指南规范-▎盆腔炎症性疾病诊治规范(修订版).doc

指南规范 ▎盆腔炎症性疾病诊治规范(修订版)

盆腔炎症性疾病(PID)的诊断PID诊断的最低标准在性活跃期女性及其他存在性传播感染(STI)风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：子宫压痛，附件压痛，宫颈举痛。下腹痛同时伴有下生殖道感染征象时，诊断PID的可能性增加。PID诊断的附加标准口腔温度≥38.3℃；子宫颈或阴道脓性分泌物；阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；红细胞沉降率升高； C反应蛋白水平升高；实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。大多数PID患者都有子宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常，并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断PID的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是与STI相关的病原微生物。PID的特异性诊断标准子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。PID的治疗治疗原则以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。抗菌药物治疗静脉药物治疗●静脉给药A方案：①单药治疗：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素类抗菌药物静滴，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间，如头孢替坦2 g/12 h，静滴；或头孢西丁2 g/6 h，静滴；或头孢曲松1 g/24 h，静滴。②联合用药：如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5 g/12 h，静滴。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0.1 g/12 h，口服，连用14 d；或米诺环素0.1 g/12 h，口服，连用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，静滴或口服，1～2 d后改为口服0.25 g/d，5～7 d。
●静脉给药B方案：氧氟沙星0.4 g/12 h，静滴；或左氧氟沙星0.5 g/d，静滴。为覆盖厌氧菌感染，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5 g/12 h，静滴。●静脉给药C方案：氨苄西林钠舒巴坦钠3 g/6 h，静滴；或阿莫西林克拉维酸钾1.2 g/(6～8)h，静滴。为覆盖厌氧菌，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5 g/12 h，静滴。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0.1 g/12 h，口服，连用14 d；或米诺环素0.1 g/12 h，口服，连用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，静滴或口服，1～2 d后改为口服0.25 g/d，5～7 d。●静脉给药D方案：林可霉素剂量0.9 g/8 h，静滴；加用硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为2 mg/(kg·h)，静滴或肌内注射，维持剂量1.5 mg/(kg·1.8 h)；2种药物均可采用1次/d给药。非静脉药物治疗●非静脉给药A方案：头孢曲松250 mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2 g，肌内注射，单次给药。单次肌内给药后改为其他第二代或第三代头孢菌素类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，共14 d。如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4 g/12 h，口服；为治疗非典型病原微生物，可加用多西环素0.1 g/12 h，口服(或米诺环素0.1 g/12 h，口服)；或阿奇霉素0.5 g/d，口服，1～2 d后改为0.25 g/d，5～7 d。●非静脉给药B方案：氧氟沙星0.4 g/12 h，口服；或左氧氟沙星0.5 g/d，口服。为覆盖厌氧菌感染，可加用甲硝唑0.4 g/12 h，口服，共14 d。给药注意事项：静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少24 h，然后转为口服药物治疗，共持续14 d。如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案，对于选择非第三代头孢菌素药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。选择静脉给药D方案者应密切注意药物的耳、肾毒副作用，此外，有报道发现林可霉素和庆大霉素联合应用偶尔出现严重神经系统不良事件。药物治疗持续72 h症状无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。手术治疗手术指征：
①药物治疗无效。输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72 h，体温持续不降，感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。
②肿块持续存在。经药物治疗＞2周，肿块持续存在或增大者，应及时手术。
③脓肿破裂。腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹部拒按或有感染中毒休克表现，应疑诊脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，患者死亡率高。因此，一旦疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术探查术。手术方式：原则是以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢；对年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行子宫全切除术+双侧附件切除术；对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术范围。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开引流。中医、中药及物理治疗中医、中药和物理治疗在PID的治疗中具有一定作用。在抗菌药物治疗的基础上，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸等中药治疗，可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生。妊娠期PID的治疗
由于妊娠期PID可增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，可疑PID的妊娠妇女建议住院接受静脉抗菌药物治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素类及喹诺酮类药物。性伴侣的治疗PID患者出现症状前60 d内接触过的性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，应进行检查及相应治疗。如PID患者检测出STI相关病原微生物，性伴侣需要同时接受治疗。在女性PID患者治疗期间，必须避免无保护性交。PID治疗后的随访对于药物治疗的PID患者，应在72 h内随诊，明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4～6周重新检查上述病原体。PID的预防对高危女性的子宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染复查和治疗能有效减低PID的发生率。下腹痛病症的处理下腹痛是PID的主要症状，但是目前我国的医疗资源不平衡，许多基层医院无法对急性PID进行病因诊断及必要的实验室检查，使PID不能得到及时的诊断和治疗。为了更好地对PID进行诊治，避免上生殖道感染后遗症(输卵管因素不孕和异位妊娠)的形成，保证妇女健康，针对女性下腹痛的处理具有实用价值。但在临床应用时，尤其是面对急性下腹痛患者，应该注意排除外科或妇产科的其他急症后，方可给予抗菌药物治疗。下腹痛的诊断症状：下腹疼痛，性交痛，痛经。体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛；子宫颈举痛；子宫颈分泌物异常、出血；发热。下腹痛的处理（见图1）
本文转载自《中华妇产科杂志》专家寄语现在已经没有慢性盆腔炎的诊断名称，PID炎性疾病的后遗症状，如粘连、积水、盆腔痛，这些后遗症状的治疗偏向选择中西医联合治疗或者是理疗。PID患者初次的诊断治疗、敏感抗生素的使用、疗程的长短均是保证治愈的条件。对于基层临床医生来说，PID的治疗更应该按照诊治规范进行，这样会减少中远期的并发症。从2008年起PID诊断就是分层的，指南前面是针对发达地区和各大医院PID的患者，可以根据病原学诊断，后面的下腹痛症状处理是专门针对基层妇产科医生分流下腹痛患者的。当基层医生面对一个下腹痛患者，若不能排除PID时可用下腹痛症状处理流程来进行处理，来分流PID患者或其他疾病患者。北京大学第一医院 廖秦平作者中华医学会妇产科学分会感染