急性脑卒中并发神经源性肺水肿的急救与护理.doc

急性脑卒中并发神经源性肺水肿的急救与护理

【摘要】：目的：研究急性脑卒中并发神经源性肺水肿的急救与护理方法，提升患者生命存活率。方法：对在我院接受治疗的急性脑卒中并发神经源性肺水肿患者38例实施急救措施（实验组），使用血管扩张药物、脱水剂、利尿剂，并使用糖皮质激素配合氧疗，及时将患者的气管切开，确保患者呼吸畅通。同时选择正确的体位，在强化基础护理之上实施科学的营养支持。并选择38例神经源性肺水肿患者作为对照（对照组），该组患者只实施了常规的治疗与护理。结果：本组38例患者中有12例患者存活，26例患者死亡，本组患者的病死率为68.42%，显著低于对照组的84.21%，（p<0.05）。结论：早期的诊断，及时正确的急救措施和科学的护理是急性脑卒中并发神经源性肺水肿抢救成功的关键。
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神经源性肺水肿是患者在存在原发性肾、肺、心疾病的前提下，由于中枢神经系统受到损伤而引起的突发性的颅内压上升造成的急性肺水肿，是非常严重的颅内疾病并发症之一，急性脑卒中后发生率较高，具有病死率高、治疗难度大、起病急等特点【1】。因此如果该疾病如果不能得到及时、有效的治疗，患者将会很快死亡。为了能够促进急性脑卒中并发神经源性肺水肿患者的生存率提升，本文通过2012年6月-2015年6月期间在我院接受治疗的38例急性脑卒中并发神经源性肺水肿患者，对该疾病的临床急救措施和护理方法进行了深入的分析，具体情况如下文所示：
1. 临床资料与方法
1.1临床资料：选取2012年6月-2015年6月期间在我院接受治疗的急性脑卒中并发神经源性肺水肿患者38例作为研究对象，本组患者中共有女性患者13例，共有男性患者25例，本组患者的年龄在43岁-76岁之间，患者的平均年龄为（62.05±8.01）岁。并选择38例神经源性肺水肿患者作为对照（对照组），本组患者中共有女性患者15例，共有男性患者23例，本组患者的年龄在41岁-75岁之间，患者的平均年龄为（63.15±7.98）岁。所有患者均是住院治疗的患者，均实施头颅CT检查与MRI后确诊，病后患者发生肺水肿的时间在2h-5d之间。
1.2诊断依据：a、被确诊为急性脑卒中；b、不存在原发性的肾、心、肺疾病；c、患者突发呼吸困难，并且咳出泡沫状的粉红色痰，有三凹征，发绀、咳痰；d、患者血压升高；e、双肺存在哮鸣音或者广泛性的湿罗音；f、胸部X线片显示肺部纹路模糊、增粗、且增多，有典型的肺内斑片阴影和蝴蝶状阴影；g、进行气血分析存在不同水平的PCO2升高与PO2降低；h、均配出输液过速、过量所引起的左心衰竭【2】。
1.2急救与护理方法：
对照组的患者实施常规的治疗与护理，实验组的患者实施下列急救措施与护理：
1.2.1体位：将床头抬高约30度左右，注意不要扭曲患者的头颈部，确保患者的脑静脉回流畅通，以此促进患者的脑脊液循环，除此之外还能达到增加功能残气量与改善患者氧合作用的效果。对患者进行缓慢翻身，在翻身的过程中以及翻身以后，都必须确保患者的颈部位于中线中立位，来维持静脉回流，达到降低患者颅内压的效果。需要注意的是应当禁止患者屈胯幅度大于90度，这样会增加患者的腹腔压力，防止发生静脉回流【3】。
1.2.2 呼吸道处理：将患者鼻口内存在的呕吐物与分泌物及时进行清理，并尽早将患者气管切开，及时实施吸痰操作，需要特别注意的是吸痰的动作应当轻柔，以此降低对患者呼吸道的损伤，每次吸痰的时间应当在15s以内。如果患者的痰液较多，不能一次吸净时，应当将吸痰与吸氧交替进行，每次的间隔时间在3min-5min以上【4】。在50ml的生理盐水中加入30mg的沐舒坦，进行雾化吸入，每天治疗2次，促进痰液稀释，为气管切开护理做好准备。
1.2.3 吸氧治疗：使用高流量的面罩进行吸氧，应用含量为30%-50%的酒精进行湿化，达到降低患者肺泡中泡沫表面张力的效果。从而让痰液能够容易被咳出，能够让气体顺利进入到肺泡中交换。在完成了上述处理以后，如果患者的PaO2仍然处于60
mmHg以下，应当食用呼吸机中的呼吸末正通气的模式给氧。在治疗的过程中注意时刻监测患者的血气，防止由于长时间的进行高浓度给氧，发生氧中毒，从而加重肺水肿。由于肺水肿的高碳酸血症和低氧血症会导致患者的脑血管发生扩张，进而会增加患者的颅内压，最终形成肺水肿-脑水肿-肺水肿恶性循环，严重影响临床治疗效果。
1.2.5 降低颅内压：及时建立静脉通路，浓度为20%的甘露醇250mml，每间隔6h使用一次，每次使用20mg的呋塞米，和甘露醇进行交替应用，快速的降低患者的颅内压。静脉输注地塞米松，应用剂量为每天在10mg-15mg之间，降低患者的毛细血管的通透性，辅助的治疗肺水肿与脑水肿。对于心动过速的患者，应当选择静脉输注0.2mg-0.4mg的西地兰，以此来增加患者的心肌收缩能力。使用10mg的酚妥拉明进行静脉滴注，以此促进患者血管扩张，改善患者微循环，达到降低患者肺循环负荷。降低并发症的发生率，包含中枢性高热、应激性溃疡、循环衰竭、肺部感染、水电解质失衡，需要注意的是应当严格的控制输液的速度和输液量。
1.2.6 病情观察:所有患者均入住NCU病房中，均进行24h不间断的心电监护，注意严密观察血氧饱和度、血压情况，时刻注意患者生命体征、瞳孔变化情况和医师情况。抽取患者适量血液进行血气分析，并注意观察患者水、电解质和酸碱平衡情况，根据检验所得到的结果，对患者及时采取纠正措施。如果患者突然出现不明原因的呼吸急促、咳嗽以及心率骤增、咳嗽、血压升高以及双肺罗英等情况，必须及时将该情况告知主治医师，并积极配合完成抢救工作。
1.2.7 营养支持：在早期管饲高热量、高蛋白、高维生素，具有丰富的营养且容易消化的食物。注意控制患者盐分与水分的摄入量，并做好鼻饲管道护理。注重营养支持，来提升患者的机体免疫力。
1.2.8 强化基础护理：确保患者居住环境整洁、干净，及时更换患者的床单、被褥，病房注意消毒，通风；另一方面，应做好患者会阴部、口腔部位的护理，每天2次。并协助患者完成翻身操作，进行拍背，每间隔1h-2h一次，注意拍背的顺序应当由下而上，从外而内，注意对患者受压部位的皮肤进行按摩，促进患者受压部位的血液循环，避免发生褥疮、压疮，促进患者康复。
2. 结果
实验组38例患者，有12例患者经过1h-4h的治疗与护理后水肿症状消退，有26例患者经急救与护理后无效死亡，其中死于肺水肿的患者有16例，死于中枢性呼吸衰竭或脑疝的患者有10例，本组患者的死亡率为68.42%。对照组 38例患者中，有32例患者死亡，对照组患者的死亡率为84.21%。在死亡率方面实验组显著低于对照组（p<0.05）。详细数据如下表所示：
组别
例数
有效（%）
死亡（%）
实验组
38
12（31.58）
26（68.42）
对照组
38
6（15.79）
32（84.21）
X2

6.8969
6.8969
p

0.0086
0.0086

3. 讨论
3.1 神经源性肺水肿发病情况
神经源性肺水肿多发生在脑肿瘤、颅脑外伤和急性脑血管等非常严重的颅内病变，在临床中由于颅脑外伤所引发的神经源性肺水肿最为普遍。神经源性肺水肿的实际发生率远远超出临床检出率，相关因素有：发病急、病情进展快，患者多在短时间内死亡或者缓解，临床诊断该疾病主要以泡沫状的血性痰为主，但是有部分患者的肺水肿的程度较轻，临床没有表现出血性泡沫痰，患者往往处于昏迷状态，不存在呼吸困难疾病史，部分患者的肺水肿程度不重，因此容易被中枢神经系统的相关症状掩盖，因此大部分的神经源性肺水肿不易被检出。
3.2 神经源性肺水肿的发病机制
目前神经源性肺水肿的发病机制尚不明确，现有的观点主要有两种：a、认为颅内压的迅速上升，导致脑血流的灌注显著降低，交感神经兴奋发放冲动，从而释放出大量的茶酚胺，导致患者的全身血管收缩，动脉压短时间内升高，加重左心符合，降低左心收缩力，肺静脉压上升，肺毛细血管压力增大，肺容量增加，最终导致肺泡上皮细胞与毛细血管内皮细胞被损伤，同时体内血管活性物质被大量的释放，增加血管通透性，血浆外渗，进而形成肺水肿；b、认为颅内压升高会导致交感神经兴奋，进而导致茶酚胺浓度上升，直接用于肺血管床，导致肺动脉压增加，因此会导致神经源性肺水肿。两种观点均认为存在着大量的交感神经冲动，因此直接或者间接的痛下丘脑功能存在一定的关系，尤其是下丘脑的头端侧脑室周围和视前区。
3.3 神经源性肺水肿的临床特点
神经源性肺水肿的起病急，且病情发展非常迅速，48h发病的患者共有29例，占本组患者的76.32%，且大量的临床实践表明起病的速度和患者的损害程度成正比。该疾病临床治疗困难，且预后性较差，病死率较高，本组患者的病死率达到了68.42%。大部分患者在就诊时已经处于昏迷状态，因此不存在肺水肿的早期症状，例如焦虑不安、咳嗽、发绀以及血性泡沫状痰等，且严重的肺水肿会将原发疾病掩盖，因此误诊率较高，尤其是存在意识障碍的蛛网膜下腔出血的患者。所以在进行临床诊断时，意识障碍且存在肺水肿的患者，应考虑神经源性肺水肿可能，必要时应当实施MRI、CT以及腰椎穿刺等检查。
3.4 神经源性肺水肿的治疗原则
一旦确诊为是神经源性肺水肿，必须立即进行救治，抢救神经源性肺水肿应当遵循以下几点原则：a，病因治疗，迅速降低患者的颅内压，加大首剂脱水剂的剂量，必要情况可事实开颅减压；b、一旦发生神经源性肺水肿，应大剂量的联合使用脱水药物，降低患者颅压，避免由于颅内高压引起下丘脑功能紊乱，进而发生病理生理变化；c、进行缺氧纠正时，必须保证患者呼吸道畅通，尽早实施气管切开操作，吸入纯氧或者高浓度的氧；d、改善患者的心脏功能，提升患者心机收缩力；e、短程使用大量的糖皮质激素，将毛细血管通透性减低；f、积极预防并发症，包含水电解质平衡、循环衰竭、肺部感染、应激性溃疡等；g、注重呼吸道护理，避免患者窒息。
综上所述，神经源性肺水肿是最严重急性脑卒中并发症，临床死亡率高，治疗难度大，早期诊断，及时正确的急救措施和科学的护理是抢救成功的关键。
参考文献：
[1]赵桂森,刘洪丽,董宏等.血管外肺水指数在急性脑梗死并发神经源性肺水肿(NEP)患者中的动态监测及临床应用[J].卒中与神经疾病,2015,22(6):335-338. [2]李新满,高荣祥.出血性脑卒中致急性神经源性肺水肿63例临床分析[J].中国乡村医药,2007,14(5):19-20.
[3]赵春水.脑出血致神经源性肺水肿26例临床分析[J].山东医药,2004,44(1):5.
[4]宋朝晖,张秋风.重症脑卒中并发神经源性肺水肿临床观察[J].基层医学论坛,2007,11(16):688.