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脑微出血的诊断标准、临床表现及意义
中华老年心脑血管病杂志 2014-07-21 发表评论 分享

随着磁共振成像技术的不断发展和广泛应用，许多学者开始关注和研究脑微出血(cerebral microbleed，CMB)现象，CMB正在成为脑小血管病的重要表现及诊断标志，可能引起急性神经功能障碍，并可能成为脑卒中发生或复发、抗栓治疗后出血转化、血管性认知障碍和痴呆的预测因素。
CMB的诊断标准
CMB的发现，得益于磁共振新技术的应用。目前，广泛采用的有梯度回波T2加权成像及磁敏感加权成像技术，两者对出血或血液中的脱氧成分极为敏感，极大地提高了CMB的检出率。目前，较为公认的CMB诊断标准为：(1)T2*WI上低密度信号缺失灶。(2)圆形或卵圆形。(3)边界清晰。(4)体积小(2～5 mm或2～10 mm)。(5)病灶至少有1/2被脑实质环绕。(6)常规T1、T2序列较难显示。(7)临床病史可除外脑外伤所致弥漫性轴索损伤。(8)除外其他具有相似影像学表现的情况(如钙化、海绵状血管瘤、小血管流空影等)。
CMB的临床表现
病理学研究显示，CMB周围存在脑组织损害，除了直接引起周围组织的结构损害，CMB还可能干扰邻近神经元的功能或影响皮质电活动，为其所致临床表现提供了可能的解释。绝大多数报道认为，CMB缺乏急性临床表现，但目前，越来越多的学者开始关注并尝试用CMB解释某些急性发作性或持续性症状。Watanabe和Kobashi报道了1例因中脑CMB形成导致核上性眼肌麻痹的患者，认为即使单个CMB在脑功能区急性形成也可能引起相应的临床表现。
Roeh等报道6例出现发作性神经功能障碍的脑淀粉样血管病患者，其中4例对抗癫痫药物反应良好，2例在抗血小板治疗后好转。Simonsen和Nielsen发现1例高血压患者的CMB与短暂性脑缺血发作样表现之间的联系。Charidimou等对172例脑淀粉样血管病患者的研究显示，约14％的患者出现短暂性局灶神经功能障碍，表现为刻板性阳性(先兆偏头痛样)或阴性(短暂性脑缺血发作样)症状反复发作，具有高风险向症状性脑叶出血转化的特点，但经研究未发现上述发作性症状与CMB存在相关性。对于具有短暂性神经功能障碍表现的老年患者，行CMB检测可能有助于鉴别诊断，但由于缺乏确凿的证据，故通常对此种患者的合理治疗方法(抗栓、抗癫痫或降压等)，有待进一步研究。CMB在健康老年人群中，随年龄增长发生率逐渐增加。Poels等对健康老年人群的随访发现，CMB的发生率由基线水平的24.4％增加至随访结束(平均3年)时的28.0％，基线CMB的存在预示着新发CMB的出现。Goos等73对记忆障碍患者的随访观察(平均2年)也得出了同样的结论。相对于急性神经功能缺损，CMB与临床表现之间的关系主要在于其累积效应及预示小血管病的进展。CMB随时间推移其数目不断累积，与其后的神经功能障碍、不良临床结局密切相关。
CMB的临床意义
CMB与脑卒中的发生和复发
CMB在复发性脑卒中患者中，较初次脑卒中患者更为常见，提示其可能反映了脑血管病的进展。作为脑小血管病出血倾向的生物学标志，CMB是原发性脑出血(ICH)的危险因素。Greenberg等对脑淀粉样血管病患者进行的前瞻性观察发现，基线CMB或出血灶的数目，是脑叶ICH风险增加的预测因素。
多项针对亚洲人群的前瞻性研究中，对短暂性脑缺血发作及脑梗死患者的CMB与脑卒中风险的关系进行了探讨，这些研究的结论相似：伴有CMB(尤其是多发CMB)的腔隙性脑梗死或其他类型脑梗死患者，脑卒中复发的风险增加，再发脑卒中事件主要是ICH。但也有学者发现，CMB患者的复发性血管事件主要是脑梗死而非ICH。上述研究结果的差异，可能与人种有关。Bokura等对2102例健康老年人追踪随访发现，即使在健康老年群体中，CMB的存在亦预示着缺血性和出血性脑卒中发生风险分别增加5倍和50倍。提示存在CMB的老年人，应严格控制危险因素以预防脑卒中发生。
CMB与抗栓治疗
CMB与抗凝药物相关性ICH  随着华法林被广泛地应用于心源性栓塞的预防，抗凝药物相关性ICH发生率在10年间增加了近5倍，在所有ICH中约占15％。由于为血液病理性脆性小血管外渗提供了直接证据，故CMB可能是抗凝药物相关性ICH的预测因素。一项对768例抗栓治疗者的调查显示，存在基线CMB可能预示将来发生ICH的风险增加近12倍。Naka等研究认为，CMB的存在增加抗凝药物相关性ICH的风险，87％的华法林相关性ICH患者可检测到CMB。Lee等指出，与应用华法林而未出现ICH者比较，华法林相关性ICH患者存在更多的CMB。研究显示，华法林相关性ICH患者与自发性ICH患者比较，CMB在前者中更为常见。目前的研究均认为，CMB与抗凝药物相关出血风险增加有关。但对有明确抗凝治疗适应证的CMB患者，应动态监测CMB变化，可能有助于评估出血风险。
CMB与抗血小板药物相关性ICH  目前，对于CMB与抗血小板药物相关性ICH之间的关系争议颇多。Soo等对908例脑梗死患者研究发现，阿司匹林相关性ICH的风险随CMB病灶数目增加而明显增加，认为>5个CMB病灶的脑梗死患者，在应用阿司匹林进行二级预防时风险大于获益。Vernooij等研究发现，脑叶CMB是阿司匹林相关性ICH的危险因素，提示脑淀粉样血管病患者应慎用抗血小板药物。一项荟萃分析显示，阿司匹林应用者与非应用者相比较，CMB与ICH具有相关性(OR=1.7)。对于多发CMB者，抗血小板药物用于一级预防相对于二级预防，风险可能要大而获益相对较小。但Kim等对1452例亚洲健康老年人群的调查显示，应用阿司匹林并不增加CMB的发生率，即使长期应用(≥5年)也并不增加出血风险。Soo等对133例行颅内外动脉支架成形术患者，在围术期口服阿司匹林联合氯吡格雷的短期(12周)ICH风险进行了评估，发现症状性ICH的发生率在CMB者(4.3％)与无CMB者(5.5％)比较，差异无统计学意义，指出CMB并非血管内介入治疗围术期抗血小板治疗的禁忌证。
总之，抗血小板药物相关性ICH与CMB的关系仍不明确。对于多发CMB者进行影像学随访，可指导抗血小板药物的应用。
CMB与溶栓后ICH  Kidwell等研究显示，急性脑梗死患者进行动脉或动静脉联合溶栓治疗后，CMB与出血转化风险存在一定的相关性。但与此相反，Fiehler等对570例进行静脉溶栓的急性脑梗死患者分析发现，症状性出血转化在CMB者和无CMB者中的发生率，并无显著差异，认为存在CMB的急性脑梗死患者，进行静脉溶栓的出血风险并不超过获益。一项荟萃分析显示，急性脑梗死患者溶栓后症状性ICH的发生率，在CMB者和无CMB者分别为7.4％和4.4％，提示CMB并未明显增加出血转化的风险。
上述各研究的CMB检出率存在较大差异，可能会对溶栓后ICH风险的评估产生影响。对于存在多发CMB(尤其是脑叶CMB)的急性脑梗死患者，溶栓治疗是否获益，有待进一步证实。
CMB与他汀类药物相关性  ICH Amerenco等研究显示，应用大剂量阿托伐他汀的脑卒中患者，ICH的发生率轻度增加。鹿特丹研究中，低血清胆固醇水平被发现与脑叶CMB关系密切。由此推测，CMB可能是他汀类药物相关性ICH的预测因素。Haussen等对163例ICH患者的研究发现，他汀类应用者中脑叶CMB的发生率约为非他汀类应用者的2倍，而其他部位的CMB在2组无显著差异，提示他汀类药物可能增加脑淀粉样血管病患者的出血风险。Karam等指出，与其调脂作用比较，ICH风险的增加可能与他汀类的其他效用有关。但也有研究对此提出了质疑。Day等对349例短暂性脑缺血发作和脑梗死患者的调查显示，他汀类应用史与CMB的发生率及严重程度均无相关性。进一步的鹿特丹研究也得出相似的结论。以上研究结果的差异，可能与研究对象的选择及CMB分布的差异有关。对于CMB是否为他汀类药物应用的禁忌仍存争议，有待进一步探究。
CMB与神经功能和临床结局
CMB与认知障碍  脑小血管病是血管性认知障碍亚型中最常见的一类，CMB作为小血管病严重程度的标志之一，可能与认知功能的预后有关。Gregoire等对320例短暂性脑缺血发作和脑梗死患者的调查发现，脑叶CMB及其数目与执行功能障碍密切相关，而其他部位的CMB与认知功能损害无明显关联。对健康老年人群的研究也发现，CMB的数目与信息处理速度、执行功能障碍呈正相关，多发CMB是除记忆障碍外的各种认知障碍的危险因素。但对于不同部位CMB对认知功能的影响，各研究结果存在分歧。Poels等认为，脑叶CMB与认知障碍关系更明显。Qiu等发现，深部CMB对认知功能的影响更显著。vail Norden等则指出，脑叶与深部CMB对认知损害均有促进作用。此外，对阿尔茨海默病患者的评估，也发现CMB与认知功能之间确实存在联系。在脑小血管病和神经变性疾病中，均发现CMB的存在，并可能对认知功能产生影响，有助于解释这两类疾病在病理学及发病机制方面的共性。
CMB对认知功能的影响可能存在以下几种可能：(1)直接占位效应，影响皮质与皮质下结构的相互联系。(2)干扰周围神经元功能，引起脑组织功能障碍。(3)间接通过小动脉狭窄，引起脑组织低灌注或缺血性损害。(4)仅仅是小血管病的生物学标志，对认知功能无独立影响。现有的报道未能排除腔隙性脑梗死、脑白质病变等其他混杂因素的影响，因此有必要进行大样本前瞻性研究，明确CMB与认知障碍的关系及机制。
CMB与步态障碍  DeLaat等报道，CMB可能与步态障碍有关，以额颞叶、基底节和丘脑的CMB为著，独立于小血管病的其他影像学标志。
CMB与临床结局  Ahmann—Schneider等对435例老年心血管疾病患者的研究发现，与无CMB患者相比较，CMB患者的脑卒中相关死亡风险高出6倍，脑叶CMB患者的脑卒中相关病死率则高出7倍。CMB增加脑卒中相关病死率，可能与其对脑卒中后抑郁的促进作用有关。Tang等对急性脑梗死患者中CMB与自杀倾向的关系进行了调查，发现有自杀倾向的患者中CMB的比例较高，CMB的存在和脑叶CMB是自杀的独立危险因素。
结语
CMB多被认为是无症状性，缺乏急性临床表现。但目前的研究已发现，部分CMB可能与急性临床事件关系密切，包括发作性和持续性神经功能障碍。有研究表明，关于CMB的临床意义仍存在较多分歧。目前，仍不明确CMB是否是治疗靶点。综上所述，CMB反映了脑小血管病的出血倾向和严重程度，对CMB临床意义的探讨，有助于深入理解脑小血管病的发病机制，并可早期识别高危患者，及时给予个体化干预。

作者：青岛大学医院学附属医院神经内科 孙亚楠，杨阳，宫恒恒，滕继军
来源：中华老年心脑血管病杂志2014年5月第16卷第5期

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关键词： 脑微出血 诊断标准 卒中