剂，避免组织附加的损伤；有利解毒剂更直接接触局部外渗药物，最大发挥解毒作用。）
d. 用笔标记外渗面积。以后做对比。
e. 尽量从静脉留置针中抽吸残余药液和血液。
f. 注射等量的生理盐水来稀释外渗药液或注射2ML1500单位u透明质酸酶。从原留置针中注入解毒剂。
g. 拔除静脉留置针。处理注射器及容器防止有害生物进入容器中。
h. 电话通知医生。
i. 如可能抬高局部。减轻水肿，增加局部血液循环，促进外渗（infl.）药液吸收。
j. 避免局部受压。即使轻微的压力也会使发泡剂引起的外渗面积扩大。
k. 根据药物选择热敷或冷敷。
l. 观察记录。（住院病人至少48小时，门诊病人至少3天。）所有与渗出有关的情况都应该被记录在病人的病历中。
最严重外渗的治疗--手术
●当预防外渗溃疡治疗失败时，建议外科手术。
●对于面积大、剧痛的外渗早期手术有助于减轻组织坏死，以免影响皮下重要的神经、血管、肌肉。特别是手背发泡剂引起的外渗。
●一旦创面坏疽形成，需进行外科清创术。

多巴胺及多巴酚丁胺为血管收缩剂，在静点过程中即使没有外渗也可以导致沿血管出现发白等情况，外渗后使局部组织缺血甚至坏死，可选择两条静脉交替静滴，发生外渗后使用酚妥拉明等血管扩张剂湿敷或局封。
5%碳酸氢钠注射液为高渗溶液, 静脉输入碳酸氢钠后，二氧化碳在血管内积蓄，致使血管压力升高，血管扩张，导致穿刺部位的血管外渗，禁忌热敷，其呈弱碱性,局部加热后产生二氧化碳及碳酸钠,使水溶液呈强碱性反应,对血管刺激及组织损伤较大，外渗后可给予冷敷,使血管收缩,减少药物的吸收.可用50%硫酸镁溶液持续湿敷,6小时更换1次,间隔半小时,清洁皮肤后再继续湿敷.使药液经过皮肤、粘膜、肌肉及导管组织吸收并渗入局部组织中,舒张毛细血管和小动脉,改善局部循环,减轻水肿,增加局部抵抗力.药物中的镁离子可作用于运动神经末梢,使肌纤维膜兴奋性降低,还可作用于中枢神经,阻断病理性冲动,从而加强镇痛效果,但若湿冷敷时间过短(＜30 min)则达不到作用[1].另外,可局部注射等渗盐水或选用酚妥拉明局部封闭治疗,以稀释并阻止药物与组织细胞相结合.
钙外渗主要是细胞内溶酶体破裂释放出量水解酶引起的自溶改变，与机体死亡后的自溶机制相同，但不同的是坏死发生在活体内，坏死组织引起周围组织反应，如充血、出血，炎症反应等。肉眼观:坏死组织如范围较小;或即使坏死范围较大，在早期也难以辨认。一般而言，坏死组织混浊而无光泽，缺乏正常组织的弹性，无血管搏动，清创时无鲜血流出，失去正常的感觉和运动功能等。创面会逐渐变硬、发白，似骨样组织，表面析出白色的微小颗粒，沿钙剂外渗有报道可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，或用丹参注射液外敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷等。
脂肪乳外渗，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子，引起皮肤出血。在应激状态下出现高凝现象，血中脂肪乳糜和凝聚成10μm上的脂肪球（脂血症的微粒均＜1μm），在脂肪酶的作用下水解成甘油和游离的脂肪酸，后者具有损害血管内皮细胞等化学毒性作用。脂肪栓子阻塞，游离脂肪酸的毒性及创伤组织释放出血管活性物质，出现皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、水肿、坏死及纤维性变等。新鲜芦荟、50％硫酸镁联合如意金黄散外敷治疗脂肪乳外渗，也可用阿托品针剂涂于棉纱上，湿敷在患处；酒精擦试患处。喜辽妥软膏外涂
喜辽妥活性成分为多磺酸粘多糖，通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成，阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收，达到抗炎、止痛，从而降低静脉炎的发生。广泛用于浅表性静脉炎、静脉曲张性静脉炎、血栓性静脉炎、血肿等，抑制疤痕的形成和软化疤痕