产后出血病人的护理病历.doc

产后出血病人的护理病历

产妇，张瑜，女，33岁，汉族，农民，初中文化，。籍贯四川通江。
主因孕足月第二胎产后两小时，阴道大量出血半小时，于2013年8月25日11:55由当地卫生院转入本科。产妇神志清楚，面色苍白，四肢无力，呼吸平稳。脉快律齐，听诊心肺无异常，查体合作，宫底脐上三指，子宫收缩欠佳。按摩子宫，有大量暗红色血液及血块混合物流出约500ml，立即建立两条静脉通路．以补充血容量，同时用缩宫素，促进子宫收缩，并遵医嘱采集血标本。
既往生产史：人工流产一次，足月产一次．末次生产史2004年，无异常分娩史。
过敏史：无药敏史。
家族史:家族中无高血压及糖尿病史
既往史：产妇既往身体健康无手术及外伤史。
身体评估：T36℃,P120次／分,Rz0次／分,BP90／’60mmHg,心肺无异常子富收缩欠佳，面色苍白，脉快律齐。
心理社会评估：发生产后出血后产妇和家属非常恐惧，担心产妇的安危。其次由于产妇家庭经济状况一般，担心给家庭带来较大的经济负担。
辅助检查：血常规：血红蛋白6．8／L．血小板110+109g/L,凝血功能检查：PTll．3 PTRl05．2 INR0．98 FlB2．70 APTT26．5 TTl4.
诊断：1．宫内孕足月第二胎产后2．产后出血。
1 护理诊断和护理目标
I.1 组织灌流量改变的危险：与阴道大量出血不能及时补充，体内灌流量减少有关
客观资料：产妇面色苍白，脉快律齐，引导大量出血(具体出血量不详)．
护理目标：产妇血容量尽快补充．血压、脉搏、尿量正常。
1.2有感染的危险：与出血过多，贫血致抵抗力降低有关。
客观资料 阴道大量出血，血红蛋白6．8g／L。
主观资料 产妇面色苍白，四肢无力，身体虚弱。
护理目标：产妇不出现感染的症状。
1.3 疲乏，与失血性贫血，产后体质虚弱有关。
客观资料：血红蛋白6，8g／L．
主观资料：产妇面色苍白，四肢无力，身体虚弱。
1.4 恐惧：与阴道大量出血，有死亡逼迫的压迫感有关。
主观资料：产妇四肢无力．表情恐慌说话无力。
护理目标，产妇主诉心理生理上的舒适感增加。
1.5自理能力下降：与产后体质虚弱有关。
主观资料：大量阴道出血，产妇四肢无力，
护理目标：产妇基本生活自理。
2 护理措施和一般护理 不力
2.1 一般护理
2.1.l 保持璃室安静+温湿度适宜，按时通风，瑕制探视。
2.1.2 体息与活动：注意卧床休息。适当活动避免劳累．
2.1.3 根据病情变化遵医嘱给予氧气吸入．
2,1.4 饮食：高营养易消化饮食，少食多餐，多食富含铁、蛋白质、维生素的食物如瘦肉、鸡蛋、绿色蔬菜、水果等。
2.1.5 病情观察察：密切观察生命体征．子宫收缩及阴道流血情况，注意保暖。观察产妇有无感染征象，有异常及时配合医生处理。
2.2 针对出血原因纠正失血性休克，控制感染。
2.2.l对子宫收缩发力引起的出血采取以下措施：
2.2.1按摩子宫：单手按摩子宫法和双手按摩子宫法。单手按摩子宫：术者一手置于产妇腹部触摸子宫底都。拇指在子宫前壁，其余四指在乎宫后壁有节律的按摩并圧迫宫底。促进子宫收缩，是最常用的方法。双手按摩子宫：术者一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部有节律的按摩子宫，同时问断的用力挤压子宫，使存积在子宫腔内的血块及时排除。
2.2.2 应用缩宫素：缩宫素l0u加入0.9％氯化钠500ml静滴，必要时缩宫素10u宫体注射。应用缩宫素效果不佳时，按医嘱给予米索前列醇200ug舌下含服，或卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹隆。
2.2.3 经上诉治疗仍无效者，可行宫腔砂条填塞法：用无藏菌纱条填塞宫腔，有明显局部止血的作用。方法为：助手在腹部固定宫底，术者用卵圆钳将无菌不脱脂纱布填塞宫腔。由宫底自内向外填紧宫腔压迫止血。24小时后取出纱条，取出前应先肌注或静滴缩宫素，井给与抗生紊控制感染。若宫腔填塞不紧，留有空隙，可造成隐性出血。因此宫腔填塞纱布后，应密切观察产妇生命体征，宫底高度及阴道出血等情况．
2.2.4 若抢救无效危机产妇生命时，立即行子宫全切或子宫次全切除术，以挽救产妇生命
2.2.5 失血性休克的护理：对产后出血的产妇应及早建立静脉通路补充血容量，针对出血原因进行止血治疗。提供安静的环境：保持平卧；吸氧；保暧；应用纠正酸中毒，提升血圧，改善心、肾功能等药物；严密观察产妇意识状态、皮肤颜色、生命体征、尿量、子宫收缩、阴道出血及会阴情况；按医嘱应用抗生素控制感染。需要时输血治疗。
2.3 心理护理：产后出血后产妇抵抗力抵下，体质虚弱。应主动关心产妇，使其增加安全感。教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心感受，帮助其走出心理阴影．树立信心，积极配合治疗。
2.4 基础护理：产妇体质虚弱加上大量出血，生活出理有困难。要协助生活护理，做好三短六洁，每天热水泡脚。
2.5 健康指导：产后24小时后仍需观察有无感染症状，有异常及时通知医生，及时处理。早期哺乳，减少阴道出血量。督促产妇及早排空膀胱，以兔影响子宫收缩致产后出血。及时复查血常规、妇科比超。产褥期注意个人卫生，禁盆浴，性生活。
3 护理评价
3 .1 产妇没有出现失血住休克的临床表现，无心慌、出冷汗、脉细数及血压下降。
3.2 产妇没有感染，体温正常，白细胞数正常，恶露正常。伤口无脓性分泌物。
3.3 产妇疲劳感减轻，生活能自理．血红蛋白恢复正常：
3.4 产妇生理、心理上的舒适感加强，亲子互动增加。