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心肌酶谱

１ .临床诊断用心肌酶的选择原则
（１）有较高的组织／血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显的指标变化。（２）组织损害时能较快的释放，以便早期诊断。（３）生物半寿期较长，否则难以捕获。（４）测定方法简单易行，试剂稳定廉价。
2.临床用血清心肌酶诊断心肌梗塞的病理基础。
　　　心脏是人体最活跃的脏器之一，为完成各种生理活动心脏内存在大量的细胞酶，ＡＭＩ发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的变化来反应ＡＭＩ的发生以及病灶的大小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。
3.临床常用的心肌酶
心脏内的细胞酶很多，但作为诊断用血清酶必须符合诊断的要求（即符合上述选择原则），其中组织特异性是最重要的，但不是唯一的，例如线粒体异柠檬酸脱氢酶（ＩＣＤｍ）在心肌的含量很高，但其一经入血很快就失活，故不能用于临床诊断。目前国内外常用于诊断心心肌梗塞的血清酶 主要有谷草转氨酶（ＧＯＴ），乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）和肌酸激酶（ＣＫ），尤以ＬＤＨ和ＣＫ－ＭＢ同工酶具有较高的阳性率和特异性，应用更广。
3.１ＧＯＴ，ＬＤＨ，ＣＫ及其同工酶的分布及在诊断ＡＭＩ中的价值（相关分布见附表）
　　（１）ＧＯＴ，ＬＤＨ，ＣＫ的特异性比较　心肌的ＧＯＴ含量是人体各组织中最高的，ＬＤＨ和ＣＫ的含量也占第二位。从这三种酶活性和心肌的比值来看，ＣＫ的脏器特异性最高，除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重脑血管意外外，其他疾病很少引起血清ＣＫ活性增高，并且红细胞几乎不含ＣＫ， 故测定不受溶血的影响，所以ＣＫ诊断效率高，假阳性低。其阳性率与心电图ＳＴ段异常符合率达（９５％），高于ＧＯＴ，心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏死及再发性梗塞，ＣＫ大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则ＣＫ活性一般不升高。ＣＫ的假阳性仅为10~15%，而ＧＯＴ高达３２％，ＬＤＨ也由于分布广泛而特异性不高。
　　（２）ＧＯＴ的同工酶　测定血清ＧＯＴｍ并不能提高对ＡＭＩ的诊断特异性，但因ＧＯＴｍ定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定ＧＯＴｍ对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较ＣＫ－ＭＢ更有价值。
总活力（ u/g,逆光度法）：肾281,800>心221,600>骨骼肌160,200＞肝94,700＞肺73,600＞红细胞70,500
同工酶类型
1.以ＬＤＨ１，ＬＤＨ２为主：心，肾，脑，睾丸，红细胞
2.以ＬＤＨ５，ＬＤＨ４为主：肝，骨骼肌，肠粘膜
3.以ＬＤＨ３为主：肺，脾，淋巴结，内分泌腺，血小板，非妊娠子宫
　　（３）ＬＤＨ的同工酶　ＬＤＨ在人体内有五种同工酶其分布见附表，其中心肌中以 LDH1，
LDH2为主。在正常血清中LDH1<>一般在0.45~0.74之间，由于AMI发生后心肌 释放LDH1含量，大于LDH2，故可使血清LDH1/LDH2比值上升，在101例经临床和心电确诊的的AMI患者的血清检测中，LDH1/LDH2的比值均在0.76以上,阳性率100%,在101例非AMI患者中,也有12例LDH1/LDH2比值升高,特异性为90.5%，而其他疾病LDH同工酶谱明显不同，但恶性贫血和肾梗塞病人的与AMI相似，需配合其它检查鉴别。对于AMI LDH1升高，兼有LDH5升高者，可提示心源性休克或心力衰竭引起继发性肝损伤。由于LDH同工酶试剂较为昂贵，曾用α-羟丁酸脱氢酶来诊断,实际上是用α-酮丁酸为底物测LDH活性,其灵敏度和专一性略高于LDH总活性不及LDH1同工酶。
　　（ 4）CK同工酶
肌酸激酶具有 3种同工酶，CK-BB，CK-MB，CK-MM其分布如下表：

组织
CK活性
（ IU/g）
同 工 酶 组 成（%）
CK-3(MM)
CK-2(MB)
CK-1(BB)
骨骼肌
2500
98.9
1.1
0.06
腓肠肌

70~82
18~30
0
脑
555
0
2.7
97.3
心
473
78.7
20
1.3
左心室

48~60
34~48

乳头肌

46~56
40~51

小肠
112
11~13
7~9
78~80
大肠
138
3~4
0~1
96
肾
32
8~12
0
88~92
前列腺
114
34~39
2~6
59~60
肝
0.6
0
0
100
子宫
115
5~16
2~20
64~93
胎 盘

0
0
100
甲状腺

4~26
0~1
73~96
CK-MB是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高的CK-MB，可达40%以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高10~25倍，超过CK总活力增高的倍数（10~12）倍。但由于其他组织也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功能低下，急性洒精/CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见CK-MB升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占总CK的百分比平均为2.5~7.5%（正常人<2%），均低于心梗的7.5~19.5%（MB占总CK的%因测定方法不同而差别很大）。
（5） GPT,GOT, LDH, CK及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化
急性心肌梗塞发生后，心肌的损伤是一个渐进的过程，因此血清酶活性的升高有一个延缓期，与梗塞区的大小，酶从受损心肌释出的速度以及酶在血液中稀释和破坏程度有关，见下表：
表 15-13 急性心肌梗塞后的血清酶时向表
酶
延缓期（小时）
高峰期（小时）
维持时间（天）
增高倍数
CK-MB
3~8
16~24
1~4
20
总 CK
4~10
20~30
3~6
10
GOT
4~10
20~30
3~6
1
LDH
6~12
30~60
7~14
6
GOTm
8~24
48
8
4
γ-GT
48~96
192~240
25~30
3

CK-MB的延缓期较短，约为3~8小时，GOT和总CK约为4~10小时，而 LDH（包括LDH1）约为6~12小时。线粒体中的GOTm因难以释出，延缓期可长至8~24小时。以上各种血清酶的活力均在一定时间后达峰值。CK-MB的峰值通常是在梗塞后16~24小时，CK总活力和GOT稍后，约为20~80小时，而心肌特异的LDH1及LDH总活力需30~60小时才达高峰，GOTm与LDH达到峰值的时间相仿。然而，上升较快的血清酶，其维持较高的时间也较短，CK-MB只有1~4天，总CK和GOT为3~6天，LDH可维持7~14天，GOTm约8天（图15-3）。
图15-3和表15-13表明：在心肌梗塞的晚期可见血清γ-GT升高，发生率约50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。但不论是正常心肌或修复心肌均不含有γ-GT，故有人认为是肝继发性损害而致肝中的γ-GT释出所致。但血中γ-GT的活性又和肝的临床表现和其他肝功能试验不相平行，故血清γ-GT的增高机制还有待于研究。

（三） 心肌酶谱
因为实验室诊断指标的的特殊性，对于灵敏度和特异性不高的指标，常根据临床诊断的需要和相关指标的特点进行适当的组合，以便提供较为准确和全面的临床信息，对于本章而言，就是我们常说的心肌酶谱。一般来说根据各个医院的情况和出发点不同，所以制定的心肌酶谱也不全相同但原理差不多。 CK-MB是诊断AMI的金标准，是心肌酶谱的核心，但是因CK-MB生物半寿期较短，对于一些临床症状不明显的病人，可能错过捕获期，而LDH在血液中持续时间长并且来身就能反应心肌的损伤，因此与CK-MB配合更能提高诊断效率，当然LDH的同工酶更好，但费用较高，故也可用“α--羟丁酸脱氢酶”代替。虽然CK-MB的特异性比较高，但毕竟不是绝对特异，骨骼肌中的含量也不少，对于缺乏临床症状的亚临床型骨骼肌病患者，有心梗发生时，就会为诊断带来一定困难，故有人建议，由于心肌内GOT的含量高出骨骼肌很多，而CK较骨骼肌低4倍，可以用CK/GOT来鉴别以提高诊断特异性，同时这两种酶本身也能反应心梗的发生，也可提高诊断灵敏度。测定GOTm虽然不能对诊断有帮助，但因其本身的生物学特性对临床的预后判断有很大帮助。总之正确和用效的使用心血酶谱可以为临床带来很大的便利。

AST: 谷草转氨酶
ALT/AST:

心肌酶谱包括：
1. 谷草转氨酶AST：在急性心急梗死后6～12小时开始增高，24～28小时可达到正常值2～15倍，在梗死后4～7日内恢复正常范围，正常值约8～40U/L。
2. 乳酸脱氢酶(LDH)：在心肌梗死后12～24小时开始增高，3～4日达最高峰，正常参考值：
LDH—L：100～240U/L LDH—P：280～460U/L
3. α—羟丁酸（HBDH）：在心急梗死时，此酶异常升高，2天达到高峰，13天恢复正常。
正常参考值：80～220U/L。
4. 肌酸磷酸激酶（CK）：急性心肌梗死后6～8小时开始上升，24小时达到高峰，3～4天恢复正常。正常参考值：男：24～195 U/L（37℃） 女：24～170 U/L（℃）
5. 肌酸磷酸激酶同功酶（CK—MB）：肌酸磷酸激酶同功酶为心肌特异酶，在梗死后4小时，即可达到2～4倍。其出现改变的时间较CK早，且为心肌特异酶，可作为诊断心梗的特异指标。正常值：0～0.05。

冠脉造影适应症和禁忌症
目前对冠心病的诊断只局限于临床的诊断程度已远远不能满足临床上对冠心病患者病情的判定，治疗方法的选择及预后估测的需要。冠状动脉造影术可以从病理及病理生理的角度评价冠状动脉病变，是目前临床用于诊断冠心病的最佳的方法。最早在1945年是采用非选择性冠状动脉造影的方法来评价冠状动脉病变，但是这种方法影象不清晰，造影剂用量较大，不能重复多角度造影，临床应用受到较大的限制。Sones于1959年开始应用选择性冠状动脉造影术，解决了影象清晰，可重复多角度投造的问题，但是其外周血管的入路采用经肱动脉切开法，需外科医生配合，也限制了其广泛应用。真正的冠状动脉造影技术广泛的应用起源于1967年，由Judkins采用Seldinger技术经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影，使得这一技术简单易行，成功率高，并发症少，实用而可靠，并可重复进行。在此技术的基础上，冠状动脉疾病的外科治疗以及冠状动脉疾病的介入治疗开创了冠心病治疗的新领域。我国在1973年首次开展冠状动脉造影术。冠状动脉造影术的主要目的可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；可以评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；可以评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有和无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价。
一、冠状动脉造影的适应证和禁忌症
冠状动脉造影的适应证非常宽，在发达国家，住院的冠心病患者具备冠状动脉造影的诊断资料几乎成必备，有人说只要操作医生职称合格，设备完善，对患者的危险性在可接受的范围内，凡是需要显示冠状动脉才能解决临床问题的都有冠状动脉造影的适应证。但也应切记盲目无指证及不考虑造影的时机及利弊扩大冠状动脉造影的范围。冠状动脉造影的适应症大致分为两大类，第一大类为冠心病临床诊断不清，以诊断目的为主,包括如下几项；
1)不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病，需要按冠心病进行治疗，这种病人精神负担较重，工作和生活压力较大，经常四处就医花费也较大，而真正是冠心病的机会并不高，对此类患者行冠状动脉造影检查，明确诊断，非常有价值；2)不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病；
3）不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影；4）先心病和瓣膜病手术前，年龄>40岁，易合并有冠状动脉的畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预；5）无症状但可疑冠心病，在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要。
第二大类是以治疗目的为主，临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影为进一步明确冠状动脉病变的范围，程度，来选择治疗方案，主要包括以下几项内容；1）稳定性心绞痛，内科治疗效果不佳，影响工作和生活；
6）不稳定性心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠脉造影；内科药物治疗无效或症状不缓解，一般需紧急造影。对于高危的不稳定性心绞痛患者，以自发性为主伴有明显ECG的S-T段改变及梗塞后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。7）急性心肌梗塞，急性心肌梗塞的主要治疗措施是闭塞血管的再灌注治疗，PCI技术以其成功率高，效果确实可靠已作为急性心肌梗塞再灌注治疗的首选方法。有条件的医院对急性心肌梗塞患者应首选直接冠状动脉造影，进行PCI技术，包括冠状动脉的球囊扩张及支架术。如果无条件开展PCI技术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量将这种病人转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI措施，静脉溶栓再通者，一旦出现梗塞后心绞痛，应行冠状动脉造影评价，对于无并发症的患者，应考虑梗塞后一周左右，择期冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克，VSD，MI等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有CLBBB、肺梗、主动脉夹层、心包炎，可直接行冠状动脉造影明确诊断。8）无症状性冠心病，其中对运动实验阳性，伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。9）原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近段病变的可能性较大，属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要冠状动脉评价。10）搭桥术后或PTCA术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。
冠状动脉造影一般无绝对禁忌症，如考虑目前医疗行为的规范化问题，患者及其家属不同意属于绝对禁忌症，主要因为冠状动脉造影检查尚有给患者带来并发症的可能性。但临床上主要考虑的是相对禁忌症，包括以下几点；
1)未控制的严重的室性心律失常；
2)未控制的高血压；
3)未控制的心功能不全
4)未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；
5)发烧性疾病；
6)出血性疾病；
7)造影剂过敏；
8)严重的肾功能不全；
9)急性心肌炎。
二、经皮冠状动脉腔内成形术PTCA）+支架植入术（Stent）的适应症：
1、急性心肌梗塞；
2、各种类型心绞痛（包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛）；
3、冠状动脉搭桥术后心绞痛；
4、高危性冠心病人（指长期吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、年龄女性＞55岁、男性＞50岁等、有家族性冠心病遗传史）。
禁忌症：同冠状动脉造影术。

冠状动脉造影的适应症
1. 以确立冠状动脉疾患诊断为目的时，其适应症包括如下几点：①不典型胸痛如胸痛综合征、
上腹部症状如包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；
②有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；
③无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；
④不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；⑤不明原因的左心功能不全，主要见于
扩张型心肌病或缺血性心肌病，为进行鉴别；⑥冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）
或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；⑦无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机
、警察、运动员及消防队员等或医保需要；⑧非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，
其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。
2. 以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的时，其适应症为：①稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，
影响学习、工作及生活；②不稳定型心绞痛；③原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病
变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；④发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时
以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性
休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能
控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功
后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。⑤陈旧性心肌梗死（OMI）伴新近发生心绞痛，经内
科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性
质如范围、部位及程度。⑥其它：高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病
等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。