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新生儿消化道出血的急救护理
仰礼萍作者单位： 南京医科大学第二附属医院东院 邮编：210003

仰礼萍：女，本科，副主任护师， 新生儿科护士长， 联系电话：[phone]

【摘要】 目的 探讨新生儿消化道出血的急救护理方法，进一步提高抢救护理水平。方法2007年6月至2011年6月，我科收治25例消化道出血的新生儿，入院后予保暖，畅通气道，快速输液、输血，冰盐水洗胃、胃内灌注凝血酶等止血措施，针对原发病及时做好对症处理，加强病情观察。结果 经过积极治疗和护理，22例患儿1-2天内停止出血，2例家属放弃治疗，自动出院，1例因多器官功能衰竭死亡。结论 及时发现新生儿消化道出血，给予迅速有效的止血治疗及认真细致的护理，是提高抢救成功率的关键。

【关键词】新生儿；消化道出血；急救护理

消化道出血是新生儿常见急症，也是新生儿危重症的合并症【1】,病因多为应激性溃疡，常发生于新生儿窒息、早产儿、重症感染、多器官功能衰竭等重症患儿。从新生儿体重和循环血量的关系来看，消化道出血时易发生失血性休克，若不及时救治，可导致死亡。及时发现新生儿消化道出血，给予迅速有效的止血治疗及认真细致的护理，是提高抢救成功率的关键。2007年6月至2011年6月，我科收治25例消化道出血的新生儿，经过抢救和处理，获得较满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料。选取2007年6月至2011年6月，我科收治25例消化道出血的新生儿。其中男15例，女10例，足月儿10 例，早产儿14例，过期产儿1例。原发病：新生儿重度窒息15例，新生儿败血症3例，新生儿自然出血症3例，颅内出血2例，新生儿肺炎1例，新生儿寒冷损伤综合征1例。出生体重＜1500g 2例，1500g-2499g 8例，≥2500g 15例。出血发生时间：生后1天7例，生后2天12例，生后3天6例。累积出血量＜30ml 12例，30-50ml 10例，50-120ml 3例。全部病例均有呕吐咖啡渣样液体或鲜血，或经鼻插入胃管抽出咖啡渣样液体或鲜红色液体，排柏油样便或暗红色血便，粪潜血试验阳性，部分患儿出现了周围循环衰竭的症状。
1.2 治疗方法。本组患儿均采用积极治疗原发病，纠正缺氧、酸中毒，合理输液，输血，补充血容量，抗感染，冰盐水洗胃、胃管内注入及全身运用止血药物等综合治疗措施。
1.3 结果。经过积极治疗和护理，22例患儿1-2天内停止出血，2例家属放弃治疗，自动出院，
1例因多器官功能衰竭死亡。
2.护理
2．1 保持呼吸道通畅 患儿取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部等重要脏器的血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止窒息和误咽；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物，血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。保持安静，尽量减少不必要的搬动，适当使用镇静剂。
2.2 维持正常的循环功能 建立两条以上输液通道，有计划输入止血药，电解质溶液，抗炎药物，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，控制感染。输液开始宜快，要求1-3小时内输入丢失量的1/3-1/4,待补足血容量后应密切观察,防止过快过多而发生急性肺水肿。及时做好血型鉴定和交叉配血试验，准备输血，输血量和速度，可根据出血的程度而定，严重出血的患儿立即输血10ml/kg,尽快纠正低血容量，以改善微循环，防止休克的发生。
2.3 遵医嘱应用止血药或执行止血措施
2.3.1． 冰盐水洗胃 新生儿洗胃选用新生儿专用硅胶鼻饲管，早产儿用6号胃管，足月儿用8号胃管。洗胃前先抽吸胃内容物，观察记录其性质、颜色、量。抽出鲜红色或暗红色液体，提示出血量较多，抽出咖啡渣样液体，提示出血量少。进行操作时，每次缓慢注入生理盐水20ml，至剩下2ml时，开始回抽，若回抽无胃液，轻轻转动胃管，改变体位，将注入的生理盐水抽出。在抽注洗胃液时，速度应缓慢，以免损伤胃黏膜而加重出血，并保持出入量平衡。洗胃过程中要注意患儿的面色、呼吸、心率变化，以防冷刺激引起呼吸暂停等不良反应。洗胃毕，留置胃管，观察出血情况。在上消化道出血期间，冰盐水洗胃，每日1次。一般准备4℃生理盐水100-200ml，直到洗出液清亮为止。冰盐水洗胃可使胃冷却，胃粘膜血管收缩，胃部血流量减少，排除血块，有利于胃壁肌肉收缩而止血，并通过抽出液量了解出血量。对反复呕血，出血量大，止血效果不明显的患儿可增加冰盐水洗胃的次数，每日2-3次，必要时用去甲肾上腺素加生理盐水配成0.005%的浓度胃内抽吸灌洗，去甲肾上腺素可使胃粘膜血管、胃壁小动脉、小静脉收缩而止血。
2.3.2 胃内灌注凝血酶 新鲜配制凝血酶100-200u+冷生理盐水5ml由胃管内注人胃内保留，每2-4小时1次，到出血停止。凝血酶为局部止血药，有促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，加速血液凝固的作用，并有激活凝血因子，促进上皮细胞增生作用。在给药前先用空针抽吸，观察胃管是否通畅，推药时要慢，观察患儿有无恶心呕吐，推完后用2-3ml生理盐水冲洗胃管，并将新生儿缓慢轻柔左右翻身2-3次，使药液与出血部位充分接触，促进止血。
2.3．3 静脉应用止血药 立止血：立止血0.5kU肌内注射,间隔1-2小时用0.5kU静脉滴注， 每日1次,根据出血情况,连用1-3天。H2受体拮抗剂：采用法莫替丁0.5mg/kg静脉注射,每12小时1次,待止血后改为每天给药1次,连用2d。质子泵抑制剂：奥美拉唑0.5-1mg/kg/d,静脉推注，每12小时1次,每次推注时间为3-5分钟。新生儿自然出血症的患儿同时给予Vitk1 1mg/kg/d 静脉推注,每日1次，连用5d 。
2.4.严密观察病情 密切观察生命体征，定时测量体温、心率、呼吸。观察患儿面色、口唇、皮肤颜色及眼结膜色泽，密切观察大便及呕吐物颜色和量。对血压过低、心率突然加快、体温不升者应给予高度警惕，及时报告医生。因为低血压、低体温或苍白伴心率快、气急常常是消化道出血的早期信号[2]。随时(一般隔0．5-1小时)抽取胃内容物，若抽取的胃内容物为咖啡渣样液体，说明胃内有出血或出血未止；若为鲜红色或暗红色液体，提示出血量较多；排出柏油样稀便且量多伴有全身软弱、哭声无力、皮肤黏膜苍白、心率快而心音无力、四肢末梢发冷等症状，说明有消化道大出血，应立即做好抗休克的抢救准备。记24小时出入量并注意周围循环及有无尿少、尿闭等情况。
2.5 积极治疗原发病 对酸中毒、休克者应迅速纠正；对重症感染者应及时应用有效抗生素；寒冷损伤综合征要及时复温，改善微循环；有呼吸衰竭、颅内高压、抽搐等应及时处理。根据患儿缺氧的程度，提供有效给氧方式，如头罩给氧，氧流量4-5L/min，鼻导管给氧，氧流量0.5-1L/min，使PaO2维持在8-12KPA，不宜过高，以防氧中毒。头罩或鼻导管给氧无者,PaO2增高不明显时可用持续气道正压（CPAP）给氧，严重病例气管插管，机械通气。
2.6 注意保暖，预防低体温 低体温可并发代谢紊乱、硬肿症和肺炎，也可以导致组织内
血流缓慢使组织灌流量不足引起缺血缺氧，因而应注意保暖。体温在36℃以下应及早置暖箱
中保暖，维持体温在37℃左右，但切忌应用热水袋和电热毯进行体表加温，以防心脑等重要
脏器的血流灌注进一步减少【3】
2.7 加强基础护理  迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物。呕血时，随时做好口腔护理，保持患儿的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖；便血后用温水轻擦患儿肛门部位，保持肛周清洁干燥，必要时涂鞣酸软膏，以防红臀的发生。
2.8 合理喂养，补充营养，防止再度出血 应激性溃疡患儿，尤其是早产儿应严格禁食，
否则可使消化道出血加重，并常诱发呕吐。禁食期间需静脉补充营养、液体，必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。待患儿出血症状消失，一般情况良好，大便潜血试验阴性时开始喂养。自胃管内先注入5%糖水3-5ml，2h回抽，如无咖啡样物或血水样物，则可给少量2：1稀奶，由稀到浓，逐渐过渡到全奶，奶量从3-5ml开始，视病情逐渐增加，防止奶量过多，而加重胃肠道负担。根据患儿吸吮、吞咽情况选择合适的喂养方式，经口喂养或鼻饲喂养，同时密切观察喂奶后患儿有无呕吐、呕血、腹胀及便血等情况。对重度窒息患儿及早产儿应延迟喂养，一般等到病情稳定，血气正常后再喂养。
3 讨论
当患儿因缺氧、窒息、感染等诱因而处于应激状态时，血流重新分布，新生儿在缺氧时非生命器官的血流灌注显著减少，尤以肠系膜上动脉血液动力学改变最明显，其舒张压末血流速度常降至0【4】。胃和十二指肠黏膜血管强烈收缩，血液灌注显著减少，黏膜缺血导致上皮细胞能量代谢障碍，黏膜屏障遭受破坏，胃腔中的H+逆扩散至黏膜组织中，以及应激反应致肾上腺皮质激素分泌亢进，胃壁细胞或主细胞分泌胃酸及胃蛋白酶一胃黏膜的攻击因子增多，加上在缺血一再灌注时产生大量的自由基【5】，均可导致消化道粘膜缺血、水肿、糜烂、出血，从而发生应激性溃疡，且缺氧越严重，其黏膜损伤程度就越重。新生儿疾病并发消化道出血时，常提示病情严重或恶化。
新生儿血容量与体重的比值为10%，新生儿失血20～30ml就相当于成人失血450～550ml【6】。因此，上消化道出血的新生儿，应及早采用冰盐水洗胃，胃管内注人凝血酶等止血措施来达到快速止血目的。迅速建立静脉通道，快速输液、输血，纠正低血容量，维持正常循环功能。注意保温。一旦出血停止应及早开始谨慎喂养，以保证胃肠道结构与功能的发育及其完整性。
因此，对有重度窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、严重感染等高危新生儿，应严密监测病情变化，早期预防，积极采取上述综合性护理措施，减少新生儿消化道出血的发生，提高新生儿消化道出血临床抢救成功率。

参考文献

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【2】 徐云.新生儿消化道出血的止血效果观察与护理【J】. 实用临床医药杂志，2009，5（7）：14-15.
【3】张小兰，周琼．新生儿休克的监测与护理【J】。内蒙古中医药，2010,3：173-174.
【4】李惠卿，蔡荣英，汤舜銮．新生儿消化道出血的原因分析及护理对策【J】．河北医药，2006，28(8)：77l-772．
【5】赵祥文．儿科急诊医学【M】．2版．北京：人民卫生出版社．200l：43—47．
【6】梁建红，黎小燕，江秀珍，等. 新生儿消化道出血的原因分析及护理. 国际医药卫生导报,2009,15(9):96-97.

作者：仰礼萍，女，本科，副主任护师， 新生儿科护士长
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