对例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析.docx

对1例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析
王小萍
（宁夏医科大学附属医院药剂科，宁夏 银川 750004）

摘要 目的：通过临床药师对1例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析，探讨药师在临床治疗中发挥的作用。方法：针对具体病例，通过已掌握知识及查阅相关文献为患者治疗过程中药物的使用不当提出合理的建议，参与到临床实践中。结果：临床药师可以提高药物治疗水平，及患者用药的安全性。结论：临床药师在药物疗效、相互作用、药物不良反应方面具有自身优势，以患者为中心的药学服务应成为医院药学的发展方向。
关键词 冠心病；临床药师；用药分析

冠心病是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害，是老年人的常见病，其发生率逐年上升，已经成为威胁人类生命的主要疾病之一[1]。冠心病患者常合并其他疾病，故需同时服用多种药品，有可能引起一些拮抗、协同作用，导致不良反应增加或疗效降低等后果，因此需要药师给与必要的监护和指导。本文介绍临床药师对1例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析。

1 病史摘要
患者，男，68岁，主因“发现血压升高10余年，头晕、心前区不适、发热1天”收住。入院后结合查体和辅助检查诊断为：①高血压（3级 极高危）；②冠心病 陈旧性心梗 PCI术后；③肺部感染；④甲癣；⑤2-型糖尿病。药物治疗情况：5%GS 250ml+注射用硝普钠50mg ivd qd；阿司匹林肠溶片0.1g qd po；硫酸氢氯吡格雷片75mg qd po；低分子肝素钙5000u ih qd；酒石酸美托洛尔片25mg bid po；单硝酸异山梨酯片10mg bid po；阿托伐他汀钙片20mg qn po；硝苯地平控释片30mg qd po；卡托普利片25mg tid po；NS 100ml+头孢哌酮他唑巴坦钠2.0g ivd bid；NS 100ml+奥美拉唑粉针剂42.6mg ivd bid；伊曲康唑胶囊200mg bid po；阿卡波糖50mg tid po 餐时。

2 讨论
2.1 合理之处
2.1.1、冠心病二级防治原则[2]--------ABCDE
A：阿司匹林（aspirin）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：阿司匹林是COX-I的相对选择性抑制剂，是目前唯一有大量循证医学证据，可应用于一级和二级预防领域的抗血小板药物，是抗血小板治疗的“基石”，可以有效降低高血压患者血栓性事件发生率，提高其远期生存率。卡托普利（为ACEI类药物）为降低血压和抑制心肌重构药物，抑制心脏腔室扩大，长期服用有利于控制血压和改善心脏功能，减少恶性心律失常的发生和降低心血管事件的发生率和死亡率。
B：β阻滞剂（β-blocker）与控制血压（blood pressure control)：酒石酸美托洛尔（为β阻滞剂）为控制心率和抑制心肌重构药物，同时也有降低血压的作用，也可降低ACEI所致的反射性心率增快的副作用，且不能突然停药，其原因主要为其长期抑制β受体，是β受体上调，突然停药，会增加β受体对儿茶酚胺的敏感性，从而使心率增快和血压升高，造成生命危险。《高血压治疗指南》中指出，对于高血压合并有冠心病患者用药，首选β-受体阻滞剂、长效钙拮抗剂和ACEI。
C: 钙拮抗剂（CCB）与降胆固醇（cholesterol-lowering）：硝苯地平控释片（长效CCB）可24h平稳降压，保护心、脑和肾脏，减少冠心病患者心、脑血管事件的发生。CCB与ACEI合用可通过其对血流动力学影响、抗心血管系统细胞增生、保护多脏器等多方面的协同作用，产生良好的治疗效果，还可减少药物不良反应。阿托法他汀（HMG-CoA还原酶抑制剂）除了降低胆固醇外，还可以稳定斑块，预防支架内再狭窄，由于促进胆固醇合成的酶在晚上活性最强，所以晚上服用效果好。
D: 合理饮食（diet）与控制糖尿病（diabetes control）：饮食方面能灵活掌握各膳食和数量，既注意总量又注意其结构组成，让患者努力做到定时定量，少食多餐，强调食品的多样性，不偏食，应选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量饮食，提倡进食清淡，食用富含维生素（鲜菜、水果）植物蛋白（豆类及豆制品）的食物，避免暴饮暴食，忌烟酒等；糖尿病是冠心病的高危因素，故合并糖尿病的冠心病患者要平稳控制血糖。
E: 运动（exercise）与教育（education）：冠心病患者要学会调节情绪，保持心情愉悦；要适当的运动，运动可加速脂肪分解，减少脂肪堆积，增强心肺功能，这样相对减少心脏负担，提高病人身体综合素质，达到控制体重，保持良好状态的目的。运动方式：常用的有散步、健身操、太极拳、气功等，其中步行安全简便，患者容易接受，能持之以恒。可根据身体状态和爱好选择合适的运动方式，运动强度要遵循个体化和从轻到重循序渐进的原则，重视运动中和运动后的感觉，如出现呼吸费力、头晕、面色苍白症状，应立即停止运动，运动时间:每日30～60min，每天1次或每周4～5次，另外，外出活动后应注意安全，随身携带保健药盒，以免发生意外。
抗凝抗血小板：氯吡格雷能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合，从而抑制血小板的聚集，它能够明显减少心血管事件的发生，在冠心病的治疗中有着重要的地位。低分子肝素是由普通肝素（UH）经过解聚和分离所得的低分子量肝素片断，可灭活因子Ⅹa。和UH相比，它作用强，具有皮下注射吸收完全，生物利用度高（＞80％），半衰期较长，所引起的出血并发症少等优点。
2.1.2、立即给予硝普钠
患者入科测BP200/100mmHg，有头晕、头痛，心前区不适症状，有“冠心病 陈旧性心梗 PCI术”病史，属于高血压急症，立即给予硝普钠静脉滴注控制血压。据《高血压治疗指南》中对高血压急症的处理，需立即行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。
2.1.3、扩张冠脉的选择------硝酸酯类药物
①硝酸甘油：3个硝基，起效快，半衰期短（1～4min），可以迅速扩张冠脉，改善患者心绞痛症状，但其强大的扩张血管作用易致低血压和反射性引起心动过速的不良反应，因此一般在控制症状，缓解冠脉痉挛时选用；②消心痛：为二硝基异山梨醇酯，其作用较硝酸甘油弱，半衰期约30min，适合症状缓解后的维持治疗；③5－单硝酸异山梨酯醇：消心痛的代谢产物，生物利用度为100％，半衰期4-5h，不宜常规输液治疗，由于口服生物利用度好，作用时间长，适合心绞痛的预防。故该患者服用单硝酸异山梨酯片合理。
2.2 不合理之处
2.2.1 阿托伐他汀与伊曲康唑
阿托他汀通过细胞色素P450的同工酶CYP3A4所代谢。伊曲康唑是CYP3A4的强抑制剂，会减弱CYP3A4底物的清除。伊曲康唑与阿托伐他汀合用，减弱阿托伐他汀的清除，增加血液浓度，可增加阿托伐他汀的毒副作用，即横纹肌溶解和肝脏毒性等。建议：可换为氟伐他汀胶囊口服。氟伐他汀为第一个全人工合成的开环型他汀类药，主要经CYP2C9代谢，大部转化为无活性的代谢物，经粪便排出，发生相互作用导致肌病等的可能性较小。
2.2.2 硝苯地平与伊曲康唑
硝苯地平控释片（二氢吡啶类钙拮抗剂）主经CYP3A4的代谢。伊曲康唑（其结构中杂环氮原子能与P450血红素中的铁原子直接结合，从而抑制P450的活性。）为CYP3A4的强抑制剂，会减弱CYP3A4底物的清除。故伊曲康唑和硝苯地平合用会减弱硝苯地平控释片的清除，使后者血中浓度升高。由于伊曲康唑的抑制作用从给药后开始一直持续24小时，即使把服药时间错开也不能避免药物间的相互作用，可能引起硝苯地平过度的降压效果，应尽量避免这两种药物的合并用药。
2.2.3 伊曲康唑的选择
甲癣又称为“灰指甲”，是一种甲床真菌感染疾病，其病原菌主要有皮真菌类、非皮真菌类霉菌和假丝酵母（念珠菌）等，它们既可影响指甲也能累及趾甲。甲癣的治疗，大多采用局部抗真菌药物，近几年，引入了一些疗效更高的口服抗真菌药物，主要包括三唑类和烯丙胺类抗真菌药物，它们具有疗程短、治愈率高、复发率低、安全性好等优点，所以现已基本取代灰黄霉素和酮康唑等而成为甲癣首选治疗用药。伊曲康唑[3]是三唑类广谱抗真菌药物，它对皮真菌、许多非皮真菌类霉菌和假丝酵母均高度有效，为CYP3A4的强抑制剂， 故会减弱CYP3A4底物（如阿托伐他汀、硝苯地平）的清除。而特比萘酚为烯丙胺类抗真菌药物，它对皮真菌有效，能用来治疗大多数甲癣病例，且其结构中不含杂环氮原子，与P450的结合较少，对CYP3A4无抑制作用。因此，并用CYP3A4底物的甲癣病人应首选特比萘芬。
2.2.4 奥美拉唑与氯吡格雷
氯吡格雷是前提药物，主要通过细胞色素P450同工酶CYP2C19代谢为活性产物，才能发挥抑制血小板聚集的作用。而奥美拉唑也通过CYP2C19代谢，其对CYP2C19的抑制作用很强。若两药联用，氯吡格雷代谢的活性产物减少，疗效降低。从而血栓等心血管不良事件的发生率增加。建议：服用氯吡格雷的患者选用质子泵抑制剂时，使用泮托拉唑，因为泮托拉唑与肝酶细胞色素450的亲和力较低，并有经硫酸基转移酶的Ⅱ期代谢途径，因而与通过细胞色素P450酶系代谢的其他药物相互影响较少。
2.2.5 阿司匹林和尿酸升高
小剂量阿司匹林(100mg)可竞争性抑制肾小管排泄尿酸，即可使体内尿酸升高，继而诱发痛风或使原痛风加重。该患者尿酸水平（462umol/L）升高，所以应慎用，考虑为冠心病 陈旧性心梗，同时服用低分子肝素钙和氯吡格雷抗凝抗血小板治疗，建议：可停服小剂量阿司匹林观察。

3 小结
本文通过对1例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析，说明临床药师参与临床治疗，能及时地发现治疗过程中出现的药物相互作用等问题，并给临床医师提出解决建议，可促进药物的合理使用。同时使自身发现、解决问题的能力得到提高，不断完善自身的专业知识，有助于更好地开展临床药学服务工作。

参考文献
[1] 檀巧婷. 冠心病心绞痛的中药治疗研究进展[J]. 中国药业，2009，18（24）：60-62.
[2] 徐成斌. 冠心病的二级预防[J]. 中国医刊，2002，37（9）：22-24.
[3] 王佳. 抗真菌药物应用现状和研究进展[J]. 安徽医药，2009，13（7）：828-829.

[作者简介] 王小萍，女，药理学硕士，药师，从事心血管内科临床药师；
电话：[phone]，E-mail: wxping_2003@