急性上消化道出血疾病护理计划.doc

急性上消化道出血疾病护理计划
床号： 姓名： 住院号： 入院日期：
文化层次：□本科及以上 □大专 □中专或高中 □初中 □小学 □文盲
宣教方式：□图片 □文字 □语言沟通 □操作示范
日期
护理问题
患者症状
护理措施
评价
评价日期

□1体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关
□晕厥、心律加快
口血压偏低、小便少
□皮肤干燥

□①绝对卧床休息，取平卧位，呕血时头偏向一侧。
□②协助病人去除污染衣物
□③立即采血，做交叉配血。
□④密切观察病人的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以及量的多少，必要时行心电监护，测定中心静脉压。
□心律平稳血压正常
□皮肤温度、颜色正常
□、主观感觉良好
、

□2、恐惧、忧虑：与消化道出血生命受威胁有关。

□焦虑，不安
□心理、情绪不稳定
□①通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，
□②加强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗。

□能接受、坦然面对
□平静、控制情绪

□
3 体温过高：与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍，伴有贫血有关；与机体抵抗力下降合并感染有关
□疲乏、无力
□体温上升、或冷或热
□、抵抗力低下
□①密切观察患者的体温变化，体温超过37.5℃测四次温，体温平稳3日后改为二次温。
□②体温超过38.5℃应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。
□③及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉
□④注意观察降温效果。
□⑤加强口腔护理、皮肤护理。
□ 气促、虚弱和疲乏改善
□ 体温值正常
□ 精神面貌好转

□.4 活动无耐力：与血容量减少有关。
□面色苍白
□肢体冷感
□头晕、疲乏

□① 遵医嘱给予静脉输血、输液。
□②观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度
□③，判断病人的血容量恢复情况。

□面色红润、血容量恢复
□精神面貌好转

□
.5 营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。
□消瘦，皮下脂肪少
□①小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。
□：②急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。

□精神状态好转

□6 腹泻：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。
□脱水，精神面貌差
□排便次数增加
□①注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，做好记录。
□②及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。
□③根据医嘱正确留取粪便标本及时送检

□ 脱水情况好转
□ 排便次数正常
□ 精神面貌好转

□7、知识缺乏-缺乏疾病相关知识

□不了解疾病相关知识
□不了解疾病危险因素
□1、针对病人的顾虑给予解释和指导。
□2、根据病人的身体和心理状态选择合适的学习计划。鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
□3、使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、图片、示教、书面材料等。
□4、对病人讲述的内容深入浅出，从熟悉、具体到不太熟悉或抽象的概念过渡。
□5、学习时尽可能让家属共同参与，以便病人以后能够得到连续性支持。
□6、对病人做任何治疗和护理前做好充分的解释和说明。

□ 能够简单描述疾病相关知识
□ 表示愿意遵守为促进健康而制定的保健措施

健
康
教
育

□疾病知识指导：指导病人积极防治原发病，了解疾病的诱因和发病特点，认识到早期预防、早期治疗的重要性，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。
□ 能复述
□ 能解释
□ 能模仿
□ 行为改变
□饮食指导：在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

□ 能复述
□ 能解释
□ 能模仿
□ 行为改变
□用药指导：让病人了解常用治疗药物的作用特点、不良反应，掌握药物，特别是吸入剂的正确使用方法。遵医嘱用药，坚持定期复查，根据病人的症状随时调整治疗和用药。
□ 能复述
□ 能解释
□ 能模仿
□ 行为改变
□作息指导： 安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

□ 能复述
□ 能解释
□ 能模仿
□ 行为改变

责任护士：
年 月 日