流行病实习课1.doc

队列研究

归因危险度 AR
吸烟者肺癌的死亡率=0.57‰，非吸烟者肺癌的死亡率=0.07‰，
那么AR=0.57-0.07=0.50‰,表示吸烟者中由于吸烟所致的肺癌死亡率为0.50‰。

归因危险度百分比 AR%
吸烟者肺癌的死亡率=0.57‰，非吸烟者肺癌的死亡率=0.07‰，那么AR%=0.50/0.57 = 88%。表明吸烟者中88%肺癌的死亡是由于吸烟引起的。

人群归因危险度百分比 PAR%
例如有关吸烟与心血管疾病的一个前瞻性研究结果发现，吸烟者的RR=1.7，而人群吸烟者的比例（Pe）为55%，那么PAR%=27.8%。这表明人群中27.8%的心血管疾病患者是由于吸烟所致，如果完全控制吸烟之后，人群中的心血管疾病发病将下降27.8%。

习题
1、该研究是历史性队列研究
2、与病例对照研究比较，主要区别是对暴露与其引起的后发病的观察时间顺序不同，历史性队列研究的观察的方向为从因至果，而病例对照研究的观察的方向为从果究因。

1、该研究是前瞻性队列研究，与“课题一”比较，两者的相同点均是在靶人群中抽取一个样本，按目前或过去某个时期内是否暴露于所研究的疑似病因（暴露）或其不同的水平而将研究对象分成不同的组，观察比较各组某病的发病率或死亡率，用以研究暴露和与之相连的后发病或死亡危险的关联。
2、 两者的基本区别在于研究的起点不同。前瞻性队列研究是对研究对象从研究开始时追踪到将来，历史性队列研究是从过去追踪到现在。

1、
①U检验结果可知，暴露组肺癌的死亡率高于对照组（P<0.05 ）；
②RR=53.26/24.88=2.14，结合其95%CI(1.0695~ 4.2815)可认为暴露者死于肺癌的危险性是非暴露者的2.14倍。
③AR=53.26-24.88=28.38/10万人年，说明单纯由于暴露于青石棉而使暴露组的死亡率增加了28.38/10万人年。
④AR%=（53.26-24.88）/53.26=53%，说明暴露人群中肺癌死亡归因于暴露于青石棉的成份占全部病因的53%。
RR与AR都是表示关联强度的重要指标，彼此密切相关，但公共卫生意义却不同。
RR说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾病危险的倍数；具有病因学的意义；
AR是对人群而言，暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生。具有疾病预防和公共卫生学上的意义。
2、 结论：从表中资料可以看出暴露组的全肿瘤、肺癌的死亡率高于对照组，有统计学意义；间皮瘤是与石棉接触密切相关且较为特异的肿瘤；本次研究未发现支持青石棉污染引起胃肠道肿瘤发病增高的证据。

病例对照研究

单元1 病例对照研究的基本原理
一、课题背景
20世纪二十年代以来，许多国家尤其是工业发达国家多次报道，肺癌年死亡率逐年升高；1901-1920年男性为1.1/10万，女性为0.6/10万，至1936-1939年上升到男性为10.6/10万，女性为2.5/10万。
关于肺癌的病因，近半个世纪以来曾提出过吸烟、大气污染等危险因素，但亦有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人的寿命延长、人口老化的结果或/和对肺癌诊断手段的改进，使肺癌的检出率与死因诊断水平提高等等。
问题1：为确定肺癌与吸烟是否有关联，应采用何种流行病学研究方法？如何用该研究方法验证上述假设? 如何排除其它因素的干扰？
①可以采用病例对照研究，也可以采用队列研究。
②病例对照研究：以确诊的患有肺癌的病人作为病例，以不患肺癌但具可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往吸烟的暴露史以及其他危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中吸烟的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为吸烟与肺癌之间存在统计学上的关联，在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出吸烟是否为肺癌的危险因素。
③在病例对照研究中，为排除其他因素干扰可在选择对照时使对照在某些因素或特征上与病例保持一致，即将对照和病例进行匹配，如年龄、性别等，排除匹配因素的干扰，也可在资料分析时进行分层分析，控制混杂因素的干扰。
④队列研究：在靶人群中选择研究对象，根据目前或过去某个时期是否吸烟或者吸烟水平的不同将研究对象分为不同的组，吸烟组和非吸烟组或高剂量吸烟组和低剂量吸烟组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群肺癌的发生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验吸烟与肺癌的关联。
注：研究对象的选取应为开始时没有患肺癌的人

二、研究方法
Doll和Hill针对上述问题，用流行病学方法研究了吸烟与肺癌的关系。1948年4月至1952年2月，Doll和Hill收集了伦敦及附近20所医院（后来又增加了一些其他城市的医院）诊断为肺癌的住院病人为调查对象，四年期间，凡上述医院新收入肺癌及胃癌、肠癌等患者时，即派调查员前往医院调查。每调查一例肺癌病人，同时配一例同医院同期住院的其他肿瘤病人为对照。针对研究的病因拟订了简明的调查用表。肺癌组和对照组病人均详细询问既往和现在的情况，并填入此统一的调查表，调查的项目完全相同。调查工作由具有四年该种调查研究经验的调查员完成，调查对照时与病例一样力求详细准确。
问题2：为什么要调查同期的胃癌和肠癌等患者？
问题3：选用住院的肺癌病人作为调查对象有无代表性？在住院病人中选取对照组如何保证与肺癌组有可比性？

问题2：为什么要调查同期的胃癌和肠癌等患者？
调查同期的胃癌、肠癌等患者的目的是将其作为对照，因为以医院为基础选择对照时应选择尽可能多的病种的病人，避免过多的选择某一类病人，而且应从新发病人中选取，故调查同期的，非肺癌的其他癌症患者。
问题3：选用住院的肺癌病人作为调查对象有无代表性？在住院病人中选取对照组如何保证与肺癌组有可比性？
选用住院的肺癌病人作为调查对象代表性不是很好，且容易发生选择偏倚，但可节省费用，容易获得，合作好，信息完整准确；病例的选取以社区来源为优，代表性较强，但实施难度大。为使对照组与肺癌组具有可比性，对照者的年龄应与病人在相同的年龄组内。性别、民族，职业、经济生活条件，社会阶层等都应该同病人一致或相似。并且应该注意不将病因可能相同的疾病作为对照。

单元2病例对照研究资料分析
一、描述性统计
肺癌病人大多是经病理组织学/或痰的细胞学检查确诊，少部分病人依据肺部X线检查或支气管镜检查确诊。事先规定75岁以上的病人不作为调查对象，并去除了误诊为肺癌最后订正诊断的病人80例，因故未能调查的肺癌病例408例（包括调查时已出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聋者24例，不会英语者12例），被调查的肺癌病人大约占当时这些医院里肺癌病人总数的85%，共计1465例。
肺癌组和对照组配对的条件是：
⑴年龄相差不超过5岁，性别相同；
⑵居住地区相同；
⑶家庭经济条件相似；
⑷同期入院并住同一医院；
⑸民族、职业、社会基层医治相似。
对照与肺癌病人在同一个医院选择，并注意不将病因可能相同的疾病作为对照。在资料分析之前或分组以后要测定对比病例组与对照组的均衡性，可分层测定，包括年龄、性别、职业、社会阶层、居住地区等，两组不应有显著性差异。只有均衡性的两组才有可比性。对确有统计学显著性差异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。其均衡性测定见表2。

表2 肺癌病人和配对对照病人的均衡性
问题4：肺癌组与对照组病人为什么要考虑这些配对条件？还应考虑哪些干扰因素？
考虑如上配对条件是为了使病例组和对照组具有良好的可比性，排除年龄、性别、民族、职业、经济生活条件、社会阶层等因素的干扰。
除上述因素外还应考虑各种偏倚，包括入院率偏倚，奈曼偏倚，回忆偏倚，调查偏倚等，为减少各种偏倚对调查结果的影响，应尽量随机选择研究对象，在多个医院选择对象，调查时应选择新发病例，并且尽量包括早、中、晚期病人，尽量采用敏感的疾病早期检查技术，充分利用客观的记录资料，选择不易为人们所忘记的重要指标做调查并重视问卷的提问方式和调查技巧，总之，人们可通过严谨的设计和细致的分析加以识别、减少、控制各种干扰因素的影响。

二、 统计性推断
（一）不匹配不分层资料分析
【课题一】实例：美国的弗明汉（Framingham）心血管病研究。心血管疾病是危害人类健康的严重疾病，在美国它是造成死亡的首要原因。为此，Friedman等人在美国弗明汉地区针对心血管系统疾病的病因作了一项世界著名的预防心血管疾病的研究。该研究始于1948年，通过对同一批人群的长期随访观察，以分析心血管病及其影响因素。1971年该研究随访了第二代人群；2002年4月，该研究进入了一个新阶段，调查随访了第一代队列的孙辈人群——第三代人群。弗明汉心血管病研究经过两代研究者的努力，过去50年发表了1000多篇科学论文，识别出了高血压、高胆固醇、吸烟等心血管疾病危险因子，因此美国开展了胆固醇教育计划、戒烟、控制血压等措施，随后美国的心血管疾病的发病率及死亡率开始下降。
弗明汉研究针对心血管系统疾病的病因作了一项病例对照研究，所获资料见表5。
问题5：根据上表资料请分别计算χ2、P值、OR及OR的95% CI，如何解释结果？

1、利用检验来检验病例组与对照组两组暴露率在统计学上有无显著差异。
H0：血胆固醇水平与冠心病无关联
H1：血胆固醇水平与冠心病有关联

2、计算OR值
说明血清胆固醇水平与冠心病关联比较弱，为1.16
3、 OR的95%可信区间,用Woolf法来估计OR的95%可信区间

取反自然对数exp(-0.3816)=0.6828 exp(0.6784)=1.9707
即OR的95%CI为（0.6828，1.9707）OR的95%CI包含1，说明血清胆固醇与冠心病无关联。

（二）不匹配分层资料
首先根据表6的形式整理资料

【课题二】吸烟与肺癌关系的研究中，Doll和Hill用回顾性调查方法分析了649例男性肺癌病人，60例女性肺癌病人与649例男性60例女性对照者吸烟习惯。得到如下结果（表7）

（三） 分级暴露资料
【课题三】Doll和Hill进一步调查分析了男性肺癌病人1357例，并设同等数量的对照，观察他们病前10年内的平均吸烟量。结果见表9。
问题7：请计算不同暴露水平的OR、χ2、OR的95%CI、总的检验及趋势检验。
问题8：从本次吸烟与肺癌的病例对照研究资料中可得出什么结论？尚需进一步做何种研究以判断因果关系？

从本次研究可看出总的χ2为93.77，P<0.00001,表明每日吸烟支数与肺癌发病之间存在极为显著的统计学意义，趋势χ2 的P<0.0001表明随着每日吸烟支数的增加，OR值亦逐渐增大，显示出剂量反应关系，更增强了吸烟与肺癌之间因果联系的说服力。还可进一步做队列研究，以判断因果关系。

（四）1:1配对资料的分析

【课题四】Doll和Hill通过调查，男性肺癌患者与非呼吸系统肿瘤患者（对照）的吸烟情况结果见表11。

问题9：请分别计算χ2、P值、OR及OR 95%CI，并说明吸烟与肺癌的关系