外眼和眼眶疾病的断诊与治疗.docx

第五十章 外眼和眼眶疾病
第一节 眼睑疾病
眼睑疖肿和脓肿
【 诊 断 】
１．急性起病。
２．眼睑红、肿、热、痛并形成硬结，数天后硬结出现波动感并穿破排脓，穿破口形成溃疡，坏死组织脱落，创口愈合形成瘢痕。
３．患侧耳前淋巴结肿大伴压痛。
４．在儿童患者可有全身不适、发热、畏寒及白细胞升高与核左移。
５．部分脓肿病人起病前有局部外伤史。
【 治 疗 】
１．早期热敷、理疗。
２．局部切勿挤压，为防炎症扩散。
３．有波动感则采用平行睑缘切开排脓，脓多时置入引流条，局部涂抗生素眼膏全身适当使用抗生素、清热解毒中药。
眼睑丹毒
【 诊 断 】
１．急性起病。
２．眼睑皮肤充血呈鲜红色肿胀、质硬、与健康皮肤界限分明，压痛明显。
３．皮肤病变有时会有细小水泡。
４．严重者皮肤可呈暗红色、坏死形成黑痂。
５．耳前淋巴结肿大伴压痛。
６．全身不适、发热、畏寒。
【 治 疗 】
１．局部涂抗生素眼膏。
２．全身用大量抗生素如青霉素等。
３．如全身症状严重，疑有败血症或海绵窦炎时，及时请内科会诊。

眼睑热性疱疹
【 诊 断 】
１．起病前常有流感及发热史。
２．多在下睑先出现透明、集簌状半透明的小水疱，周围皮肤轻度红肿，有时合并口唇、鼻翼处也出现小水疱，３～７天后水疱干固结痂，痂皮脱落不留瘢痕。
【 治 疗 】
１．局部用棉花蘸干、无环鸟苷眼水湿敷或用无环鸟苷眼膏涂敷。
２．必要时加用抗生素眼膏以防继发感染。

眼睑带状疱疹
【 诊 断 】
１．沿一侧三叉神经分布区（头皮、前额及眼睑）的剧烈神经性疼痛。
２．数日后沿分布区皮肤潮红、肿胀、出现簌状透明小水疱，水疱绝不越过中线，水疱大小不一，浅黄色，早期透明，以后混浊干涸结痂。
３．痂皮脱落留有瘢痕。
４．部分病例可侵犯角膜及继发虹膜睫状体炎，或疱疹消退后继发巩膜炎、眼肌麻痹及视神经萎缩。
【 治 疗 】
１．局部治疗同热性疱疹。
２．全身使用止痛药与镇痛药。
３．增强机体抵抗力，如肌注维生素B1、B12、丙种球蛋白及口服左旋咪唑。

眼睑牛痘
【 诊 断 】
１．常有牛痘疫苗接种史或牛痘疫苗溅入眼睑皮肤史。
２．眼睑明显红肿、并出现牛痘样脓疱，脓疱穿破形成溃疡，出现痂皮愈合，以后形成永久性瘢痕。
３．少数病例可继发牛痘性结膜炎或角膜炎。
【 治 疗 】
与带状疱疹治疗基本相同。

眼睑过敏性皮炎
【 诊 断 】
１．有接触某种过敏性物质或药物史。
２．眼睑刺痒、烧灼感。
３．眼睑水肿明显，伴有轻度充血，继而出现红斑、丘疹、水疱等湿疹样改变。
４．慢性者常反复发作，皮肤外观似鳞屑状粗燥肥厚。
【 治 疗 】
１．找出致敏物质，停止接触致敏物质。
２．局部用3%硼酸水湿敷，外涂皮质类固醇霜或软膏。
３．可口服强的松，或扑尔敏、息斯敏等抗过敏药，或静注葡萄糖酸钙等。

睑 缘 炎
【 诊 断 】
１．鳞屑性：睑缘部充血，睫毛与睑缘处有灰白色鳞屑附着，严重者与溢出的皮脂混合形成黄色腊样痂皮，除去痂皮无溃疡灶，睫毛易脱，但可再生。
２．溃疡性：睑缘充血，睫毛根部布满黄色痂皮，睫毛可被胶粘成束。除去痂皮见睫毛根部有小脓疱和溃疡灶。睫毛脱落后不能再生。
３．眦角性：眦部睑缘皮肤充血，可伴有糜烂。
【 治 疗 】
１．去除致病因素。
２．局部用3%硼酸水或生理盐水清洗，除去鳞屑与痂皮。
３．涂黄降汞软膏或抗生素软膏。
４．眦角性可用0.25～0.5%硫酸锌眼水滴眼，再加维生素B2口服。

麦粒肿
【 诊 断 】
１．急性起病。
２．眼睑红、肿、热、痛并形成硬结，如为外麦粒肿，硬结位于睫毛根睑缘处，压痛明显，２～３天后硬结渐变软，中央有脓点，溃破排脓后，疼痛骤减，红肿也渐渐消退。炎症接近外眦角部，常可致球结膜水肿。有时可伴畏寒发热及同侧耳前淋巴结肿大。如为内麦粒肿，硬结位于睑结膜面，炎症较重，相应部位睑结膜充血明显。可透见黄色脓点溃破后脓液排出。如细菌毒素强烈，未能破溃，炎症扩散可形成眼睑脓肿或眼睑蜂窝织炎。
【 治 疗 】
１．早期热敷与理疗。
２．外麦粒肿脓肿形成应切开排脓，脓多则放引流条。
３．使用抗生素与清热解毒中药。
４．切开排脓外麦料肿采用平行睑缘皮肤切口，内麦粒肿采用垂直睑缘结膜面切口。

霰粒肿
【 诊 断 】
１．缓慢增大的睑皮下圆形、表面光滑与睑板相应皮肤不粘连的无症状肿块。
２．肿块相应睑结膜面成紫色，如自行穿破可形成肉芽肿。
３．若合并感染，则原霰粒肿硬结突然红肿与压痛，相应睑结膜面充血肿胀，２～３天后睑结膜面出现脓点，穿破排脓，排脓后局部仍有硬结或在睑结膜面形成肉芽肿。
【 治 疗 】
１．较小的可按摩后，外涂鱼石脂膏。
２．绿豆大以上者可从睑结膜面手术刮除内容物与剪除囊壁。如已近穿破皮肤面则从皮肤面平行睑缘切开，刮干净后再作间断缝合。
３．霰粒肿合并感染切开排脓后两周以上，再作霰粒肿刮除术。
４．如拒绝手术，可用皮质类固醇从睑结膜面直接注射于肿块内。

睑内翻
【 诊 断 】
１．睑缘向内卷曲，睫毛倒向眼球。
２．严重者睑皮肤与角膜或球结膜接触，角膜可有上皮粗糙，荧光素点状着色，甚至角膜溃疡，混浊及新生血管。
【 治 疗 】
１．按不同病因进行治疗。
２．由睑结膜瘢痕收缩引起轻、中度睑内翻者，应作睑缘灰线切开术或五针一线法。如因睑板肥厚所致者应作Hotz氏手术。
３．老年性下睑内翻根据皮肤松驰与痉挛程度作多余皮肤切除或部分眼轮匝肌切除。
４．先天性下睑内翻，轻者并无角膜上皮损伤者可暂不处理，重或角膜上皮有损伤者可作三针一线术或深层皮肤固定术矫正。
５．如为痉挛性则应先去除病因，无效才手术。
６．如因眼球明显萎缩或无眼球者，应安放义眼。

倒 睫
【 诊 断 】
１．睫毛倒向眼球方向，接触角膜与球结膜。
２．多与睑内翻并存，也有无睑内翻的睫毛乱生。
【 治 疗 】
１．睫毛乱生及睑内翻不严重的倒睫或倒睫很少者可用电解法，也可用冷冻法。
２．伴有中度以上睑内翻的应作睑内翻手术。
３．较多的睫毛乱生可戴软性接触镜。

睑外翻
【 诊 断 】
１．睑缘向外翻，夹角大于90度，睑缘位置离开眼球，甚至睑结膜外露。
２．如下泪小点也离开泪湖，则继发流泪。外翻时间长，可继发外露的睑结膜充血、干燥、眼睑湿疹、角膜干燥甚至形成溃疡。
【 治 疗 】
１．去除睑外翻病因，如麻痹性和痉挛性外翻。
２．瘢痕性的应切除瘢痕、松解瘢痕的牵拉作用，皮肤缺损用植皮。
３．老年性睑外翻者建议患者向上擦泪，无效则用下泪点后睑结膜烧烙术或楔形切除一小块睑板矫正。
４．麻痹性的因病因一时无法去除角膜暴露者，可作上下睑缘暂时的缝合。痉挛性病因治疗无效可行Snellen缝线术矫正。
先天性上睑下垂
【 诊 断 】
１．出生时即存在，少数有遗传史，可双眼或单眼发病。
２．自然平视，上睑缘遮盖角膜上缘超过2mm。
３．可有皱额、抬眉、仰头视物等现象，如单眼上睑下垂遮盖瞳孔有可能引发弱视。
【 治 疗 】
１．宜手术矫正，如提上睑肌肌力较好可作提上睑肌缩短术。如提上睑肌肌力极差应作额肌瓣悬吊术。
２．手术时间一般应在２～４岁进行，尤其是下垂较重遮挡患儿视线者。

后天性上睑下垂
【 诊 断 】
１．重症肌无力则晨起症状轻，下午与夜间症状加重，可双眼或单眼，部分可伴有其它肌无力现象。
２．机械性（重力性）则可发现严重沙眼炎症表现，睑板肥厚，淀粉样变或肿瘤等病因。
３．神经源性尚可见动眼神经麻痹或交感神经麻痹的相应症状与体征存在。
４．外伤性有受伤史及睑皮肤创口瘢痕。
【 治 疗 】
１．有病因者，应先治疗病因。
２．重症肌无力应做新斯的明试验确诊，转入其它科室治疗。
３．外伤与神经源性，保守治疗半年无效，可手术治疗，但动眼神经麻痹者则不主张手术，因术后复视。
４．机械性者则切除肥厚睑板或肿瘤。

内眦赘皮
【 诊 断 】
１．先天性异常，出生时存在的双眼对称性病变。
２．上睑皮肤向下延伸到内眦部形成弧形皮肤皱褶，遮盖内眦、泪阜甚至半月皱襞。也有皮肤由下向上延伸，形成逆向性内眦赘皮。
３．常伴鼻梁扁平与假性内斜视。
【 治 疗 】
１．一般不必治疗，待面部发育、鼻梁升高后可自愈。如因内眦赘皮而引起上睑倒睫，或下睑睫毛角度小于正常时应在矫正倒睫时，同时作内眦赘皮矫正。
２．如发育完成后，内眦赘皮明显，有妨美容则手术矫正。
３．逆向性内眦赘皮往往是先天性睑四联征的一个体征，在矫正先天性睑四联征手术时将此体征矫正。

眼睑先天性缺损
【 诊 断 】
１．先天性异常，出生时即存在。
２．眼睑呈三角形或方形凹陷性缺损，可发生于一侧或双侧上睑。
３．常合并有全身其它异常，尤其是鼻畸形。
【 治 疗 】
应手术矫正。

眼睑闭合不全
【 诊 断 】
１．用力闭眼时，上下眼睑不能闭合，致部分角膜或球结膜外露，睑裂不消失。
２．可继发暴露性角膜炎、角膜干燥、混浊、上皮脱落甚至溃疡。
【 治 疗 】
１．针对病因，进行治疗。
２．轻度兔眼，白天滴眼水或戴角膜接触镜。夜间涂抗生素眼膏。
３．病因暂时无法去除而兔眼严重者，可作睑缘缝合术。

（ 司马晶 ）

第二节 泪器疾病
泪道狭窄或阻塞
【 诊 断 】
１．下泪小点开口模糊不清，或被异物阻塞。
２．从泪小点入针进行冲洗，针碰不到骨壁，或虽碰到骨壁，但冲洗液从上或下泪点返流，如无水入咽喉为全阻塞，如少许水入咽喉为狭窄。
【 治 疗 】
１．如泪小点被异物阻塞，则先清洗或泪小点扩张后冲洗。
２．如泪小点或鼻泪管阻塞，则先用冲洗针进入泪道冲洗，如无效则用泪道探针探通。
３．探通无效，可用穿线插管，也可用结膜泪囊吻合术或切除狭窄段重新吻合。

急性泪囊炎
【 诊 断 】
１．急性起病，起病前常有慢性泪囊炎史。
２．泪囊区红肿热痛，局部渐渐隆起形成脓肿，穿破皮肤排脓。
３．可伴有耳前淋巴结肿大、压痛、发热、畏寒与头痛。
【 治 疗 】
１．早期局部热敷、理疗，全身应用大量抗生素。
２．如局部出现波动感，则切开排脓放入引流条。
３．如急性炎症反复出现，瘘管长期不愈，在急性炎症消退后，可酌情行泪囊摘除术或泪囊鼻腔吻合术加瘘管切除术。

慢性泪囊炎
【 诊 断 】
１．长期流泪伴有鼻侧结膜粘性或脓性分泌物积聚。
２．压迫泪囊区有粘性或脓性分泌物从上下泪点溢出。
３．泪道冲洗有粘性或脓性分泌物溢出，无水到咽喉。
【 治 疗 】
１．冲洗与点抗生素眼药水仅作为减轻症状或术前准备，彻底治疗必须手术。
２．年龄大于60岁或伴有高血压、糖尿病、出血性疾病患者则做泪囊摘除术。
３．身体状况较好、鼻腔检查鼻粘膜无萎缩者可作泪囊鼻腔吻合术。
４．如冲洗时粘性或脓性分泌物很少，则应先作泪囊碘油造影，了解泪囊大小，如泪囊小于4×3mm，则不能吻合。

新生儿泪囊炎
【 诊 断 】
同慢性泪囊炎。出生不久即发现患眼有溢泪，以后内眦角出现脓性分泌物。
【 治 疗 】
１．先用抗生素眼药水滴眼，每日作多次泪囊区按摩，连续治疗２～３个月。
２．也可用泪道加压冲洗。
３．如上述方法无效，将泪囊区脓液排尽后，用泪道探针或泪道冲洗针头探通。

急性泪腺炎
【 诊 断 】
１．急性起病，可单眼或双眼。
２．眶外上侧皮肤红肿痛，局部可触及肿胀泪腺，伴有压痛。严重者颞上侧球结膜可充血、水肿，眼球轻度突出。
【 治 疗 】
１．局部热敷。
２．根据病因，选用相应抗生素及皮质类固醇。

慢性泪腺炎
【 诊 断 】
１．常双眼发病。
２．眶外上缘肿胀，可触及肿胀稍硬的泪腺，无压痛或轻微压痛。
３．通过超声、CT或MRI等排除泪腺肿瘤。
【 治 疗 】
１．寻找并去除病因。
２．可根据病情应用抗生素及皮质类固醇，无效可进行手术切除。
（ 司马晶 ）

第三节 结膜疾病
急性细菌性结膜炎
【 诊 断 】
１．急性发病。
２．双眼同时发病或一眼先于另一眼发病。
３．自觉异物感、烧灼、刺痛、畏光。
４．检查见睑皮肤充血、肿胀，睑及穹隆结膜充血、水肿，球结膜为周边性充血，大量粘液性或脓性分泌物，严重时有假膜形成。
５．伴有角膜边缘浸润，形成新月形浅溃疡，称卡他性角膜溃疡。
【 治 疗 】
１．当结膜囊分泌物多时可用生理盐水或３％硼酸水冲洗，局部冷敷，切忌热敷及包患眼。
２．抗菌素眼药水点眼，睡前用抗菌素眼膏。
３．预防传染，做好消毒隔离。

急性病毒性结膜炎
流行性角结膜炎
【 诊 断 】
１．有与患者直接、间接接触的历史。
２．急性发病，单眼发病后常在２～７天内累及另眼。
３．眼睑红肿、结膜充血，水肿，刺激症明显，畏光流泪，异物感，刺痒，疼痛，分泌物为水样，睑结膜与穹隆结膜出现滤泡，以下睑为重，耳前淋巴结肿大。
４．结膜炎发病7～10天后角膜上皮细胞与上皮下点状混浊。
５．２～３周后炎症消退，角膜留有混浊点，持续数月或数年后才吸收。
【 治 疗 】
１．抗病毒滴眼液点眼，如４％盐酸吗啉双胍，0.5％无环鸟苷，病毒唑，羟苄唑等。睡前涂抗病毒、抗菌素眼膏。
２．口服吗啉双胍、板兰根、维生素。
３．局部用重组干扰素眼液点眼。
４．预防传染，消毒隔离。

流行性出血性结膜炎
【 诊 断 】
１．急性发病，潜伏期短。
２．刺激症状重，异物感，畏光，流泪，疼痛。
３．眼睑红肿，结膜充血水肿，睑结膜有滤泡增生，球结膜常有点、片状出血，分泌物为水样，耳前或颌下淋巴结肿大并压痛，角膜上皮常有点状剥脱。
４．个别病例有前部色素膜炎，个别病例结膜炎消退后下肢麻痹。
【 治 疗 】
１．同流行性角膜结膜炎
２．分泌物多时，可用生理盐水或硼酸水洗眼、冷敷。

淋菌性结膜炎
【 诊 断 】
１．超急性发病，症状猛烈，近日有淋菌性尿道炎或接触淋病患者污染物病史。
２．成人多为单眼发病，新生儿则常双侧同时发病。
３．畏光，流泪，发热，胀痛，异物感。
４．眼睑高度红肿，睑球结膜高度充血、水肿，以致不能睁开，分泌物为黄色脓液，量多，不断溢出，耳前淋巴结肿胀、压痛，常合并角膜溃疡和穿孔。
５．分泌物中有大量淋球菌，涂片检查为革兰氏阳性双球菌。
【 治 疗 】
１．紧急抢救处理：对可疑病例立即用生理盐水或硼酸溶液冲洗结膜囊，每半小时至一小时一次，直至分泌物减少为止。冲洗时，病人需将头部偏向患侧，以免洗液流入健眼。
２．青霉素皮试阴性者，局部使用青霉素制剂，2000～5000单位/ml青霉素溶液每分钟滴眼1次，1小时后改为5分钟1次，后每 30分钟１次，睡前涂抗生素眼膏。
３．有角膜浸润或溃疡的患者，治疗角膜合并症，用散瞳剂。
４．肌肉注射青霉素80万单位，每4～6小时 1次，对青霉素过敏的患者可用头孢二嗪噻肟、先锋霉素。

包涵体性结膜炎
【 诊 断 】
１．急性或亚急性发病。
２．多为双眼发病。
３．畏光，流泪，异物感。
４．眼睑红肿，睑结膜充血，有粘液脓性分泌物，耳前淋巴腺肿大，新生儿型不发生滤泡，成人型则在下睑结膜及下穹隆结膜出现明显滤泡。
５．结膜刮片细胞内可找到包涵体。
【 治 疗 】
１．局部滴0.1％利福平眼水,0.1％酞丁胺眼水等，睡前涂抗生素眼膏。
２．全身用药：口服磺胺、红霉素、四环素族。
３．成人全身用药，新生儿局部用药。

沙 眼
【 诊 断 】
１．多为急性发病，可治愈也可于数周后进入慢性期。
２．双眼发病。
３．急性期：畏光、流泪、异物感，有粘液性或粘液脓性分泌物。眼睑红肿，结膜头增生及滤泡形成，可伴有点状角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。
４．慢性期症状轻，可有痒、异物感、干涩感，结膜轻充血、肥厚，血管走行模糊，滤泡大小不等、不整齐、不透明，病变以上睑结膜及上穹隆结膜为重。
５．反复感染后，结膜形成瘢痕，睑板下沟和睑板上缘有白色条纹或网状白线，最后大片白色瘢痕。
６．角膜血管翳从上缘开始，逐至四周，占据全角膜，影响视力。
７．活动期结膜刮片可找到包涵体。
８．分期。
（１） 我国分期法:
Ⅰ期－进行期：乳头滤泡、上穹隆结膜组织不清，有血管翳。
Ⅱ期－退行期：自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕，仍有活动病变存在。
Ⅲ期－结瘢期：活动病变完全消失，代之以瘢痕，不具传染性。根据活动病变（乳头和滤泡）总量相当于上睑结膜的面积而分为：占1/3面积以下者为轻（＋），占1/3～2/3面积者为中（++），占2/3以上者为重（+++）。
（２） 国际分期法：
Ⅰ期－浸润初期：睑与穹隆结膜充血肥厚，上睑尤甚；开始发生滤泡与沙眼血管翳。
Ⅱ期－活动期：乳头滤泡与血管翳。
Ⅲ期－瘢痕前期：同我国Ⅱ期。
Ⅳ期－瘢痕期：同我国Ⅲ期。
９．后遗症与并发症：睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、眼干燥症，慢性泪囊炎。
【 治 疗 】
１．局部用0.1%利福平眼水、0.1%酞丁胺眼水、10～30%磺胺醋酰钠眼水、泰利必妥眼水点眼。每日４～６次，四环素眼膏睡前用，治疗坚持３个月至半年。
２．口服药物：严重病例可口服螺旋霉素、强力霉素、四环素等（儿童与孕妇禁用）
３．手术治疗：急性期患者，乳头增生严重的，可用利福平液棉签磨擦结膜及穹隆部至轻出血，滤泡多者行沙眼滤泡挤压术，术后继续点药。

过敏性结膜炎
【 诊 断 】
１．多为空气中的过敏源，花粉、干草及局部用药引起。致敏药物有阿托品、青霉素、毛果芸香碱、地卡因等。
２．急性起病。
３．局部奇痒、灼热感、流泪、有浆液性分泌物。
４．眼睑潮红、肿胀或有湿疹样改变。结膜充血、水肿，常伴有鼻炎。
５．严重者可伴全身过敏表现。
６．分泌物中可发现嗜酸性白细胞增多。
【 治 疗 】
１．停止接触过敏源。
２．局部点皮质类固醇眼药水（如0.1%地塞米松，可的松等）及血管收缩剂（0.1%肾上腺素或1%麻黄素）。
３．防止继发感染可加用抗菌素。3%硼酸水冷湿敷。
４．口服全身抗过敏药物，如扑尔敏、息斯敏、激素等。

春季结膜炎
【 诊 断 】
１．多见于男性儿童，双眼发病。
２．周期性反复发作，春夏季发病，秋冬缓解，病程迁延。
３．奇痒、异物感、畏光、流泪。
４．根据临床表现分为三型：
（１）睑结膜型－病变以上睑为主，结膜充血，有大量硬而扁平、大小不等的乳头增生，呈“铺路石”状改变，病变通常不累及穹隆部结膜。
（２）角膜缘型－角膜缘加宽变厚，呈黄褐色，形成灰黄色胶样隆起。
（３）混合型－上述两种改变同时存在。
５．结膜刮片有大量嗜酸性细胞。
【 治 疗 】
１．用2%～4%色苷酸钠滴眼液，每日４～６次。
２．局部使用激素类药物。但切忌长期使用，注意其副作用。
３．口服阿斯匹林可缓解症状。每日0.6g，一周后每周0.6g维持。
４．环孢霉素Ａ油剂点眼，每天４～６次，有较好效果。

泡性结膜炎
【 诊 断 】
１．轻微的异物感。
２．球结膜出现隆起的圆形小结节，周围局限性结膜充血，位于睑裂部。结节可自行破溃，大约一周后愈合。在部分病例，病变可侵入角膜，血管长入，称“束状角膜炎”。
【 治 疗 】
１．局部应用皮质类固醇，0.1%地塞米松、可的松眼水点眼。
２．局部应用抗生素，0.25%氯霉素、0.5%庆大霉素或卡那霉素，睡前用0.5%四环素可的松眼膏。
３．驱虫治疗，排除肺TB，增加营养。

翼状胬肉
【 诊 断 】
１．多见于户外工作者，渔民多见。
２．睑裂部球结膜自鼻侧或颞侧伸入角膜浅层，鼻侧多见。
３．胬肉进入角膜的部分为头，在结膜上的部分为体，角膜缘的部分为颈。
４．进行性胬肉头部隆起，体部肥厚，生长较快。
５．静止性胬肉头部平坦，体部菲薄，不充血，不发展。
６．胬肉进入瞳孔区可影响视力，较大的胬肉可造成散光。
７．假性胬肉有角膜溃疡或热、化学灼烧史，与结膜组织粘连，可在任何方位形成，不规则形，静止状。
【 治 疗 】
１．小而静止的胬肉不需治疗。
２．头部已长入角膜，既将遮挡瞳孔区的进行性胬肉，影响眼球转动或外观应当手术。
３．手术方式：
（１）单纯胬肉切除术。
（２）胬肉切除＋结膜移植术。
（３）胬肉切除＋板层角膜移植术。
４．术后防止复发。可用平阳霉素胬肉下注射，使其萎缩，每周１次，３～４次为一疗程。

实质性结膜干燥症
【 诊 断 】
１． 多见于重症沙眼，广泛结膜烧灼伤Stevens-Johnson综合征、眼瘢痕性类天疱疮，睑外翻及睑闭合不全。
２． 眼干燥、怕光。
３．球结膜上皮干燥增厚，角化，失去光泽，形成皱襞，角膜干燥、混浊、视力减退。
【 治 疗 】
１．人工泪液滴眼，1%甲基纤维素滴眼，素高捷疗眼膏及抗生素眼膏。
２．封闭上下泪小点。
３．戴亲水性软性角膜接触镜。
４．腮腺管移植术。
（ 李 群 ）

第四节 角膜疾病
匍行性角膜溃疡
【 诊 断 】
１．明显的眼部刺激症状，眼痛、畏光、流泪，睁不开眼，视力下降。
２．眼睑痉挛、水肿，结膜充血，以睫状充血为主，可有脓性分泌物。
３．角膜溃疡多位于中央部，具有致密混浊的、潜行性进行性边缘。
４．前房积脓。
５．常有角膜外伤史、异物剔除史。
６．浸润灶涂片可找到细菌，培养可查找病原体及敏感药物。
【 治 疗 】
１．在抗生素治疗前，迅速从浸润灶刮取标本染色找细菌，细菌培养及药敏试验。
２．频繁地局部滴用有效抗生素，在未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效抗生素治疗，如头孢唑啉、妥布霉素、庆大霉素等。每隔３０分钟１次。病情较重时，可合并结膜下注射抗菌素。
３．根据实验室检查结果和药敏试验，调整选用有效抗菌药物，特别严重的病例，联合全身使用抗生素。
４．散瞳、热敷。
５．多种维生素。

绿脓杆菌性角膜溃疡
【 诊 断】
１．角膜外伤史，异物剔除术后或戴角膜接触镜者。
２．急性发病，患眼剧烈疼痛，畏光、流泪，视力下降。
３．角膜病变具有高度毁坏性，进展迅速，短期内角膜穿孔，整个眼球破坏。
（１） 眼睑水肿，结膜混合性充血重。
（２） 角膜中央部或旁中央部出现迅速扩散的，致密的实质层浸润与坏死性病变，常形成环形溃疡，扩展至全角膜，角膜迅速变薄，有大量带绿色的粘脓性分泌物附着于角膜溃疡表面。
（３） 伴有前房积脓。
（４） 溃疡浸润灶及角膜刮片做涂片及细菌培养可查到绿脓杆菌。
【 治 疗 】
１．紧急抢救治疗，局部用药可选用两种有效药物交替使用，频繁局部滴用有效抗生素。
２．常用药物为：1.4%妥布霉素眼液，1.4%庆大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，环丙沙星眼液等。
３．病情较重时，结膜下注射抗生素，全身使用抗生素。
４．根据实验室细菌培养及药物敏感试验结果，调整有效抗生素。
５．散瞳。
６．结膜囊冲洗。
７．全身支持疗法。

真菌性角膜溃疡
【 诊 断 】
１．植物致角膜外伤如树枝、农作物致伤或牲畜皮毛接触，长期用激素和抗生素病史。
２．亚急性经过，病程长，抗生素治疗无效。
３．症状与细菌性角膜炎相似，但疼痛轻微，分泌物少。
４．角膜浸润灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，有干燥感和粗糙感，质地疏松而硬脆。边界较清楚，有淡淡的羽毛状混浊或伪足样向周围伸展，病变区外可有卫星浸润灶，溃疡缘有时出现 Wessely免疫环，与病灶对应的角膜后壁有内皮斑块。
５．早期出现前房积脓，呈白色，粘稠或呈糊状粘附于溃疡处的角膜内皮面。
６．从浸润灶刮取标本涂片可找到真菌菌丝，培养可分离出致病真菌。
【 治 疗 】
１．疑为真菌性角膜炎的病例，常规从浸润灶刮取标本找真菌菌丝及培养真菌，鉴定种类。
２．抗真菌药治疗，可选用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素 B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片剂。对严重病例，球结膜下注射及静脉滴注。
３．禁用激素。
４．明确诊断后需长期治疗。
５．当药物治疗不能控制炎症时，行穿透性角膜移植。

单疱病毒性角膜炎
【 诊 断 】
1. 感冒、发热、疲劳为诱因。
2. 角膜浸润灶特点：实质层低密度灰白色混浊，深实质层病灶水肿增厚，可伴有后弹力层皱褶及KP。
3. 症状与活动性角膜炎相似，角膜知觉减退，角膜病变有：
（1） 上皮性角膜炎：
1） 点状或星状角膜炎。
2） 树枝状角膜炎。
3） 地图状角膜炎。
（2） 晚变疱疹：
无活动病毒的慢性溃疡，溃疡表浅但经久不愈。
（3） 实质性角膜炎：
1） 盘状角膜炎：角膜中央部或旁中央部实质层呈盘状水肿，上皮完整，水肿边缘有时出现 Wessely免疫环。
2） 坏死性角膜炎：角膜实质炎性细胞浸润，组织坏死，可形成溃疡，伴有前房积脓，虹膜睫状体炎和继发青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或合并感染。
（4） 角膜色素膜炎：角膜水肿，KP，眼内压轻度升高。
4. 实验室单克隆抗体免疫检查阳性，聚合酶链反应可快速检测感染上皮内HSV-DNA。
【 治 疗 】
１．抗病毒药治疗。
选用无环鸟苷（A.C.V）、环胞苷（cc）、碘苷（IDU）、阿糖胞苷等眼药水白天频滴患眼，睡时涂眼膏，必要时加口服无环鸟苷片剂。
２．上皮型、溃疡型禁用激素。盘状角膜炎，应用激素眼水点眼或结膜下注射结合抗病毒药物治疗。
３．干扰素局部及全身应用。
４．口服左旋米唑调整免疫功能。
５．应用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。
６．对角膜中央区病灶，如反复发作，视力降至0.1以下或疗效不好临近穿孔者，行治疗性穿透性角膜移植。

棘阿米巴性角膜炎
【 诊 断 】
1．有接触镜戴用史、角膜外伤史或角膜直接接触污染的水源。
2．慢性进行性经过，反复培养细菌、真菌及病毒结果阴性，抗生素及抗病毒药
治疗无效。
3．单侧眼红，刺激异物感，畏光，临床表现可类似单疱病毒角膜炎、细菌性角膜炎或真菌性角膜炎。
4．严重的睫状充血和眼痛，其程度与角膜病变不相称。
5．角膜病变早期表现酷似病毒性角膜炎上皮型病变，假树枝状或局部点状着色，微囊肿形成，放射状角膜神经炎，典型病灶为角膜中央环形浸润混浊，进而发展成白色圆盘状病灶。
6．虹膜反应较轻。
7．从病灶刮取标本染色找棘阿米巴或培养棘阿米巴，阳性结果可明确诊断。
【 治 疗 】
１．停戴角膜接触镜。
２．抗棘阿米巴药物治疗，可选用新霉素、普罗帕咪、羟乙磺酸丙氧苯脒，羟乙磺酸双溴丙脒、克霉唑、咪康唑、酮康唑等眼水滴眼，口服酮康唑、克霉唑等片剂。
3．早期病例局部治疗前上皮性清创。
4．对药物治疗无效的严重病例，可考虑行治疗性角膜移植。

角膜基质炎
【 诊 断 】
１．病史：询问有无先天梅毒、结核、麻风、风湿等。
２．眼疼、畏光、流泪及视力下降。
３．急性期时眼睑痉挛，结膜充血、水肿，角膜深层出现大量混浊（多由周边向中心进展），并伴深层毛刷状血管伸入角膜。检查可见角膜水肿、变厚、混浊呈条状或片状，急性期消退后常在角膜中央遗留疤痕性混浊并可见深层毛刷状血管痕迹。
【 治 疗 】
１．急性期局部滴用类固醇，散瞳。
２．用大量青霉素治疗梅毒，或针对其它病因治疗。

浅层点状角膜炎
【 诊 断 】
１．异物感，怕光，轻度视力下降。
２．病变位于角膜表层和翼状细胞，基底细胞和基底膜一般不受侵犯。
３．检查可见角膜局限性或弥漫性分布的细点状上皮缺损，也可为粗糙的灰色斑点，荧光素染色阳性。
【 治 疗 】
１．寻找病因，针对病因治疗。
２．选用素高捷疗、人工泪液、纤维连结旦白、透明质酸钠、表皮生长因子等保护和促进角膜上皮修复药物。
３．维生素类药物。
４．排除干眼病，排除医源性角膜炎。

卷丝状角膜炎
【 诊 断 】
１．异物感，眼痛，畏光，流泪。
２．角膜上可见卷曲的丝状物，一端附着于角膜上皮层，另一端游离。
３．结膜充血，少量粘丝状分泌物。
【 治 疗 】
１．查找病因，针对病因治疗，多见于干眼病和病毒感染。
２．表麻后用被抗生素眼水湿润的小棉签抹去角膜丝状物，抗生素包眼。
３．角膜营养剂及润滑剂，如素高捷疗、角膜宁、人工泪液等。
４．配戴软性角膜接触镜。
５．局部使用抗生素，防止继发感染。
６．多种维生素。

蚕蚀性角膜溃疡
【 诊 断 】
１．刺激症严重，疼痛剧烈，伴有眼红、畏光、流泪。
２．周边部角膜浅实质出现浸润，然后逐渐扩展发生溃疡。溃疡由角膜缘向两侧及中央发展，深达角膜厚度1/2～1/3，进行性边缘呈穿凿状，病变一边发展一边修复，并有大量新生血管。
3．严重时整个角膜全部被侵犯，并可引起穿孔。
【 治 疗 】
1．环孢霉素A 油剂点眼每小时１次。
2．应用皮质类固醇局部点眼，全身口服如强地松 50mg/日，顿服，以后减量。
3．抗生素局部用防止继发感染。
4．维生素类药。
5．复发病例可选用免疫抑制剂，因毒性大，须慎用。
6．轻型者，可切除溃疡附近球结膜联合溃疡边缘冷冻或烧灼。
7．病变已侵犯瞳孔区或溃疡深即将穿孔者，行板层角膜移植术。角膜已穿破行部分穿透性角膜移植术。

Terrien's 边缘角膜变性
【 诊 断 】
１．多见于男性。多发于角膜上半部。
２．轻度刺激症及异物感。视力慢性进行性下降。
３．检查：早期角膜周边变薄，上皮完整，荧光素染色阴性。有细小新生血管形成。
４．可出现局限性或全角膜扩张。扩张的角膜明显变薄，遇外伤可穿破或自行破裂。
５．患眼高度近视散光，不易矫正。
６．角膜地形图或曲率计检查呈屈光度增加及散光表现。
【 治 疗 】
１．角膜明显变薄，有穿破危险者行部分板层、全板层或表面角膜镜片术。
２．角膜营养剂使用。

大泡性角膜病变
【 诊 断 】
１． 本病为角膜内皮功能衰竭所致。病因有手术、眼内灌注药物、外伤、炎症、长期高眼压、人工晶体眼、无晶体眼，角膜内皮营养不良等所致的内皮损伤。
２． 视朦、疼痛、怕光、流泪、异物感。
３．角膜上皮出现数量不等的水泡，角膜实质层中不同程度的水肿。上皮水泡破裂造成角膜局部上皮缺损，眼部剧痛。水泡可反复出现，反复破裂。
【 治 疗 】
１．局部滴50%高渗葡萄糖或90%甘油、5%氯化钠。
２．亲水性角膜接触镜配戴。
３．角膜营养剂，润滑剂使用。
４．局部应用抗生素预防感染。
５．穿透性角膜移植是首选且根治本病的方法。

神经麻痹性角膜炎
【 诊 断 】
１．有三叉神经受损的病史。
２．角膜知觉丧失，无明显刺激症状。
３．角膜光泽度减退，睑裂区出现点状上皮糜烂，进而大片脱落，不易愈合。